周立波，何中舟，李先承，儲奕赟，安佰順，范 博，黃 濤

（1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外一科，遼寧 大連116011；2.撫順中心醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 撫順113000）

1 臨床資料

患者，男，63歲。因小便失禁、走路不穩(wěn)伴記憶力減退1個月為主訴于2014年4月入院?；颊哂?個月前逐漸出現(xiàn)小便失禁、行走不穩(wěn)，偶有跌倒，自覺記憶力減退，偶有頭暈，不伴意識障礙。未予治療，1個月間癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。查體：T：36.5℃P：72次／minR：18次／minBp：160／100mmHg。患者神清語明、問答合理，查體合作。全腹明顯膨隆，可觸及巨大囊性腫塊約25cm×16cm×15cm，移動度小，無壓痛。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，直徑3mm。雙上肢肌力、肌張力正常，雙下肢肌力3級，肌張力正常。痛溫觸壓覺正常，肌肉無萎縮、無癱瘓，無共濟失調(diào)。腹壁反射正常，雙側(cè)肱二、三頭肌反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征、腦膜刺激征陰性。全腹CT平掃不：左腎盂積水；左輸尿管上段擴張、積水；巨大膀胱（24cm×16 cm×12cm），見圖1～3。頭部CT平掃不：顱內(nèi)積氣，幕上腦積水，腦室擴大，見圖4。尿液化驗不：鏡下WBC15～20個，鏡下RBC2～4個。血肌酐52 μmol／L。尿動力檢查不：Pves（膀胱壓）：91cmH2O，Pabd（直腸壓）：55cmH2O，Pdet（逼尿肌壓）：36 cmH2O，見圖5。予患者留置導(dǎo)尿后8h內(nèi)間歇引出尿量約7000mL。患者在全身麻醉下行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后患者采用間歇導(dǎo)尿，拔除導(dǎo)尿管后自行排尿通暢。尿流率檢查不：最大尿流率為17mL／s。泌尿系彩超不：殘余尿量為80 mL。術(shù)后復(fù)查腹部CT不：膀胱容積減?。ㄝ^術(shù)前），左腎盂及左輸尿管上段擴張、積水已消失（較術(shù)前），見圖6～8。頭部CT不：顱腦引流術(shù)后改變。術(shù)后隨訪9個月，患者癥狀消失，生活能自理。

圖1 患者術(shù)前平掃CT冠狀位Fig 1 PreoperativeabdomenCT（coronalplane）

圖2 患者術(shù)前平掃CT橫斷位Fig 2 PreoperativeabdomenCT（verticalplane）

圖3 患者術(shù)前平掃CT矢狀位Fig 3 PreoperativeabdomenCT（crosssection）

圖4 患者術(shù)前頭部CT平掃Fig 4 PreoperativeheadCT

圖5 患者術(shù)前尿動力學Fig 5 Preoperativeurodynamicexamination

圖6 患者術(shù)后增強CT冠狀位Fig 6 PostoperativeabdomenCT（coronalplane）

圖7 患者術(shù)后增強CT橫斷位Fig 7 PostoperativeabdomenCT（verticalplane）

圖8 患者術(shù)后增強CT矢狀位Fig 8 PostoperativeabdomenCT（crosssection）

2 討 論

膀胱為人體錐形、囊性、肌性器宮，正常膀胱容量為300～500mL，最大容量800mL，有時臨床上也能見到1000mL的膀胱。巨大膀胱又稱膀胱肥大，本病患者膀胱體積明顯增大，增大的膀胱可占據(jù)大部分腹腔（此例患者腹部觸診可觸及膀胱大小約為25cm×16cm×15cm），大多數(shù)病例伴有先天尿道梗阻，但腎及輸尿管可正常，少數(shù)病例可無明顯尿道梗阻現(xiàn)象［1］。

2.1 病因及診斷

本病例患者病因應(yīng)考慮為長期腦積水而引發(fā)的神經(jīng)源性膀胱。神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)控制機制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙性疾?。?］。神經(jīng)源性膀胱的常見病因有：腦血管意外、脊髓病變、椎間盤疾病、糖尿病等［3］。診斷應(yīng)依據(jù)其病史、癥狀、體格檢查及影像學檢查等以明確診斷。本病例患者膀胱明顯增大，留置導(dǎo)尿引出7000mL尿液，且導(dǎo)尿后下腹部腫塊立即消失，再依據(jù)其影像學檢查可診斷為巨大膀胱癥?；颊哂胁綉B(tài)不穩(wěn)，記憶力減退，尿失禁等癥狀，且無腦外傷、腦出血等病史。頭部CT平掃不：顱內(nèi)積氣，幕上腦積水，腦室擴大?；颊咝袀?cè)腦室腹腔分流術(shù)后尿失禁癥狀改善，故患者可診斷為特發(fā)性壓力正常性腦積水［4］。患者病史無明顯尿道梗阻現(xiàn)象，無手術(shù)及慢性腹痛史，無頸椎等脊髓疾病，無糖尿病等病史，考慮巨大膀胱是由于長期腦積水至腦室腔的擴張（壓力正常性腦積水）而引發(fā)的神經(jīng)源性膀胱［3］。

2.2 鑒別診斷

本例患者因壓力正常的腦積水導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱且合并巨大膀胱，實屬罕見，易誤診。臨床工作者應(yīng)做好鑒別診斷，應(yīng)用臨床輔助檢查如：尿流動力學檢查、膀胱內(nèi)殘余尿量的測定、膀胱鏡、B超及CT等對診斷具有很大幫助。臨床上主要應(yīng)與以下疾病鑒別：（1）巨大膀胱憩室：膀胱憩室是由于膀胱肌層的缺陷形成的局部向外膨出的一個袋形外突，有較小頸部。憩室好發(fā)于輸尿管口周圍、膀胱底及兩側(cè)壁。膀胱憩室的臨床特征性癥狀為膀胱排空后，隔數(shù)秒鐘，又有少許尿液排出?？煞譃橄忍煨园螂醉液秃筇煨园螂醉覂煞N，先天性憩室多為單發(fā)，膀胱頸及尿道無梗阻；后天性憩室多見于40～60歲男性，患者常有膀胱頸口或尿道梗阻病變，如前列腺增生、尿道狹窄［5］。影像學檢查：CT、彩超等有助于明確診斷，膀胱鏡是最常用檢查方法，鏡檢時可直接觀察大小及形態(tài)。本例患者行CT檢查提不為巨大膀胱，因此可排除巨大膀胱憩室的診斷。（2）腹腔巨大腫瘤：一般病程較長，既往可有盆腔或腹腔疾病病史，體檢腹部腫塊表面不平，形態(tài)不規(guī)則，導(dǎo)尿后下腹部腫塊不能消失，CT檢查有助明確診斷，病理檢查可確診［6］。本例患者CT提不為巨大膀胱，且導(dǎo)尿后腹部腫塊自行消失，因此可排除腹腔巨大腫瘤。（3）下尿路梗阻性病變致巨輸尿管：先天性輸尿管狹窄、閉鎖、異位開口等，后天性的結(jié)石、感染、輸尿管息肉、外傷等，均可造成梗阻性巨輸尿管，行B超、CT、膀胱鏡檢和膀胱造影可確定下尿路是否梗阻，以明確診斷。本例患者CT提不巨大膀胱且未提不梗阻性病變，故可排除梗阻性巨輸尿管的診斷。（4）繼發(fā)性非梗阻性巨輸尿管：如糖尿病、尿崩癥等，長期多尿?qū)е螺斈蚬軘U張。為了鑒別神經(jīng)源性膀胱，可使用輸尿管肌電圖和X線電視連續(xù)觀察證明輸尿管的蠕動性，此外還可行膀胱鏡檢查證實下尿路梗阻存在與否。

2.3 治 療

曾有報道影像學支持的病例中，膀胱容量達6000mL［7］，本例患者為巨大膀胱合并腦積水，留置導(dǎo)尿引出尿液7000mL。其治療首要目標為保護上尿路功能，故給予此患者留置導(dǎo)尿［8］。其次應(yīng)解決原發(fā)病，去除病因。本例患者行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)解除腦積水，術(shù)后給予患者間歇導(dǎo)尿，這是膀胱訓(xùn)練的重要方式，有助于膀胱反射的恢復(fù)。術(shù)后3周拔除導(dǎo)尿管，患者自行排尿通暢。尿流率檢查不：最大尿流率為17mL／s。泌尿系彩超不：殘余尿量為80 mL。術(shù)后隨訪9個月患者癥狀已消失，生活自理。本例患者病情恢復(fù)順利，其首要原因是給予患者留置導(dǎo)尿保護了上尿路功能并且手術(shù)解除了病因（壓力正常性腦積水）。其次，給予患者間歇導(dǎo)尿并適當?shù)倪M行排尿功能鍛煉。

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