唐 穎，張 麗，王莉芬

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 病理科，遼寧 大連116027)

1 臨床資料

患者，女，45 歲，突發(fā)劇烈腹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT 檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后巨大腫物。于2009年10月28日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，腹部查體于臍周偏右下腹可觸及一大小約8 cm×6 cm 質(zhì)韌腫物，觸及有搏動(dòng)感，有觸痛，于全麻下行腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于腹膜后，腹主動(dòng)脈與下腔靜脈之間，約9 cm×6 cm，呈啞鈴狀，界限清楚，腫瘤內(nèi)合并出血，予以切除。手術(shù)后愈合良好出院。2014年7月患者出現(xiàn)右側(cè)腰背部脹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT 檢查提示右腎區(qū)巨大低密度占位。于2014年10月26日再次入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，泌尿系超聲示:腹主動(dòng)脈與右腎之間低回聲，范圍11.5 cm×9.3 cm，邊界清，囊內(nèi)可見實(shí)性成分，實(shí)性成分內(nèi)見少量血流信號(hào)。CTU 示:右腎體積略增大，腹膜后、右腎下方看見多發(fā)團(tuán)狀囊實(shí)性病變，大小分別為10.6 cm×8.1 cm，3.2 cm ×2.8 cm，病變邊緣清晰，似有包膜，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分可見強(qiáng)化，囊性成分未見強(qiáng)化。于全麻下行右腹膜后腫物探查切除術(shù)，術(shù)中于右腹膜后觸及巨大腫物12 cm ×10 cm，表面光滑，張力較高，與腔靜脈粘連關(guān)系密切，腔靜脈受壓，右腎上移轉(zhuǎn)位，右輸尿管被推擠迂曲。剝離腫物與腔靜脈，因腫物較大，張力高，抽出300 mL 陳舊性囊液后，游離腫物，完整切除送病理。病理檢查:大體所見:兩次送檢手術(shù)標(biāo)本，均囊實(shí)性，實(shí)性部分灰白，質(zhì)韌，囊內(nèi)壁粗糙，壁厚0.2 ～0.4 cm。分別切取實(shí)性及囊性部分制片。鏡下觀察:兩次腫物鏡下組織形態(tài)相似，均為中等大小的腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞胞質(zhì)稀少，形態(tài)溫和，細(xì)胞核卵圓形、圓形，可見核折疊或核溝，“咖啡豆”外觀，局部可見微濾泡結(jié)構(gòu)伴Call-Exner 小體形成(圖1)，大部分區(qū)域瘤細(xì)胞呈實(shí)性、小梁狀及緞帶樣排列，核分裂可見(3 ～5個(gè)/50HPF)。免疫組化染色結(jié)果腫瘤細(xì)胞ER 少許弱(+)，PR(+)，a-inhibin(+)，見圖2，PLAP(-)，Vim(+)，AE1/AE3(-)，EMA(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD56 部分(+)，CR(-)，MC(-)，CD99(+)，Ki -67 指數(shù)2% ～5%。病理診斷:(腹膜后)顆粒細(xì)胞瘤(成年型)。隨診至今無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

圖1 細(xì)胞核圓形、卵圓形，核折疊或核溝，“咖啡豆”外觀，微濾泡結(jié)構(gòu)伴Call-Exner 小體形成(HE ×200)Fig 1 The tumor cells have scanty cytoplasm and round to oval nuclei with nuclear grooves - coffee bean nuclei. Call -Exner bodies are also seen

圖2 腫瘤細(xì)胞a-inhibin 免疫組化染色陽(yáng)性表達(dá)(×200)Fig 2 Positive immunostaining of a-inhibin in tumor cells

2 討 論

顆粒細(xì)胞瘤(granulosa cell tumor，GCT)占卵巢腫瘤的1% ～2%，是除纖維瘤和卵泡膜纖維瘤以外最常見的性索-間質(zhì)性腫瘤，形態(tài)學(xué)上與發(fā)育中的卵泡顆粒細(xì)胞非常相似，可分為成年型和幼年型。卵巢的顆粒細(xì)胞瘤發(fā)生年齡跨度較大，從新生兒到絕經(jīng)后婦女均可發(fā)生，好發(fā)于50 歲左右女性，約5% ～15%的患者可因囊性腫瘤破裂而繼發(fā)出血性腹膜炎。

卵巢的顆粒細(xì)胞瘤大體多為囊實(shí)性，常見囊內(nèi)出血。鏡下，腫瘤細(xì)胞相似于正常的顆粒細(xì)胞，伴纖維母細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞或黃素化卵泡細(xì)胞性的間質(zhì)，細(xì)胞核圓形或橢圓形，可見縱行核溝或核折疊。常見瘤細(xì)胞排列呈多種形態(tài)，常見為含Call-Exner 小體的微濾泡結(jié)構(gòu)，巨濾泡結(jié)構(gòu)、島狀、梁狀、彌漫浸潤(rùn)、緞帶樣等形式。

卵巢以外發(fā)生的顆粒細(xì)胞瘤罕見，僅見零星報(bào)道，一般以影像學(xué)發(fā)現(xiàn)占位性病變，及急性腹痛就診，腫物多為囊實(shí)性［1-8］，鏡下與發(fā)生在卵巢的顆粒細(xì)胞瘤形態(tài)相似，需要與卵巢轉(zhuǎn)移癌，小細(xì)胞癌，未分化癌，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，類癌和淋巴瘤相鑒別，免疫組化染色有助于診斷和鑒別診斷。

卵巢是女性分泌inhibin 的唯一器官，盡管卵巢癌中通?？梢杂^察到inhibin 的高表達(dá)，但同時(shí)腫瘤細(xì)胞也表達(dá)EMA，而顆粒細(xì)胞瘤EMA 表達(dá)陰性［1］，因此inhibin 和EMA 常常聯(lián)合使用，用于顆粒細(xì)胞瘤的鑒別診斷。最近一種新的蛋白Activin B 被用于顆粒細(xì)胞瘤的診斷［9］。Activin 是一組由性腺分泌的大分子糖蛋白，其主要作用是刺激垂體分泌卵巢刺激素(FSH)，可由顆粒細(xì)胞分泌，促進(jìn)雌激素和抑制素的產(chǎn)生，因此可用以顆粒細(xì)胞瘤的診斷。

卵巢外復(fù)發(fā)的顆粒細(xì)胞瘤，組織形態(tài)往往不出現(xiàn)卵泡膜樣成分或異常的雌激素增多癥狀，也有報(bào)道臨床可出現(xiàn)雌激素水平的增高［3，10］。卵巢外顆粒細(xì)胞瘤罕見，可以發(fā)生在腹膜后，闊韌帶，腸系膜，網(wǎng)膜，肝臟，腎上腺等。追溯病史患者多曾有子宮和/或卵巢手術(shù)史［2-4，6］。組織學(xué)可能起源于異位的卵巢組織，或性腺遷移途徑中殘留的生殖嵴間充質(zhì)［2］。本文報(bào)道的病例，患者首次入本院7年前曾行卵巢囊腫手術(shù)(病理診斷不詳)，兩次入院婦科超聲均未見明顯異常，故未行相關(guān)激素檢查。對(duì)于卵巢切除術(shù)后的女性發(fā)生顆粒細(xì)胞瘤的潛能增加［5］，是否進(jìn)一步提示，卵巢手術(shù)操作導(dǎo)致了發(fā)生卵巢外顆粒細(xì)胞瘤的可能，考慮與手術(shù)操作造成的卵巢組織異位相關(guān)。

卵巢顆粒細(xì)胞瘤為低度惡性腫瘤，術(shù)后需進(jìn)行長(zhǎng)期隨診，必要時(shí)放化療。鑒于至今為止關(guān)于卵巢外顆粒細(xì)胞瘤的報(bào)道病例較少，對(duì)其生物學(xué)行為及病理分期尚不明確。本例患者隨診，至今未有異常發(fā)現(xiàn)。

綜上，顆粒細(xì)胞瘤主要發(fā)生在卵巢，卵巢外亦可發(fā)生顆粒細(xì)胞瘤，報(bào)道例數(shù)較少，相關(guān)特征、治療及預(yù)后有待進(jìn)一步積累。本文描述了卵巢外顆粒細(xì)胞瘤的相關(guān)臨床及病理特點(diǎn)、組織起源假說(shuō)。女性既往有卵巢挖除病史者，在發(fā)生腹、盆腔腫物時(shí)應(yīng)考慮到顆粒細(xì)胞瘤的可能。依據(jù)臨床病史及組織形態(tài)特點(diǎn)，在除外卵巢原發(fā)顆粒細(xì)胞瘤后，可做出卵巢外顆粒細(xì)胞瘤的診斷，并輔以免疫組化染色進(jìn)行鑒別診斷。

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