楊汪明

作者單位：232082 淮南新華醫(yī)療集團(tuán)北方醫(yī)院泌尿外科

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睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻斷(MAB)治療中晚期前列腺癌的療效觀察

楊汪明

作者單位：232082 淮南新華醫(yī)療集團(tuán)北方醫(yī)院泌尿外科

【摘要】目的比較單純睪丸切除與睪丸切除后聯(lián)合最大雄激素阻斷(maximum androgen blockade，MAB)治療中晚期前列腺癌的臨床療效。方法將38例中晚期前列腺癌患者劃分為兩組。第一組為單純睪丸切除治療，共17例；第二組為睪丸切除加最大雄激素阻斷(MAB)治療，共21例，比較兩組患者的血清前列腺特異性抗原(PSA)、尿流率、前列腺大小及生存時(shí)間和質(zhì)量。結(jié)果睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻斷組治療后患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于單純睪丸切除治療組；而且兩組在治療12個(gè)月后，尿流率較治療前均顯著增高，血清PSA水平均顯著降低，前列腺體積均明顯縮小，睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻斷療法降低血清中PSA水平效果更佳。結(jié)論睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻斷治療中晚期前列腺癌，不僅可延長患者生存時(shí)間，還可以提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】前列腺癌；睪丸切除；最大雄性激素阻斷

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0118～0120)

前列腺癌為歐美國家男性最常見的惡性腫瘤之一，我國前列腺癌的發(fā)病率顯著逐年增長，正成為嚴(yán)重影響我國男性健康的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。前列腺癌發(fā)病早期，通常情況下無明顯異常癥狀表現(xiàn)，但一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，常常發(fā)展至前列腺癌中晚期，此時(shí)，睪丸切除治療是唯一有效的方法[2]。因單純的睪丸切除不能完全去除雄性激素的作用，必須聯(lián)合抗激素類藥物，在睪丸切除手術(shù)后，才能達(dá)到完全阻斷，即最大雄激素阻斷(maximum androgen blockade,MAB)[3]。然而，目前尚無關(guān)于單純睪丸切除與睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻斷兩者療效比較的報(bào)道，為此，本文探討的是單純睪丸切除與睪丸切除加最大雄性激素阻斷兩種方法治療中晚期前列腺癌的臨床效果比較。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2010年2月至2014年2月我院泌尿外科收治的中晚期前列腺癌患者54例，經(jīng)前列腺穿刺活檢及組織病理學(xué)檢查證實(shí)為前列腺癌，排除不符合條件患者16例，納入本分析共計(jì)38例。按照2002年AJCC前列腺TNM分期，38例均屬T3期以上，其中Gleason分級為7~9分。直腸指檢前列腺質(zhì)硬或有硬結(jié)節(jié)者24例，術(shù)前血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)水平為42.3~106 μg/L，平均(44.7±67.9)μg/L。術(shù)前平均尿流率為(1.6±0.9)ml/L，前列腺體積為40~85 ml，平均(53.2±16.1)ml。

1.2方法

將38例中晚期前列腺癌患者，根據(jù)實(shí)際病情和具體情況分為兩組：第一組為單純睪丸切除治療組，共計(jì)17例(12例因經(jīng)濟(jì)原因，5例因嚴(yán)重的惡心、腹瀉或藥物性皮疹等副作用，在睪丸切除術(shù)后，未加用最大雄激素阻斷治療)；第二組為睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻斷組，共計(jì)21例(術(shù)后服用氟他胺，250 mg，3次/d，口服，2個(gè)月為1個(gè)療程，3~4個(gè)療程后休息1~2個(gè)月后繼續(xù)服藥)。

隨訪3年，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月時(shí)復(fù)查，此后兩年每6個(gè)月復(fù)查一次。3年隨訪中失訪3例。觀察治療前后PSA水平、尿流率、前列腺體積及生存率變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1死亡率

35例獲隨訪，其中單純睪丸切除16例，隨訪3年，第1年死亡0例，第2年死亡1例，第3年死亡4例，3年內(nèi)共死亡5例；另外睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻斷組19例獲隨訪，第1年死亡2例，第2、3年均未出現(xiàn)死亡。結(jié)果顯示，單純睪丸切除治療組死亡率，尤其是第3年，顯著高于睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻斷組(χ2=7.000P=0.03<0.05)。

2.2術(shù)后1年2組PSA 、尿流率、前列腺體積比較

兩組在治療后12個(gè)月，平均尿流率均較治療前得到了顯著改善，其中單純睪丸切除治療組，治療后平均尿流率提高了近20倍，而睪丸切除后聯(lián)合最大雄激素阻斷組，提高了近30倍，兩者改善程度比較無明顯差異(t=1.0343，P=0.8457)；另外，兩組血清(PSA)水平均顯著降低，其中單純睪丸切除組患者，治療后PSA水平降低了近8倍，而睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻組，降低了近25倍，兩組改善程度比較也存在顯著差異(t=5.7844，P=0.00<0.05)；兩組治療后前列腺體積均明顯縮小(P<0.01)，然而治療后兩組，前列腺體積縮小的程度比較無明顯差異；而直腸指檢顯示，治療前質(zhì)硬的前列腺，治療后明顯變軟，結(jié)節(jié)減小，見表1。

表1　治療前后平均尿流率、PSA、前列腺大小比較

2.3生活質(zhì)量

由表2可看出，睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻斷組患者的生活質(zhì)量治療后明顯優(yōu)于單純睪丸切除治療組，尤其對有轉(zhuǎn)移性骨痛的患者，睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻斷治療效果更佳。

表2　兩種療法生活質(zhì)量比較/例

3討論

前列腺癌是雄激素依賴或部分依賴性腫瘤，降低體內(nèi)雄激素水平可使前列腺組織內(nèi)TGF-B、C-fos、C-mye基因表達(dá)增加，引起雄激素依賴細(xì)胞凋亡，從而使腫瘤縮小，病情緩減，這是前列腺癌采用內(nèi)分泌治療的分子生物學(xué)基礎(chǔ)[4]。單純的睪丸切除治療后，只是抑制了睪丸源性雄激素，患者體內(nèi)仍有10%～40%的雙氫睪酮由腎上腺產(chǎn)生，其激素阻斷不夠完全，殘留的雙氫睪酮仍可促進(jìn)前列腺癌細(xì)胞的繼續(xù)生長[5]。雄激素阻斷劑，如本研究所用氟他胺，此類藥物通過抑制靶組織對雄激素的吸收，阻斷雄激素與前列腺細(xì)胞的雄激素受體結(jié)合，并與之形成無活性的復(fù)合物而抑制前列腺癌細(xì)胞的生長，發(fā)揮抗腫瘤作用[6]。

PSA是1種由前列腺腺泡和上皮細(xì)胞分泌的糖蛋白，它的正常功能是幫助精液凝塊水解液化。正常的前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)周圍有一種防護(hù)屏障，可避免PSA直接進(jìn)入人體血液，但當(dāng)前列腺癌發(fā)生時(shí)，屏障被破壞，PSA直接進(jìn)入血液從而導(dǎo)致血清中PSA濃度的升高。隨著癌癥程度的增加，PSA濃度也會(huì)隨著越高，該指標(biāo)，目前是診斷前列腺癌的關(guān)鍵指標(biāo)[7]。

尿流率是在固定時(shí)間內(nèi)，衡量尿液排出數(shù)量的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)尿排出量過低，說明下尿路出現(xiàn)嚴(yán)重梗阻，它的變化可以反應(yīng)出腎臟或者前列腺的疾病變化[8]。尿流速度并不是固定數(shù)值，它隨著時(shí)間的變化而變化，形成尿流曲線。臨床上采用尿流率計(jì)來檢測尿流率。測量值有最大尿流率、最小尿流率、平均尿流率等[9]。另外，使用臨床直腸指檢檢查前列腺病變情況，重點(diǎn)檢查其前列腺體積，該指標(biāo)是衡量前列腺健康性的數(shù)據(jù)之一[10]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，單純睪丸切除治療方式，在第三年死亡率顯著高于睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻斷治療患者，這提示最大雄激素阻斷尚且需要一定的作用時(shí)間；其次，兩種治療方式，對于改善平均尿流率、血清PSA水平和減小前列腺體積，都較為理想，然而疊加使用了最大雄激素后，對于降低血清PSA水平表現(xiàn)出更優(yōu)越的療效；結(jié)合直腸指檢結(jié)果，兩組患者前列腺治療后明顯變軟，結(jié)節(jié)也減??；最后，睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻斷治療患者自行排尿數(shù)改善程度也明顯優(yōu)于單純睪丸切除治療患者，而且對于轉(zhuǎn)移性骨痛的緩解或消失，該治療方式治療效果更優(yōu)。

1982年，Labrie等通過應(yīng)用緩?fù)肆?Flutamide)與睪丸切除或LHRH-A聯(lián)合，將雄激素的作用全部阻斷，以此來治療晚期前列腺癌。此觀點(diǎn)早在1945年，就經(jīng)Huggis提出，但因當(dāng)時(shí)的發(fā)現(xiàn)和藥物條件有限，Huggis當(dāng)時(shí)只為患者進(jìn)行了雙側(cè)腎上腺的切除，此研究因缺乏療效而失敗。Janknegt是現(xiàn)代雄激素阻斷治療的先驅(qū)。他的研究表明睪丸切除加雄激素阻斷劑效果明顯優(yōu)于單純睪丸切除術(shù)。 睪丸切除加最大雄激素阻斷治療，主要被用于治療晚期前列腺癌和復(fù)發(fā)性前列腺癌。切除雙側(cè)睪丸，可使血清睪酮水平明顯降低，抑制細(xì)胞增殖，使雄激素依賴性癌細(xì)胞凋亡[11-12]。再聯(lián)合藥物治療對體內(nèi)殘余的雄激素進(jìn)行全阻斷，可大大增強(qiáng)療效，并增強(qiáng)患者的生活質(zhì)量。本研究中發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者，在治療后骨痛癥狀消失達(dá)80%以上。同時(shí)，也可使患者的前列腺體積明顯縮小，排尿癥狀明顯緩解。睪丸切除加最大雄激素阻斷治療，在生存率、生存質(zhì)量方面均明顯優(yōu)于單純睪丸切除治療組。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Efficacy of Orchidectomy Combined with Maximal Androgen Blockade(MAB)in the Treatment of Advanced Prostate Cancer

YANGWangming.HuainanXinhuaMedicalGroupNorthHospitalDepartmentofUrology，Huainan，232082

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy between orchiectomy and orchiectomy combined with maximum androgen blockade (MAB)in the treatment of advanced prostate cancer.Methods38 patients with advanced prostate cancer，according to the specific conditions，were divided into2 groups.The first group recceived orchiectomy only，with 17 cases；the second group recceived orchiectomy plus MAB therapy，with 21 cases，serum prostate-specific antigen (PSA)，urinary rates，prostate size，and survival time and quality between the 2 groups were compared.ResultsAfter removal of the testicles，MAB group presented better quality of life and survival rate than orchiectomy group；both group presented better improvement in urinary flow rate，serum PSA level and volume of prostate，the MAB group had better effect in reducing the level of PSA.ConclusionOrchidectomy combined with MAB for advanced prostate cancer can improve survival period and quality of life for patients.

【Key words】Prostate cancer；Orchiectomy；Maximum androgen blockade(MAB)

(收稿日期2014-05-09修回日期 2014-11-20)

中圖分類號：R737.25

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)01-0118-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.01.035