劉正清　郭立麗

作者單位：442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院

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不同溫度CO2氣腹對(duì)腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者動(dòng)脈血pH、二氧化碳分壓的影響分析

劉正清郭立麗

作者單位：442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院

【摘要】目的探析不同溫度二氧化碳(CO2)氣腹對(duì)腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者動(dòng)脈血酸堿度(pH)和二氧化碳分壓[p(CO2)]的影響。 方法將90例行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的前列腺癌患者，根據(jù)入院先后順序分為3組，各30例。A組CO2氣腹15 ℃，B組CO2氣腹22 ℃，C組CO2氣腹37 ℃。于術(shù)中10 min、30 min和60 min時(shí)分別測(cè)量并比較患者動(dòng)脈血pH和p(CO2)的變化。 結(jié)果各組隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，pH均顯著下降，p(CO2)均顯著上升，各時(shí)點(diǎn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；隨著溫度的升高該變化愈加明顯，60 min時(shí)，A組pH最高(7.38±0.05)且p(CO2)最低(42.58±2.35)mmHg，C組pH最低(7.32±0.03)且p(CO2)最高(47.42±2.63)mmHg，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。 結(jié)論對(duì)于腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者，CO2氣腹溫度在一定范圍內(nèi)越高則pH越低且p(CO2)越高，溫度越低則pH越高且p(CO2)越低，適當(dāng)控制溫度可明顯抑制pH下降和p(CO2)升高。

【關(guān)鍵詞】溫度；CO2氣腹；前列腺癌；pH；p(CO2)

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0036～0038)

2011年最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，全球范圍內(nèi)男性最常見的惡性腫瘤中，前列腺癌位居第二[1]。近年來，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)已經(jīng)成為前列腺癌早期治療的規(guī)范化手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少及視野清晰的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)[2]。CO2是首選建立氣腹的氣體，具有無色無味、價(jià)格便宜及容易被腹膜吸入的特點(diǎn)[3]。但是，CO2經(jīng)腹膜吸收入血時(shí)，造成動(dòng)脈血pH值下降及p(CO2)上升，可能導(dǎo)致酸中毒及高碳酸血癥，嚴(yán)重者可能危害生命。據(jù)報(bào)道，CO2氣腹溫度和酸中毒及高碳酸血癥關(guān)系密切[4]。因此，我院入選外科經(jīng)腹腔鏡下根治術(shù)治療的90例前列腺癌患者，評(píng)價(jià)不同溫度CO2氣腹對(duì)動(dòng)脈血pH和p(CO2)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1材料與方法

1.1一般資料

入選我院外科2010年2月-2014年2月收治的90例行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的前列腺癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均經(jīng)過前列腺特異性抗原聯(lián)合直腸指檢初步篩查，且經(jīng)前列腺癌穿刺活檢檢查確診者；根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)方法評(píng)估為Ⅰ~Ⅱ級(jí)者；符合腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)指征者；根據(jù)前列腺腺癌Gleason組織學(xué)分級(jí)，高分化，評(píng)分<7分者；臨床分期T1~T2期，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；本研究符合倫理委員會(huì)要求，簽署知情同意者；排除近期有發(fā)熱或感染史者；排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；排除合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎及肺部疾病者。所有患者根據(jù)入院先后順序分為3組，各30例。A組患者年齡60~76歲，平均(65.8±3.3)歲，體重指數(shù)BMI 22~26 kg/m2，平均(24.6±2.2)kg/m2；B組患者年齡60~78歲，平均(66.2±3.2)歲，體重指數(shù)BMI 21~26 kg/m2，平均(24.0±2.3)kg/m2；C組患者年齡60~77歲，平均(65.6±3.3)歲，體重指數(shù)BMI 22~27 kg/m2，平均(24.8±2.1)kg/m2?；颊呔憩F(xiàn)為排尿困難、尿痛，也有伴消瘦、食欲不振、全身乏力等癥狀。3組患者的年齡及體重指數(shù)等基線特征大體一致。

1.2方法

所有患者均采用腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)治療及全身麻醉，并由同一名醫(yī)生及麻醉醫(yī)師操作。麻醉方法：麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg/kg阿托品和0.1 g/kg苯巴比妥鈉，進(jìn)入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO2)，麻醉誘導(dǎo)前吸入純氧和七氟醚，濃度從3%不斷增加至8%，保留自主呼吸，建立靜脈通路，停止吸入七氟醚后，靜脈注射2.0~4.0 mg/kg丙泊酚和5.0~20.0 μg/kg瑞芬太尼，并采用丙泊酚予以靜脈泵注麻醉，根據(jù)術(shù)中血壓調(diào)整麻醉藥物用量。氣管插管后，連接麻醉機(jī)，采用機(jī)械間歇正壓通氣控制患者呼吸。參數(shù)設(shè)置：潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，氧合功能(FiO)250%，呼比值(I∶E)1∶2，維持呼吸末二氧化碳分壓(Pet CO2)<50 mmHg。CO2溫度控制：采用CO2溫度控制裝置控制體溫，將CO2泵入液體加溫裝置通過循環(huán)浴調(diào)節(jié)溫度，經(jīng)過電子體溫計(jì)測(cè)量達(dá)到規(guī)定溫度后經(jīng)腹腔進(jìn)入體內(nèi)；A組CO2氣腹15 ℃，B組CO2氣腹22 ℃，C組CO2氣腹37 ℃。所有患者CO2氣腹壓力均控制在12 mmHg?；颊唧w溫控制：每15 min采用水銀體溫計(jì)測(cè)量直腸溫度，采用輸液加溫裝置及電熱毯等控制患者深部體溫于36.5~37.7 ℃。于術(shù)中10 min、30 min和60 min時(shí)分別測(cè)量并比較3組患者橈動(dòng)脈血pH和p(CO2)的變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.13組患者術(shù)中pH比較

各組隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)pH均顯著下降，且各時(shí)點(diǎn)組內(nèi)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。60 min時(shí)，A組pH最高(7.38±0.05)，C組pH最低(7.32±0.03)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1　3組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)pH值比較±s)

注：t1為10 min和30 min時(shí)組內(nèi)比較，t2為30 min和60 min時(shí)組內(nèi)比較，t3為10 min和60 min時(shí)組內(nèi)比較，t4為A組和B組比較，t5為B組和C組比較，t6為A組和C組比較。

2.23組患者術(shù)中p(CO2)比較

各組隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)p(CO2)均顯著上升，且各時(shí)點(diǎn)組內(nèi)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。60 min時(shí)，A組p(CO2)最低(42.58±2.35)mmHg，C組p(CO2)最高(47.42±2.63)mmHg，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2　3組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)p(CO2)比較

注：t1為10 min和30 min時(shí)組內(nèi)比較，t2為30 min和60 min時(shí)組內(nèi)比較，t3為10 min和60 min時(shí)組內(nèi)比較，t4為A組和B組比較，t5為B組和C組比較，t6為A組和C組比較。

3討論

前列腺癌是男性腫瘤重要高發(fā)病之一，在美國(guó)，其發(fā)病率高于肺癌，2010年新發(fā)前列腺癌患者約有217 730例，死亡病例數(shù)達(dá)到32 050例[6]。在我國(guó)，據(jù)2007年上海市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計(jì)，前列腺癌發(fā)生率是11.81/10萬例，在男性惡性腫瘤中位列第五[7]。老年男性患者高發(fā)前列腺癌，新患者年齡中位數(shù)是72歲，年齡<39歲的男性發(fā)病率為0.005%，40~59歲男性發(fā)病率是2.2%，而60~79歲男性發(fā)病率高達(dá)13.7%[8]。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率不斷提高。腹腔鏡下根治術(shù)是目前治療局限性前列腺癌的重要方法，首選CO2建立氣腹，彌散性高，可直接通過臟器、腹膜、創(chuàng)面及皮下組織吸收入血，為手術(shù)操作獲得更大空間。但CO2氣腹通過腹膜吸收入血后，容易降低動(dòng)脈血pH及增加p(CO2)。人體主要通過肺部和腎臟排泄CO2，維持CO2在正常范圍，一旦肺部和腎臟出現(xiàn)功能障礙或CO2吸入過多時(shí)，都可能打破平衡，引發(fā)酸中毒及高碳血癥。

長(zhǎng)時(shí)間吸入CO2嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)系統(tǒng)：①CO2具有高彌散性，迅速吸收入血，升高血液中CO2濃度，打破酸堿平衡，造成內(nèi)環(huán)境失衡；②CO2氣腹升高腹內(nèi)壓力，壓迫下腔靜脈，使膈肌抬高，增高胸內(nèi)壓，減少回心血量，壓迫肺泡和肺部毛細(xì)血管，使肺部順應(yīng)性和功能余氣量降低，增加死腔通氣，造成通氣和血流比例失調(diào)[9]；③CO2吸收過多可造成消化、中樞及內(nèi)分泌等系統(tǒng)生理改變，甚至出現(xiàn)失代償狀態(tài)，危害生命。CO2在血液中通過3種形式運(yùn)輸[10]：物理溶解占6%，化學(xué)結(jié)合成碳酸氫鹽占87%，形成氨基甲酸血紅蛋白占7%。研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹溫度越高時(shí)，機(jī)體吸收越多，升高其在血液中含量，造成p(CO2)升高；且升高碳酸氫鹽濃度，造成氫離子大量增加，降低動(dòng)脈血pH值[11]。臨床研究證明[12]，經(jīng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在其它條件一致的情況下，CO2氣腹溫度可改變腹膜對(duì)CO2的吸收率，在15~37 ℃范圍內(nèi)，溫度越低CO2吸收率越低，從而影響pH值和p(CO2)；但溫度低于15 ℃時(shí)，可能增加圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)安全性。

本研究納入90例采用腹腔鏡下根治術(shù)治療的前列腺癌患者，分別在CO2氣腹15 ℃、22 ℃及37 ℃下進(jìn)行手術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各組隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)pH均顯著下降，p(CO2)均顯著上升，各時(shí)點(diǎn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，隨著溫度的升高該趨勢(shì)愈加明顯，60 min時(shí)，15 ℃組pH最高，p(CO2)最低；37 ℃組pH最低，p(CO2)最高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。提示在一定溫度范圍內(nèi)，CO2溫度越高則患者發(fā)生酸中毒及高碳酸血癥并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大，CO2溫度越低則患者發(fā)生酸中毒及高碳酸血癥并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越小。目前，臨床常規(guī)建立氣腹的CO2溫度為22 ℃，可能考慮溫度的影響外，還綜合考慮圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)。為保證手術(shù)順利進(jìn)行，手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制溫度。我們建議手術(shù)過程中定時(shí)檢測(cè)直腸溫度，當(dāng)溫度過低時(shí)，采用輸液加溫等內(nèi)部升溫及電熱毯、循環(huán)水床墊等體表加溫方式升高溫度，且保證溫度不高于體溫太多；同時(shí)輔以加大通氣量過度通氣法促進(jìn)CO2排出。

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(編輯：甘艷)

Analysis of Impact of Different Temperature of CO2Pneumoperitoneum on Arterial Blood pH and pCO2after Radical Prostatectomy under Endoscope

LIUZhengqing,GUOLili.AffiliatedTaiheHospitalofHubeiMedicalCollege，Shiyan，442000

【Abstract】ObjectiveTo discuss the impact of different temperature of CO2pneumoperitoneum on arterial blood pH and pCO2after radical prostatectomy under endoscope.Methods90 patients with prostate cancer received radical prostatectomy under endoscope were divided into 3 groups according to admission order，each with 30 cases.Temperature of CO2pneumoperitoneum of group A was 15 ℃，group B was 22 ℃ and group C was 37 ℃.Arterial blood pH and pCO2at 10 min，30 min and 60 min during operation were measured.ResultsAlong with the operation time，pH of each group decreased obviously and pCO2increased obviously(allP<0.05)；along with the rise of temperature，the change were more obvious，at 60 min，pH of group A was the highest (7.38±0.05)and pCO2was the lowest (42.58±2.35)mmHg，and pH ofgroup C was the lowest(7.32±0.03)and pCO2was the highest(47.42±2.63)mmHg(allP<0.05).ConclusionFor patients received radical prostatectomy under endoscope，to a certain extent，when temperature of CO2pneumoperitoneum is higher，pH is lower and pCO2is higher，and when temperature of CO2pneumoperitoneum is lower，pH is higher and pCO2is lower.Proper control of temperature can obviously inhibit decrease of pH and increase of pCO2.

【Key words】Temperature；CO2pneumoperitoneum；Prostate cancer；pH；pCO2

(收稿日期2014-05-12修回日期 2014-08-05)

中圖分類號(hào)：R737.25

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)01-0036-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.01.010

通訊作者：郭立麗