張　偉

作者單位：537100 廣西貴港市人民醫(yī)院

腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端D2根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)對(duì)胃癌的療效研究

張偉

作者單位：537100 廣西貴港市人民醫(yī)院

【摘要】目的比較腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端D2根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)對(duì)胃癌的療效。方法120例胃癌患者，其中行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端D2根治術(shù)51例(觀察組)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)69例(對(duì)照組)。結(jié)果術(shù)前兩組患者的臨床特征指標(biāo)無(wú)明顯組間差異(P>0.05)；對(duì)照組手術(shù)施行時(shí)間明顯短于觀察組(P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和切口愈合情況上均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較無(wú)顯著差異；觀察組發(fā)生肺部感染12例，對(duì)照組發(fā)生肺部感染17例(P>0.05)。隨訪結(jié)果顯示所有患者均存活，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。結(jié)論腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端D2胃癌根治術(shù)安全性高、創(chuàng)傷小、出血少，臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】遠(yuǎn)端胃癌；腹腔鏡；傳統(tǒng)開腹手術(shù)；臨床分析

Research on the Efficacy of Laparoscopic-assisted Distal D2 Resection and Traditional Open Surgery for Gastric Cancer

ZHANGWei.GuigangPeople'sHospital，Guigang，537100

【Abstract】ObjectiveTo compare the efficacy of laparoscopic-assisted distal D2 resection and traditional open surgery for gastric cancer.Methods120 cases of gastric cancer respectively received laparoscopic-assisted distal D2 resection(51 cases，observation group)，and traditional open surgery(69 cases，control group).ResultsThere was no significant difference in clinical physical condition between the 2 groups before surgery(P>0.05).Operative time in the observation group was significantly longer than that of the control group，there were significant differences(P<0.05)；There was no significant difference in the number of lymph node dissection between the 2 groups；blood loss，length of incision，postoperative anal exhaust time，postoperative hospital stay and wound healing in the observation group was better than those of the control group(P<0.05).There were 12 cases of lung infection in the observation group and 17 cases in the control group，there was no statistical difference between the 2 groups(P>0.05).Follow-up showed that all patients survived with no distant metastasis.ConclusionLaparoscopic-assisted distal D2 resection is safe with small trauma and less bleeding，the clinical efficacy is better than that of traditional open surgery.

【Key words】Distal gastric cancer；Laparoscopy；Traditional open surgery；Clinical analysis

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0392～0394)

胃癌是1種發(fā)生在胃上皮組織的惡性腫瘤，世界平均發(fā)病率很高。雖然歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家其發(fā)病率較低，但死亡率仍居高不下[1]。目前治療胃癌的主要方式還是手術(shù)，而手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與術(shù)后恢復(fù)效果顯著相關(guān)。傳統(tǒng)的外科手術(shù)并沒(méi)有清掃淋巴結(jié)，只是單純的切除胃癌變部分，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)出現(xiàn)于1962年并逐漸發(fā)展成為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。但是我國(guó)腹腔鏡輔助治療胃癌法，目前尚無(wú)規(guī)范的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致手術(shù)方式的選擇，淋巴結(jié)清掃范圍，腫瘤切除范圍和消化道重建方式等方面缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。規(guī)范化治療手段能夠有效的提高臨床治療效果，并得到廣泛的臨床認(rèn)可。故我院選擇連續(xù)3年的胃癌手術(shù)患者，比較了2中不同手術(shù)方法的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

回顧性分析2009年和2012年在我院腫瘤科行胃癌手術(shù)的120例患者，其中腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端D2根治術(shù)51例(觀察組)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)69例(對(duì)照組)。觀察組：行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端D2胃癌根治術(shù)患者51例，男性38例，女性13例；年齡26~76歲，平均為(63.6±4.8)歲。

對(duì)照組：傳統(tǒng)開腹治療69例，男性42例，女性27例；年齡27~77歲，平均為(59.3±9.6)歲。術(shù)前，兩組患者行常規(guī)上消化道鋇劑造影檢查、電子胃鏡和超聲胃鏡檢查以確定腫瘤部位，腫瘤類型以及組織浸潤(rùn)深度(表1)；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肝、腎臟及其他部位轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)腫大明顯且心肺功能不全；重度糖尿病、高血壓等以及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。符合上述條件的患者，術(shù)前獲得知情同意書。術(shù)后，常規(guī)抗生素治療，術(shù)后11天開始采用Folfox5方案化療，共7~9.5個(gè)療程。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1　術(shù)前超聲內(nèi)鏡報(bào)告腫瘤浸潤(rùn)胃壁深度/例

1.2　方法

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血；術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：住院時(shí)間、切口愈合情況、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后每2個(gè)月復(fù)查1次，每6個(gè)月進(jìn)行腹部CT、胸片檢查。檢查有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0版本統(tǒng)計(jì)軟件包分析。樣本均數(shù)首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方LSD-t檢驗(yàn)，wilcoxon秩和檢驗(yàn)。兩樣本定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以上檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

2結(jié)果

2.1　手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組患者均為遠(yuǎn)端胃癌且大部切除。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，分別為(300.21±62.16)min、(262.35±57.41)min，差異顯著(P=0.012)。觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組：出血量分別為(267.31±121.68)ml和(462.62±122.46)ml，差異顯著(P=0.001)。觀察組手術(shù)平均切口長(zhǎng)度(6.64± 1.21)cm，明顯短于對(duì)照組平均切口長(zhǎng)度(23.57±0.72)cm(P=0.001)。兩組在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后腸道排氣時(shí)間平均為(3.02±0.54)天，短于對(duì)照組(4.30±0.98)天。平均住院時(shí)間：觀察組為22天，對(duì)照組27.5天，wilcoxon檢驗(yàn)，組間存在顯著差異(P=0.682)，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2.2　術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

切口液化情況，觀察組3例，但未見(jiàn)有切口感染；對(duì)照組8例，兩組間存在顯著差異(P=0.021)，所有液化切口均給予換藥處理，愈合良好(表3)。術(shù)后肺部感染，觀察組4例，對(duì)照組7例，P=0.204，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。未見(jiàn)其他并發(fā)癥。

表3　術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較/例

2.3　隨訪結(jié)果

兩組均無(wú)死亡病例，腹部CT、超聲復(fù)查，無(wú)發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移病例。隨訪時(shí)間觀察組為(16.5～36.4)個(gè)月，平均25.7個(gè)月；對(duì)照組為(16.5～34.8)個(gè)月，平均23.6個(gè)月。

3討論

胃癌自發(fā)現(xiàn)至今尚未發(fā)現(xiàn)其完全治愈的手段。手術(shù)治療雖然取得了一定的階段性成果，但是因創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，使得傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，遭到越來(lái)越多的抵觸，因此臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時(shí)，優(yōu)先考慮手術(shù)的預(yù)后效果[3]。1994年由日本研究員首次報(bào)道腹腔鏡微創(chuàng)外科治療胃癌。微創(chuàng)概念的提出，讓傳統(tǒng)手術(shù)的弊端逐漸顯現(xiàn)，而微創(chuàng)手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、預(yù)后快、治療效果佳[4]。因其突出的優(yōu)勢(shì)，隨后在全世界得到了快速發(fā)展和廣泛歡迎。2007年，有學(xué)者[5]對(duì)日本16個(gè)醫(yī)學(xué)中心，1294例腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)患者進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)效果無(wú)顯著差異，但是微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后優(yōu)勢(shì)明顯高于傳統(tǒng)開腹組。

因著明顯的術(shù)后效果優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡治療早期胃癌己經(jīng)達(dá)到廣泛共識(shí)。進(jìn)展期胃癌的病理組織已經(jīng)侵入胃壁肌層，治療難度自然增大[6]。微創(chuàng)手術(shù)治療胃癌目前還處在臨床摸索性研究階段。本實(shí)驗(yàn)回顧性分析了在2009年到2012年，三年期間在我科行傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡遠(yuǎn)端D2胃癌根治術(shù)的120例男性患者病例。其中對(duì)照組(傳統(tǒng)手術(shù))69例，觀察組(微創(chuàng)手術(shù))51例。通過(guò)對(duì)各項(xiàng)術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)的收集，我們發(fā)現(xiàn)2組除了在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上無(wú)顯著差異，其余指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度上均存在顯著差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與已有的研究報(bào)道相一致，反映了本研究采用的手術(shù)操作基本上達(dá)到了微創(chuàng)和根治的要求，由于手術(shù)是人為操作，故主刀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)時(shí)間存在一定的關(guān)系，這也是本研究無(wú)法排除的影響因素?；颊咝g(shù)后指標(biāo)進(jìn)行比較時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)觀察組患者的術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合情況和術(shù)后并發(fā)癥等方面，臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

腹腔鏡遠(yuǎn)端D2手術(shù)的優(yōu)勢(shì)得到了廣泛的認(rèn)可，但目前爭(zhēng)議比較大的是胃癌周圍組織的淋巴結(jié)清掃差異[7]。胃癌發(fā)病原因具有一定的地域特征，我國(guó)多數(shù)是進(jìn)展期胃癌，且要求淋巴結(jié)的清掃程度比較高。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示：進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%～80%，第二站淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的比率達(dá)8%～31%，而漿膜層受侵犯的T型胃癌第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)40%[8]。腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南(中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)，2007年版)中指出：D2淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)適用于進(jìn)展期胃癌以及侵入性早期胃癌。相比開腹手術(shù)，腹腔鏡遠(yuǎn)端D2手術(shù)顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，原因主要有一下幾點(diǎn)：首先，小切口能夠減輕術(shù)后切口疼痛，促進(jìn)患者盡早下床活動(dòng)。微創(chuàng)手術(shù)的切口短(長(zhǎng)約6～8 cm)，明顯短于傳統(tǒng)開腹切口(20～30 cm)；其二，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者免疫功能影響小。紹穩(wěn)喜等研究了94名胃癌患者在不同手術(shù)情況下的術(shù)前和術(shù)后免疫功能比較，結(jié)果顯示腹腔鏡輔助手術(shù)后能最低限度的損害患者免疫系統(tǒng)功能[9]。Goh等報(bào)道了4例進(jìn)展期胃癌全腹腔鏡下D2根治術(shù)的研究結(jié)果，結(jié)果顯示術(shù)后持續(xù)提供3天流食，7天院內(nèi)治療，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好且無(wú)并發(fā)癥。于宏等研究了6例行腹腔鏡輔助D2根治術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者，所有患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)平均時(shí)間為(3.8±1.2)天，手術(shù)并發(fā)癥1例。以上2個(gè)研究結(jié)果的術(shù)后并發(fā)癥很少，很好的證明了微創(chuàng)手術(shù)的預(yù)后優(yōu)勢(shì)，極大地提高了患者術(shù)后的康復(fù)速度[10]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后切口液化3例，而對(duì)照組因創(chuàng)傷大，術(shù)后劇痛，導(dǎo)致8例不同程度的切口皮下脂肪液化。觀察組的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組。綜合以上討論，本研究數(shù)據(jù)結(jié)果較充分地體現(xiàn)了腹腔鏡遠(yuǎn)端D2手術(shù)的術(shù)后預(yù)后優(yōu)勢(shì)。

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(編輯：吳小紅)

(收稿日期2014-08-08修回日期 2014-12-16

中圖分類號(hào)：R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)03-0392-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.03.024