成英+薛青+鄧新宇+李樹奇+焦維克

【摘要】 目的：通過對新型隱球菌肺炎診治的臨床分析探討該疾病的早期診治要點，從而進一步提高臨床醫(yī)生對該病的認識。方法：收集2014年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的12例隱球菌肺炎患者的臨床資料，對患者的診治經(jīng)過、相關(guān)輔助檢查、病理結(jié)果等進行回顧性分析。結(jié)果：12例患者中10例患者經(jīng)氟康唑和/或氟胞嘧啶等藥物治療，復(fù)查肺部CT提示明顯吸收好轉(zhuǎn)，1例患者放棄治療自動出院，另有1例患者失訪。結(jié)論：隱球菌肺炎無明顯臨床特異性，早期完善相關(guān)輔助檢查是診斷治療的關(guān)鍵，同時需進一步提高醫(yī)務(wù)工作者對該病的認識，降低誤診率。

【關(guān)鍵詞】 隱球菌肺炎； 臨床分析； 診斷

中圖分類號 R519.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）24-0113-03

【Abstract】 Objective：To explore the key points of early diagnosis and treatment of pulmonary cryptococcosis through the clinical analysis，improving the clinicians understanding of this disease.Method：The clinical data of 12 cases of patients diagnosed as pulmonary cryptococcosis in our hospital from January 2014 to January 2016 were collected，and the patients clinical characteristic，diagnosis and treatment，the relevant auxiliary examinations，pathological results were retrospectively analyzed.Result：The CT review showed significantly improved and absorption in 10 of the 12 patients after treated by Fluconazole and/or Flucytosine，1 patient gave up the treatment and discharged from hospital，1 patient was lost to follow-up.Conclusion：There is no obvious clinical specificity in the cryptococcal pneumonia patients.The key to the diagnosis and treatment is to improve the relevant auxiliary examination.At the same time，it is necessary to improve the cognition of the disease in the medical practitioners and reduce the misdiagnosis rate.

【Key words】 Pulmonary cryptococcosis； Clinical analysis； Diagnosis

First-authors address：Affiliated Ningde Hospital of Fujian Medical University，Ningde 352100，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.24.064

肺部隱球酵母菌性肺炎是由新型隱球菌感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病。由Sheppel于1924年首先報道，在自然界廣泛分布，尤以飼養(yǎng)家鴿、家禽的糞便更易受污染，其主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部?；颊咭蛭肟諝庵械男滦碗[球菌孢子而感染，但是有明確的鴿子接觸史并不多見[1]。肺部隱球菌感染以中年男性多見，發(fā)病年齡多為20～65歲，嬰幼兒及老年人較少[2]。因該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)及影響學(xué)特征，很容易造成誤診，從而延誤患者治療，甚至造成嚴重的、不可逆的后果。且近年來該病有逐年增多的趨勢，為進一步提高臨床醫(yī)生對該病的認識，減少誤診誤治，現(xiàn)收集筆者所在醫(yī)院2014年1月-2016年1月明確診斷的隱球菌肺炎患者資料，探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2014年1月-2016年1月明確診斷的12例隱球菌肺炎患者為研究對象，其中男10例，女2例，年齡35～62歲，平均45歲。有明確鴿子接觸史者4例，2例患者有糖尿病基礎(chǔ)疾病，1例患者因患肝癌移植術(shù)后長期口服免疫抑制劑及抗腫瘤藥物治療，其余患者無明顯免疫抑制因素。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者最常見的癥狀為咳嗽、咳痰，有10例（83.33%），3例（25.0%）有胸痛病史，其他癥狀中發(fā)熱2例（16.67%）、胸悶2例（16.67%）、痰中帶血1例（8.33%），自覺有氣喘的患者1例（8.33%），另有1例患者僅表現(xiàn)為乏力、納差（8.33%）。所有患者中未見明顯頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其中1例患者行腰椎穿刺檢查未見明顯異常。胸部查體僅1例患者可聞及少許濕啰音，其余患者未見明顯陽性體征。

1.3 輔助檢查

所有患者血清乳膠凝集定性試驗檢查均為陽性，其中1例患者血培養(yǎng)提示隱球菌陽性。12例患者中，8例患者痰液或支氣管鏡灌洗液找到病原菌，1例患者拒絕行有創(chuàng)檢查，缺乏病理診斷資料，其余患者均接受氣管鏡檢查和/或經(jīng)皮肺穿刺等檢查，經(jīng)病理證實為隱球菌肺炎。缺乏病理資料的患者經(jīng)氟康唑治療后病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，臨床診斷隱球菌肺炎成立。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn)

12例患者中病灶位于雙肺上葉的4例（33.33%），表現(xiàn)為散在多發(fā)結(jié)節(jié)病灶，7例（58.33%）患者表現(xiàn)為單側(cè)多發(fā)斑片影，單發(fā)病灶的患者1例（8.33%）。病灶大多靠近胸膜部位（5例，41.67%），伴有有空洞的3例，病灶周圍有分葉的2例，伴有暈癥的2例。3例患者合并有極少量胸腔積液。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

12例患者中入院初步診斷為社區(qū)獲得性肺炎的4例，肺結(jié)核5例，腫瘤1例。確診前有用抗生素（包括使用試驗性抗結(jié)核治療的患者3例）治療史的患者10例。

2.2 治療情況

12例患者中9例患者給予氟康唑400 mg/d治療，1例患者本人強烈要求氟康唑聯(lián)合氟胞嘧啶治療，在無明顯禁忌情況下給予氟康唑聯(lián)合氟胞嘧啶抗真菌治療。所有抗真菌治療的患者中僅1例患者經(jīng)氟康唑治療1個月后病灶仍未見明顯吸收，但患者病例診斷明確，考慮與治療時間短有關(guān)，目前患者無特殊不適，仍在繼續(xù)治療過程中，密切隨訪患者肺部影像學(xué)吸收情況。其余患者復(fù)查肺部CT提示均有不同程度吸收好轉(zhuǎn)，其中隨訪時間最長的患者為13個月，復(fù)查肺部CT仍未完全吸收好轉(zhuǎn)。1例患者失訪，1例患者拒絕抗真菌治療自動辦理出院手續(xù)。另有2例患者在抗真菌治療過程中出現(xiàn)輕度肝功能損害（轉(zhuǎn)氨酶升高），經(jīng)保肝治療后轉(zhuǎn)氨酶降至正常，未影響抗真菌藥物的使用。

3 討論

新型隱球菌為酵母樣真菌，廣泛存在于土壤和鴿子糞便當中，可形成含有真菌的氣溶膠經(jīng)呼吸道進入人體，因此感染的首發(fā)部位多位于肺部。本組12例患者中，4例有明確的鴿子接觸史，其中2例為養(yǎng)鴿者，2例患者近期有食用鴿肉或鴿蛋史。近年來。隱球菌肺炎發(fā)病率有逐年增加的趨勢，成為僅次于曲霉菌感染的肺部真菌感染[3]。既往認為免疫功能低下的患者好發(fā)此病，但本研究中僅1例患者有免疫功能抑制，其余11例患者均為免疫功能正常的患者，且無長期應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物[4]。因此，在臨床工作中，對于免疫功能正常的患者亦不能忽視該疾病的可能，尤其對治療效果欠佳的患者更應(yīng)重視隱球菌肺炎的可能。

12例患者中臨床表現(xiàn)最常見的為咳嗽，但缺乏特異性，其中1例患者僅表現(xiàn)為乏力、納差，可見通過臨床表現(xiàn)無法對該病做出初步印象。且未見引起呼吸衰竭等嚴重臨床癥狀，患者亦容易忽視該病，從而延誤疾病診治。隱球菌肺炎的影像學(xué)檢查同樣缺乏特異性，具有多形性和多變性，如多發(fā)或孤立的結(jié)節(jié)、空洞、實變等表現(xiàn)。12例患者的CT表現(xiàn)多樣，無固定部位、固定形態(tài)，不易與肺癌、肺結(jié)核、肺炎或者肺部結(jié)節(jié)病等疾病相鑒別。文獻[5-6]指出，該病無明顯好發(fā)部位，雙肺各葉均可累及。文獻[7]報道真菌性肺炎的臨床及影像誤診率可達39.29%。但有5例患者病灶表現(xiàn)為下肺靠近胸膜部位的寬基底樣病灶，或許可以幫助提供臨床思路。

隱球菌肺炎患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，給診斷該來了一定困難，且免疫功能正常者該病患病率逐年增加，容易造成誤診、漏診，延誤治療，加重患者經(jīng)濟、精神負擔[8]。因此及早診斷成為治療的關(guān)鍵。12例患者的隱球菌乳膠凝集試驗均為陽性，該方法簡單、有效而且方便，因此對于該試驗陽性的患者應(yīng)高度懷疑本病，進一步完善檢查以免漏診。血培養(yǎng)陽性率不高，12例患者中僅有1例患者血培養(yǎng)提示隱球菌陽性。因此隱球菌肺炎的主要診斷依據(jù)仍然是痰病原學(xué)及病理學(xué)的相關(guān)輔助檢查：痰液或經(jīng)氣管鏡肺泡灌洗液隱球菌培養(yǎng)、墨汁染色病理學(xué)檢查。

針對隱球菌肺炎的治療，主要依據(jù)隱球菌感染診治指南的推薦，給予氟康唑或聯(lián)合氟胞嘧啶抗真菌治療，大多可見病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)[9]。但12例患者中隨訪最長的患者達13個月，影像學(xué)顯示仍未完全吸收，因此必要時可考慮手術(shù)治療。

綜上所述，對于中年男性，有不明原因的咳嗽、發(fā)熱、胸痛等呼吸道癥狀，尤其有鴿子等接觸史、且經(jīng)正規(guī)抗感染治療未見好轉(zhuǎn)的患者，排除其他疾病后應(yīng)注意警惕隱球菌肺炎可能?？杀M早行隱球菌乳膠凝集試驗，對診斷有指導(dǎo)意義，但病理學(xué)檢查仍然是確診隱球菌肺炎的金標準，經(jīng)皮肺穿刺活檢創(chuàng)傷小、易操作，能減少外科手術(shù)風險，且準確率較高，成為重要的診斷手段。

參考文獻

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（收稿日期：2016-04-01）