李樹偉，田秀芬

(河北省廊坊市香河縣人民醫(yī)院 腦外科，河北 廊坊，065400)

重型顱腦損傷是指GCS 評分3～8 分，廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫，傷后昏迷6 h 以上或在傷后24 h 內(nèi)意識惡化再次昏迷6 h 以上者，其中特重型傷后持續(xù)昏迷［1］。傷后患者的吞咽反射減弱或消失，使口腔內(nèi)分泌物吸入呼吸道，同時(shí)由于咳嗽反射和呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使分泌物堆積，可引起墜積性肺炎和窒息［2］。氣管切開術(shù)是重型顱腦損傷后建立人工氣道的一項(xiàng)重要手段，安全、有效的氣道管理至關(guān)重要。經(jīng)氣管切開吸痰是氣道管理的重要內(nèi)容，是保持呼吸道通暢、改善通氣、預(yù)防肺部感染的重要措施。為減輕吸痰對呼吸道黏膜的損傷、降低肺部感染的發(fā)生率，本科對自主呼吸及咳嗽反射存在的重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后的患者采用按壓胸骨上窩聯(lián)合淺部吸痰方法，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2012年1月—2015年1月收治的重型顱腦損傷并行氣管切開的患者，納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②傷后6 h 內(nèi)入院，接受神經(jīng)外科治療，行氣管切開術(shù)者;③入院時(shí)經(jīng)頭顱CT或MRI 檢查確診的各種顱腦損傷者，GCS 評分3～8 分。排除標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)有嚴(yán)重合并傷及氣管切開術(shù)前并發(fā)嚴(yán)重肺部感染或合并呼吸道畸形、出凝血功能障礙、急性心肌梗死、身體嚴(yán)重畸形等合并癥者;機(jī)械通氣患者;患者咳嗽反射減弱或無咳嗽反射者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者68例，其中腦挫裂傷16例，硬膜外、硬膜下血腫23例，腦挫傷合并腦內(nèi)血腫18例，腦干損傷11例，年齡23～83歲，平均53歲，男59例，女9例，將其隨機(jī)分為對照組及試驗(yàn)組各34例。2組患者在性別、年齡、病情、治療方案上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。每個(gè)患者觀察時(shí)間為1周。

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法:2組均采用一次性硅膠吸痰管(12～16 號)、中心吸引裝置，吸痰管外徑小于氣管套管內(nèi)徑的1/2。2組均給予神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，每2 h 翻身叩背1 次，振動(dòng)排痰機(jī)排痰每日2 次，0.45%氯化鈉液20 mL +糜蛋白酶4000 U 霧化吸入每日4 次。0.45%氯化鈉液［3］持續(xù)泵入300 mL/d 濕化氣道，中心吸氧裝置濕化給氧，吸痰前后均給予患者高濃度氧氣吸入，嚴(yán)格無菌操作。吸引過程中，密切觀察患者的面色、心率、心律、血壓、血氧飽和度以及痰液的色、量、質(zhì)的變化，同時(shí)觀察吸痰時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.2.2 對照組:常規(guī)吸痰，患者出現(xiàn)自主咳嗽，聽診肺部有痰鳴音、血氧飽和度(SpO2)下降時(shí)隨時(shí)吸痰，生理鹽水潤滑試吸吸痰管，吸痰管向氣道內(nèi)插入時(shí)不給負(fù)壓，到感覺有阻力時(shí)略上提，給予吸引，由深到淺，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，吸引負(fù)壓為40.0～53.3 kPa，時(shí)間不超過15 s，一次吸不干凈，3～5 min 更換吸痰管再次吸引。

1.2.3 試驗(yàn)組:每30 min 聽診雙肺1 次，當(dāng)聽診患者肺部有明顯痰鳴音且血氧飽和度在95%以下即進(jìn)行吸引［4］，若患者未出現(xiàn)自主咳嗽，操作者未戴無菌手套持吸痰管的手在患者呼氣相按壓患者胸骨上窩，刺激患者咳嗽，見有痰液咳出，未戴手套的手反折吸痰管末端檢查吸引裝置，不常規(guī)試吸鹽水潤滑吸痰管，吸痰管先吸凈氣管口處痰液，在患者呼氣相帶負(fù)壓進(jìn)入氣道，由淺入深，旋轉(zhuǎn)向下吸引，到感覺有阻力時(shí)停止吸引，迅速退出吸痰管，吸引負(fù)壓為20.0 kPa。時(shí)間≤10 s，一次吸不干凈，3～5 min 更換吸痰管再次以同樣方法吸引。此項(xiàng)操作經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共選擇8 名護(hù)士，具備條件:護(hù)師以上職稱;經(jīng)過醫(yī)院危重癥護(hù)理小組培訓(xùn)且取得院內(nèi)?？谱o(hù)士證書;培訓(xùn)操作內(nèi)容，均能熟練掌握。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

氣道黏膜損傷:吸痰過程中發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲或血痰;吸痰次數(shù):聽診肺部有痰鳴音，出現(xiàn)咳嗽時(shí)吸引，對每天吸痰次數(shù)大于8 次的進(jìn)行統(tǒng)計(jì);肺部感染:體溫升高，排除其他部位感染，無菌操作留取痰培養(yǎng)陽性者示肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，技術(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組在氣道黏膜損傷、吸痰次數(shù)、肺部感染發(fā)生率方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者氣道黏膜損傷、吸痰次數(shù)、肺部感染情況比較［n(%)］

3 討論

本研究中，2組患者均采用0.45%氯化鈉液20 mL+糜蛋白酶4000 U 霧化吸入每日4 次。0.45%氯化鈉液持續(xù)泵入300 mL/d 濕化氣道，0.45%氯化鈉液為低滲溶液，水分蒸發(fā)后，留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓更符合生理需要，利于痰液的稀釋和吸出，患者的氣道濕化效果滿意;通過常規(guī)給予患者翻身、叩背，能使吸附于黏膜壁的痰液易于脫落，使痰液由深部轉(zhuǎn)到淺部;試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上每30 min 聽診雙肺1 次，當(dāng)聽診患者肺部有明顯痰鳴音且血氧飽和度(SpO2)在95%以下時(shí)，按壓胸骨上窩可以有效刺激患者咳嗽，咳嗽產(chǎn)生的氣流要比平靜呼吸時(shí)產(chǎn)生的氣流高出4～8 倍，更利于患者深部痰液的咳出;當(dāng)患者將痰液由深部咳到近氣管切開口時(shí)，采用20.0 kPa 負(fù)壓由淺入深旋轉(zhuǎn)吸引，時(shí)間不超過10 s，可以避免吸引時(shí)吸痰管直接貼附于氣管黏膜壁，減少不必要的呼吸道刺激，增加患者舒適度，同時(shí)也避免負(fù)壓過高或吸痰管開口正對著氣管壁，且停留時(shí)間過長，將小黏膜吸入氣管內(nèi)，而導(dǎo)致出血、肺不張、低氧血癥的危險(xiǎn);在痰液吸凈程度上，試驗(yàn)組更加徹底地清除了氣道內(nèi)的痰液，每日吸痰次數(shù)＜8 次的例數(shù)顯著多于對照組，減少了對呼吸道黏膜的刺激，降低了肺部感染發(fā)生率。2010(AACR)吸痰指南［5］推薦，吸痰壓力盡可能甚至低些，并能有效地清除分泌物。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，缺少合適最大的吸引水平，建議成人小于20.0 kPa(150 mmHg)。有研究［6］對50例行氣管切開的成年患者吸痰負(fù)壓值的選擇進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究，推薦有效負(fù)壓值的范圍為(212±48)～(354±33)mmHg，指出在有效的吸痰負(fù)壓值范圍內(nèi)，吸痰負(fù)壓值與黏膜損傷度成線性正相關(guān)，認(rèn)為成人氣管切開有效吸痰負(fù)壓值的選擇應(yīng)該綜合考慮吸痰效果、吸痰次數(shù)、黏膜損傷度等因素。對30例重型顱腦損傷患者不同吸痰時(shí)間的研究［7］表明，在20.0 kPa 的壓力下最佳吸痰時(shí)間為10 s。本研究也證實(shí)低負(fù)壓下不超過10 s 的吸引時(shí)間能減少吸痰的并發(fā)癥。

重型顱腦損傷患者病死率較高，主要原因?yàn)橹匦惋B腦損傷后并發(fā)癥的發(fā)生，合并肺部感染是重型顱腦損傷患者的主要并發(fā)癥［8－9］，氣管切開術(shù)能及時(shí)預(yù)防及控制重型顱腦損傷患者的肺部感染，但氣管切開同時(shí)也是引起肺部感染的主要因素。經(jīng)氣管切開吸痰是一種侵入性操作，有可能將氣管上部的細(xì)菌帶入氣管深部，而引起外源性感染。肺部感染往往發(fā)生在氣管切開的早期，國外報(bào)道氣管切開后肺部感染的發(fā)生率為20.5%～30.4%［10］，中國國內(nèi)報(bào)道則為50.94%～64.06%［11－12］。本研究中，對照組肺部感染發(fā)生率為47.06%，試驗(yàn)組為20.59%，試驗(yàn)組方法有效降低了肺部感染發(fā)生率。試驗(yàn)組在吸引前不常規(guī)試吸鹽水潤滑吸痰管，因?yàn)榛颊咴诮?jīng)過濕化、翻身、叩背、有效刺激咳嗽后，痰液由深到淺部或氣管切開口處，進(jìn)行吸引時(shí)吸痰管最先接觸的是痰液或氣管套管而非氣道黏膜，另外，對照組常規(guī)試吸鹽水也存在污染吸痰管的風(fēng)險(xiǎn)，吸痰管插入氣道最先接觸的是氣道黏膜，反而增加了肺內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床沒有研究表明，氣管切開患者吸痰，不常規(guī)試吸潤滑吸痰管會(huì)增加吸痰的并發(fā)癥，這也是今后可進(jìn)一步研究的問題。

總之，試驗(yàn)組在不同時(shí)機(jī)于吸痰前按壓胸骨上窩刺激患者咳嗽，不常規(guī)試吸吸痰管，吸痰方法、吸痰負(fù)壓、吸引時(shí)間方面改進(jìn)，避免了吸痰過程中過度抽吸肺內(nèi)氣體引起肺萎陷，也減輕對氣管黏膜的損傷，減少每日吸痰次數(shù)，避免增加氣道出血和感染的機(jī)會(huì)，效果更好，但考慮到本方法病例數(shù)相對較少，有一定的局限性，還需擴(kuò)大樣本例數(shù)進(jìn)一步研究。

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