劉　琳，胡　克

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，武漢 430060)

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胸腔積液結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在結(jié)核性胸腔積液中的診斷價(jià)值

劉琳，胡克※

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，武漢 430060)

摘要：目的探討胸腔積液結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)用于結(jié)核性胸腔積液(TBPE)診斷的臨床價(jià)值。方法選擇2012年10月至2013年11月武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的疑似TBPE患者56例，采用胸腔積液、血T-SPOT.TB、結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)、胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)檢測試驗(yàn)4種方法對兩組患者進(jìn)行檢測，并對比4種檢測方法的診斷價(jià)值。結(jié)果56例疑似TBPE患者中，依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，結(jié)合臨床癥狀及隨訪情況最終確診TBPE 32例，非TBPE 24例。胸腔積液T-SPOT.TB、血T-SPOT.TB、PPD試驗(yàn)、胸腔積液ADA預(yù)測TBPE的靈敏度分別為96.9%、81.3%、37.5%、37.5%，其中胸腔積液T-SPOT.TB預(yù)測TBPE的靈敏度顯著高于其他3種方法。胸腔積液T-SPOT.TB、血T-SPOT.TB、PPD試驗(yàn)、胸腔積液ADA預(yù)測TBPE的特異度分別為83.3%、75.0%、70.59%、100.0%。胸腔積液T-SPOT.TB、血T-SPOT.TB、PPD試驗(yàn)、胸腔積液ADA預(yù)測TBPE的陽性預(yù)測值分別為83.8%、81.3%、70.6%、100.0%。胸腔積液T-SPOT.TB、血T-SPOT.TB、PPD試驗(yàn)、胸腔積液ADA預(yù)測TBPE的陰性預(yù)測值分別為95.2%、75.0%、37.5%、51.2%，其中胸腔積液T-SPOT.TB預(yù)測TBPE的陰性預(yù)測值顯著高于其他3種方法。結(jié)論胸腔積液T-SPOT.TB用于TBPE的診斷特異度和其他診斷方法相當(dāng)，但其具有高靈敏度、高陰性預(yù)測值等優(yōu)點(diǎn)。因此，將胸腔積液T-SPOT.TB用于TBPE疑似患者的快速診斷，具有重要臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：結(jié)核?。唤Y(jié)核性胸腔積液；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)；診斷；療效

結(jié)核性胸膜炎是肺外結(jié)核中較為常見的一種疾病，其人群發(fā)病率較高，癥狀也較為嚴(yán)重[1-2]。其中結(jié)核性胸腔積液(tuberculous pleural effusion,TBPE)是結(jié)核性胸膜炎最常見的臨床癥狀[3-4]。目前診斷TBPE的方法較多，如結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein deriva- tive of tuberculin，PPD)試驗(yàn)、胸腔積液腺苷脫氨酶(ascitic fluid adenosine deaminase，ADA)等，但這些方法診斷TBPE存在靈敏度和特異度較低等不足[5-6]。很多研究顯示，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(tuberculosis infected T cells spot test，T-SPOT.TB)應(yīng)用于結(jié)核性疾病的臨床診斷中具有很高的診斷價(jià)值[7-8]。本研究旨在探討胸腔積液T-SPOT.TB用于TBPE診斷的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月至2013年11月武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的疑似TBPE患者56例，男35例、女21例，年齡21~82歲，平均(31±6)歲。56例疑似患者根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及隨訪情況最終確診。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1TBPE組

1.2.1.1實(shí)驗(yàn)室診斷胸腔積液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，胸膜病檢可見結(jié)核典型改變(如干酪樣壞死)。

1.2.2非TBP病組隨訪1~3個(gè)月無結(jié)核癥狀；臨床排除結(jié)核感染。

1.3T-SPOT.TB檢測

1.3.1外周血單個(gè)核細(xì)胞分離根據(jù)T-SPOT.TB試驗(yàn)試劑盒的操作說明，采集5 mL外周血，將核細(xì)胞分離，無血清培養(yǎng)液重懸細(xì)胞，將細(xì)胞懸液制備成工作液(濃度2.5×105個(gè)/100 μL)。

1.3.2胸腔積液單個(gè)核細(xì)胞分離采集患者胸腔積液5~10 mL置肝素鋰抗凝管即刻混勻，余下步驟同1.3.1。

1.3.3具體檢測步驟96微孔板(包被干擾素γ單抗)上陰性對照孔：加入50 μL無血清培養(yǎng)液(從上到下)；A孔：50 μL早期分泌抗原靶6抗原；B孔：50 μL培養(yǎng)濾液蛋白10抗原；陽性對照孔：50 μL植物血凝素；最后在上述4孔中各加入100 μL細(xì)胞工作液，然后將孔板置于5% CO2培養(yǎng)箱(37 ℃，孵育10~20 h)，取出后，采取磷酸鹽緩沖液洗板4次，后將二抗加入每孔中，再孵育1 h(4~10 ℃)，再洗板4次(采取PBS)，加50 μL/孔底物工作液，后顯色7 min(常溫避光)，蒸餾水沖洗終止反應(yīng)，室溫晾干培養(yǎng)板(2~3 h)。結(jié)果判斷：使用斑點(diǎn)計(jì)數(shù)法判斷陰性或陽性。陽性(+)：陰性對照斑點(diǎn)數(shù)為0~5個(gè)，(A或B孔斑點(diǎn)數(shù)-陰性孔斑點(diǎn)數(shù))≥6；陰性對照斑點(diǎn)數(shù)≥6，A或B孔斑點(diǎn)數(shù)≥2倍陰性孔。陰性(-)：A、B孔斑點(diǎn)數(shù)達(dá)不到上面標(biāo)準(zhǔn)，且陽性對照反應(yīng)良好[7]。

1.4PPD試驗(yàn)、胸腔積液ADA檢測PPD試驗(yàn)硬結(jié)直徑≥5 mm為陽性；TBPE胸腔積液診斷臨界值：ADA≥30 U/L；以上幾種檢測方法均在本院完成。

2結(jié)果

2.1確診情況56例疑似TBPE患者中最終確診TBPE 32例，非TBPE 24例。TBPE中男20例、女12例，年齡21~78歲，平均(30±4)歲，16例為單純結(jié)核性胸膜炎，15例合并肺結(jié)核，1例合并腹腔結(jié)核；非TBPE中男15例、女9例，年齡24~82歲，平均(33±6)歲。

2.24種方法檢測TBPE的靈敏度分析4種診斷方法中胸腔積液T-SPOT.TB預(yù)測TBPE的靈敏度最高，見表1。

表1　不同方法檢測TBPE的靈敏度比較

TBPE：結(jié)核性胸腔積液； T-SPOT.TB：結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)； PPD：結(jié)核菌素純蛋白衍生物； ADA：胸腔積液腺苷脫氨酶

2.34種方法檢測TBPE的特異度分析胸腔積液T-SPOT.TB、血T-SPOT.TB、PPD試驗(yàn)、胸腔積液ADA預(yù)測TBPE的特異度分別為83.3%、75.0%、70.6%、100.0%，見表2。

2.44種方法檢測TBPE的陽性預(yù)測值分析胸腔積液T-SPOT.TB、血T-SPOT.TB、PPD試驗(yàn)、胸腔積液ADA預(yù)測TBPE的陽性預(yù)測值分別為83.8%、81.3%、70.6%、100.0%，見表3。

表2　不同方法檢測TBPE的特異度比較

TBPE：結(jié)核性胸腔積液； T-SPOT.TB：結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)； PPD：結(jié)核菌素純蛋白衍生物； ADA：胸腔積液腺苷脫氨酶

表3　不同方法檢測TBPE的陽性預(yù)測值比較

TBPE：結(jié)核性胸腔積液； T-SPOT.TB：結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)； PPD：結(jié)核菌素純蛋白衍生物； ADA：胸腔積液腺苷脫氨酶

2.54種方法檢測TBPE的陰性預(yù)測值分析4種診斷方法中胸腔積液T-SPOT.TB預(yù)測TBPE的陰性預(yù)測值最高，見表4。

表4　不同方法檢測TBPE的陰性預(yù)測值比較

TBPE：結(jié)核性胸腔積液； T-SPOT.TB：結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)； PPD：結(jié)核菌素純蛋白衍生物； ADA：胸腔積液腺苷脫氨酶

3討論

目前診斷結(jié)核的方法較多，如PPD試驗(yàn)、胸腔積液或腹水ADA等均可以對結(jié)核感染疾病進(jìn)行檢測[9-15]。但每種檢測方法的靈敏度和特異度均有差異。PPD是檢測結(jié)核類疾病較為常用的方法，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便、檢測效率高，但PPD成分中含有的抗原可與空氣中非結(jié)核桿菌成分發(fā)生交叉感染，因此接種過卡介苗的地區(qū)假陽性比例較高，影響了檢測的準(zhǔn)確性。周樂亮等[2]報(bào)道，PPD檢測結(jié)核性腹膜炎靈敏度僅為37.5%，特異度為70.0%，陰性預(yù)測值更低，僅為31.8%。張瑛等[5]也證實(shí)，PPD檢測結(jié)核感染疾病靈敏度較低。鄭春華等[3]報(bào)道，雖然PPD診斷結(jié)核感染效率高，但準(zhǔn)確性受交叉感染影響，假陽性結(jié)果較多，因此準(zhǔn)確率低。本研究中PPD檢測TBPE的靈敏度為37.5%，特異度、陰性預(yù)測值分別為70.6%、37.5%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[1-2]。本研究中PPD靈敏度低的原因是主要受TBPE患者的感染時(shí)間、接觸環(huán)境、免疫力、年齡、營養(yǎng)狀況等多重影響；特異度僅為70.0%，主要與我國實(shí)行卡介苗接種的整體環(huán)境有關(guān)。提示PPD試驗(yàn)作為結(jié)核類疾病的常用檢測方法，對結(jié)核診斷的準(zhǔn)確率較低，因此單純僅進(jìn)行PPD檢測存在較大的不足。

近年來胸腔積液ADA不斷受到研究界的關(guān)注。大部分學(xué)者認(rèn)為ADA用于結(jié)核疾病的診斷具有較大的臨床價(jià)值，相較其他檢測方法，其檢測特異度較高，很多研究顯示可達(dá)100.0%[1-2,6]。Keng等[6]研究發(fā)現(xiàn)，感染結(jié)核性疾病組患者ADA檢測水平顯著高于未感染結(jié)核疾病組。Selek等[1]也報(bào)道，ADA診斷結(jié)核性感染特異度近100%。周樂亮等[2]研究也證實(shí)，ADA診斷特異度為100%。但與其他檢測結(jié)核的方法相比，ADA診斷靈敏度并不高。兩項(xiàng)研究[1,6]均證實(shí)，ADA診斷結(jié)核感染靈敏度<40%。周樂亮等[2]的研究中ADA檢測靈敏度僅為36.4%。本研究顯示，胸腔積液ADA診斷TBPE的靈敏度為37.5%，而特異度高達(dá)100%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1-2,6]。提示胸腔積液ADA診斷TBPE特異度較高，對TBPE診斷具有較高的臨床價(jià)值，但其靈敏性較差，因而影響了整體檢測效果。

T-SPOT.TB為近年來新興的用于檢測結(jié)核感染疾病的一種方法。由于其檢測過程中不存在與卡介苗及周圍環(huán)境發(fā)生交叉感染的可能，因此其診斷結(jié)核疾病的特異度比較高，可達(dá)70%以上。另一方面，T-SPOT.TB用于檢測結(jié)核類疾病，具有很高的敏感性。Keng等[6]研究發(fā)現(xiàn)，感染結(jié)核性胸膜炎的患者T-SPOT.TB檢測陽性率明顯高于未感染者。鄭春華等[3]報(bào)道，T-SPOT.TB診斷TBPE的特異度可達(dá)84.8%，而靈敏度則高達(dá)92.5%。周樂亮等[2]報(bào)道，T-SPOT.TB診斷結(jié)核類疾病特異度為76.5%，靈敏度為91.7%。而劉珍瓊等[15]將胸腔積液T-SPOT.TB和血T-SPOT.TB診斷TBPE的功效進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，胸腔積液T-SPOT.TB診斷TBPE的靈敏度、特異度均高于血T-SPOT.TB(93.75%比81.25%；96.15%比92.30%)。本研究顯示，胸腔積液T-SPOT.TB檢測TBPE的特異度為83.3%，靈敏度高達(dá)96.9%，與其他3種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果接近[1-3,6,15]。這也進(jìn)一步證實(shí)，胸腔積液T-SPOT.TB用于TBPE的診斷擁有很高的特異度和靈敏度。提示胸腔積液T-SPOT.TB用于TBPE的臨床診斷具有很高的診斷價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

T-SPOT.TB檢測結(jié)核類疾病具有較高的陰性預(yù)測值。周樂亮等[2]報(bào)道T-SPOT.TB診斷結(jié)核性疾病陰性預(yù)測值高達(dá)86.75%，遠(yuǎn)高于檢測結(jié)核感染的其他方法。Sultan等[7]報(bào)道，多種因素可引起T-SPOT.TB檢測過程中出現(xiàn)假陰性結(jié)果，如免疫力低下、環(huán)境因素等均可引起較高的假陰性病例。劉珍瓊等[15]報(bào)道，胸腔積液T-SPOT.TB和血T-SPOT.TB診斷TBPE的陽性預(yù)測值分別為96.77%和92.86%，陰性預(yù)測值分別為92.59%和80.0%，胸腔積液T-SPOT.TB陰性預(yù)測值明顯高于血T-SPOT.TB檢測的結(jié)果。本研究顯示，胸腔積液T-SPOT.TB檢測中出現(xiàn)1例假陰性結(jié)果，其陰性預(yù)測值為95.2%，與其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2,7,15]。提示胸腔積液T-SPOT.TB診斷TBPE具有較高的陰性預(yù)測值。

綜上所述，胸腔積液T-SPOT.TB用于TBPE的診斷，特異度和其他診斷方法相當(dāng)，但其具有高靈敏度、高陰性預(yù)測值等優(yōu)點(diǎn)。因此，將胸腔積液T-SPOT.TB用于TBPE疑似病例的快速診斷，具有重要臨床價(jià)值。

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Diagnostic Value of Pleural Effusion T-SPOT.TB in Tuberculous Pleural EffusionLIULin，HUKe.(DepartmentofRespiratoryMedicine,People′sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical value of pleural effusion t-spot.tb test (T-SPOT.TB) used for the diagnosis of tuberculous pleural effusion(TBPE).MethodsA total of 56 suspected TBPE cases admitted to People′s Hospital of Wuhan University from Oct. 2012 to Nov. 2013 were included in the study.Four methods,namely pleural effusion and blood T-SPOT.TB,tuberculin purified protein derivative(PPD) test,and pleural effusion adenosine deaminase (ADA) were used to test the two groups,and the diagnostic value of the four detection methods were compared.ResultsAmong the 56 cases of suspected TBPE,according to the results of laboratory tests combined with clinical symptoms,there were 32 TBPE cases and 24 non-TBPE cases.The sensitivity of the four methods predicting TBPE were 96.9%,81.3%,37.5%,37.5% respectively,and sensitivity of pleural effusion T-SPOT.TB was higher than the other three methods.The specificity of the four methods predicting TBPE were 83.3%,75.0%,70.59%,100.0%,respectively.The positive predictive value of the four methods predicting TBPE were 83.8%,81.3%,70.59%,100.0%,respectively.The negative predictive value of the four methods predicting TBPE were 95.2%,75.0%,37.5%,51.22% respectively,and the negative predictive value of pleural effusion T-SPOT.TB was higher than the other three methods.ConclusionThe specificity of pleural effusion T-SPOT.TB diagnosing TBPE is similar to other diagnosis methods, but it has higher sensitivity,and higher negative predictive value. So pleural effusion T-SPOT.TB has important clinical value for rapid diagnosis of suspected TBPE cases.

Key words:Tuberculosis; Tuberculous pleural effusion; Tuberculosis infected T cells spot test; Diagnose; Curative effect

收稿日期：2014-07-08修回日期：2014-11-11編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.051

中圖分類號：R521

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0324-03