胡　璟(綜述)，肖常青，龐翠軍(審校)

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 桂林 541001； 2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，南寧 530021)

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臨床藥學(xué)

二肽基肽酶4抑制劑的臨床應(yīng)用及前景

胡璟1(綜述)，肖常青2※，龐翠軍2(審校)

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 桂林 541001； 2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，南寧 530021)

摘要：二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑通過延緩胰升糖素樣多肽1(GLP-1)、糖依賴性胰島素釋放肽(GIP)降解而延長生理性GLP-1作用時(shí)間達(dá)到降低血糖的作用，除此之以外它的眾多胰腺外作用逐漸被發(fā)現(xiàn)。DPP-4抑制劑可以安全的單獨(dú)使用及和與多種口服降糖藥物、及胰島素聯(lián)合使用，不影響體質(zhì)量，不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，性價(jià)比較高，在臨床上逐漸廣泛應(yīng)用廣泛，有良好的應(yīng)用前景，已成為治療2型糖尿病的又一個(gè)有力武器。

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；二肽基肽酶-4抑制劑；作用機(jī)制；臨床應(yīng)用

隨著全球患病率的逐年提高，糖尿病早已成為威脅人類生命健康的重大疾病之一。而傳統(tǒng)降糖藥物均存在不同的使用局限性，于是各種針對2型糖尿病病因治療新靶點(diǎn)的降糖藥物不斷被研發(fā)并應(yīng)用于臨床，以二肽基肽酶4(dipeptidylpeptidase-4，DPP-4)為靶點(diǎn)的DPP-4抑制劑以其獨(dú)特的作用機(jī)制及良好的有效性和安全性成為其中較為突出的熱門藥物之一?，F(xiàn)就其臨床應(yīng)用的有效性、安全性、新進(jìn)展等方面進(jìn)行綜述，以期對臨床應(yīng)用提供一定的參考。

1DPP-4抑制劑的生理作用和機(jī)制

DPP-4抑制劑主要通過延緩胰升糖素樣多肽1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)、糖依賴性胰島素釋放肽(glucose dependent insulinotropic peptide,GIP)降解，延長生理性GLP-1水平而發(fā)揮對糖尿病的治療作用。GLP-1的主要作用見圖1[1]：①促進(jìn)胰島素的合成和分泌，還可刺激胰島B細(xì)胞的增殖分化，使其數(shù)量增加，同時(shí)可抑制其凋亡[2]；作用于胰島A細(xì)胞，抑制高血糖狀態(tài)下胰高血糖素的不適當(dāng)釋放。對胰島A細(xì)胞及B細(xì)胞進(jìn)行葡萄糖依賴性雙向調(diào)節(jié)。②通過抑制胰高血糖素的釋放減少肝糖原輸出。③作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)飽食中樞，抑制食欲減少食物的攝入，抑制胃腸蠕動(dòng)，延緩胃排空，減少內(nèi)臟脂肪，從而達(dá)到減輕體質(zhì)量的目的。④降低血壓、舒張血管、保護(hù)血管內(nèi)皮系統(tǒng)及增強(qiáng)心肌功能，能改善心血管疾病的預(yù)后。⑤可能通過作用于甲狀腺減少降鈣素生成及作用于腸道促進(jìn)鈣吸收等機(jī)制改善骨代謝，減少骨質(zhì)疏松發(fā)生[1]。此外，近期研究表明，DPP-4抑制劑還可通過抗炎作用改善1型糖尿病大鼠的早期腎損傷[3]，通過減少氧化應(yīng)激改善高血壓患者血管內(nèi)皮功能。目前還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，其通過抑制GLP-2的降解而對炎性腸炎有一定的治療作用[4]。

2DPP-4抑制劑的種類及特點(diǎn)

目前已在中國上市的DPP-4抑制劑有5個(gè)品種，各藥物特點(diǎn)詳見表1。另外，藥品生產(chǎn)廠家研發(fā)的DPP-4抑制劑和其他藥物的聯(lián)合制劑也陸續(xù)開發(fā)上市，如西格列汀二甲雙胍片、二甲雙胍維格列汀片，阿格列汀/吡格列酮片、沙格列汀二甲雙胍緩釋片等。目前國家食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)復(fù)合制劑西格列汀二甲雙胍片在中國上市[5]。

3DPP-4抑制劑目前臨床應(yīng)用情況

在美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)2型糖尿病防治指南中DPP-4抑制劑從2010年版的二線用藥上升為最新的2013年版的一線單藥選擇和聯(lián)合用藥時(shí)一個(gè)很主要位置的藥物[7]，充分肯定了其單藥和聯(lián)合用藥治療2型糖尿病的臨床療效。

3.1DPP-4抑制劑單藥使用的療效和安全性已有很多隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)了無論何種DPP-4抑制劑在單藥使用治療2型糖尿病時(shí)均可有效降低空腹血糖、餐后血糖以及糖化血紅蛋白，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性和耐受性與安慰劑相似，同時(shí)極少發(fā)生低血糖。Park等[8]分析了與西格列汀、沙格列汀、維格列汀和利格列汀有關(guān)的臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明DPP-4抑制劑與安慰劑比較有顯著的降糖效果，加權(quán)均數(shù)差為-0.76%[95%置信區(qū)間(CI)-0.83～-0.68]，而不良反應(yīng)事件發(fā)生率與安慰劑相似。

比利時(shí)的一項(xiàng)關(guān)于在2型糖尿病患者中使用西他列汀的觀察性研究結(jié)果[9]顯示，605例血糖控制不佳的2型糖尿病患者加用西格列汀(100 mg，每日1次)治療110 d后，平均糖化血紅蛋白從(8.41±1.18)%下降至(7.29±0.86)%(P<0.001)，同時(shí)空腹血糖從(10.0±2.8) mmol/L下降至(7.8±0.4) mmol/L(P<0.001)。在隨后的3～6個(gè)月的觀察期，超過95%的患者仍在使用西格列汀，顯示了西格列汀很好的療效和耐受性。

分類藥名上市時(shí)間(年)半衰期常用劑量排泄或代謝途徑注意事項(xiàng)抑肽類 西格列汀201012.4h100mg,qd腎老年患者無需減量,中重度腎損害者減量沙格列汀2011母體2.5h,代謝產(chǎn)物3.1h5mg,qd肝、腎中重度肝腎功能不全者不推薦使用維格列汀20122~3h50mg,bid腎中重度腎損害,肝酶大于正常上限3倍禁用非抑肽類利格列汀201312h5mg,qd肝腎功能不全者無需調(diào)整劑量阿格列汀201312.4~21.4h[6]25mg,qd腎中重度腎損害者需減量

qd：每日1次；bid：每日2次

Del Prato等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)隨機(jī)給予2型糖尿病患者利格列汀(5 mg，每日1次)(n=336)和安慰劑(n=167)治療24周，與安慰劑相比，利格列汀組平均糖化血紅蛋白較基線下降0.69%(P<0.0001)，空腹血糖下降1.3 mmol/L，餐后血糖下降3.2 mmol/L(均P<0.0001)。

3.2DPP-4抑制劑與其他藥物的聯(lián)用

3.2.1DPP-4抑制劑與二甲雙胍DPP-4抑制劑單藥使用時(shí)降糖效果劣于二甲雙胍，但與二甲雙胍聯(lián)合使用后治療效果明顯強(qiáng)于二甲雙胍單藥使用，是降糖藥物聯(lián)合使用中一種比較合理的搭配。目前已有DPP-4抑制劑與二甲雙胍的復(fù)合制劑上市。

一項(xiàng)納入了278例服用二甲雙胍(≥1500 mg/d)和羅格列酮(≥4 mg/d)治療但血糖仍控制不佳的患者(基線糖化血紅蛋白 8.8%)隨機(jī)分別加用西格列汀(100 mg,每日1次)和安慰劑，觀察期為54周。與安慰劑比，西格列汀組糖化血紅蛋白下降0.8%，同時(shí)也顯著降低空腹血糖及餐后2 h血糖(P<0.001)[11]。

我國有學(xué)者薈萃分析了DPP-4抑制劑和二甲雙胍單藥比較的8項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，顯示DPP-4抑制劑在降糖和減輕體質(zhì)量方面劣于二甲雙胍，但在低血糖事件、心血管事件和胃腸道不良反應(yīng)方面優(yōu)于二甲雙胍，而在與二甲雙胍聯(lián)用時(shí)降糖和體質(zhì)量減輕效果明顯增加，且上述不良反應(yīng)事件的發(fā)生率未增加[12]。

3.2.2DPP-4抑制劑與磺脲類藥物一項(xiàng)薈萃[13]分析納入了12個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)共10 982 例2型糖尿病患者對比DPP-4 抑制劑與磺脲類藥物的療效及安全性，結(jié)果顯示，磺脲類藥物較DPP-4抑制劑降低糖化血紅蛋白更顯著，加權(quán)均數(shù)差為0.105(95%CI0.103～0.107)，但在與2代磺脲類藥物及腎功能不全患者[腎小球?yàn)V過率<50 mL/(min·1.73 m2)]的亞組分析比較中，DPP-4抑制劑顯示了更好的降糖效果，同時(shí)在減輕體質(zhì)量、低血糖發(fā)生率、總體不良事件發(fā)生率和心血管事件等方面均優(yōu)于較磺脲類藥物有優(yōu)勢。

來自美國的一項(xiàng)頭對頭研究對1541例單用二甲雙胍血糖控制欠佳的患者隨機(jī)給予利格列汀5 mg每日1次或格列美脲1～4 mg每日1次，2年后共1519例患者完成試驗(yàn)(利格列汀組764例，格列美脲組755例)，兩組平均糖化血紅蛋白下降程度顯示非劣效性，而利格列汀組低血糖事件明顯低于格列美脲組(7%比36%，P<0.0001)，同時(shí)利格列汀顯著減少心血管事件(12例比26例，相對危險(xiǎn)度(RR) 為0.46(95%CI0.23～0.91，P=0.0213)[14]。

3.2.3DPP-4抑制劑與噻唑烷二酮類藥物日本134例2型糖尿病患者接受吡格列酮單藥15～45 mg/d治療效果欠佳的基礎(chǔ)上隨機(jī)加用西格列汀50 mg/d(可增量至100 mg/d)或安慰劑治療，與加用安慰劑組相比，加用西格列汀組治療12周時(shí)糖化血紅蛋白下降0.8%，空腹血糖下降0.9 mmol/L，餐后血糖下降2.7 mmol/L[15]。

一項(xiàng)為期24周的初治2型糖尿病患者隨機(jī)給予吡格列酮30 mg+利格列汀5 mg，每日1次(治療組)或吡格列酮30 mg+安慰劑，每日1次(對照組)治療，與對照組比較，治療組平均糖化血紅蛋白水平較基線(7.5%～11.0%)下降0.51%，兩組空腹血糖分別下降1.8 mmol/L和1.0 mmol/L(P<0.0001)，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率(<7.0%)分別為42.9%和30.5%(P<0.01)，而不良反應(yīng)發(fā)生率兩組相似[16]。

3.2.4DPP-4抑制劑與糖苷酶抑制劑潘長玉等[17]在未經(jīng)治療的2型糖尿病患者中隨機(jī)給予維格列汀(50 mg，每日2次，n=399)或阿卡波糖(根據(jù)耐受性調(diào)整，最大劑量100 mg，每日3次，n=202)，治療24周后，與基線糖化血紅蛋白(7.5%～11.0%)相比，校正后的糖化血紅蛋白平均降幅分別為(-1.44±0.07)%和(-1.36±0.10)%。非劣效性檢驗(yàn)成立，兩組間治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3與胰島素聯(lián)合應(yīng)用的方案和療效分析在與胰島素聯(lián)合使用中DPP-4抑制劑同樣顯示出較好的療效及安全性。

Shimoda等[18]對一日多次注射胰島素血糖控制不佳的患者加用西格列汀治療觀察24周，糖化血紅蛋白下降(0.69±0.85)%，且胰島素總量、平均血糖水平等相關(guān)指標(biāo)均顯著下降，而體質(zhì)指數(shù)及低血糖發(fā)生頻率與使用西格列汀前相比改變不明顯。

在一項(xiàng)為期24周的多中心隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)中，173例單用胰島素±二甲雙胍血糖控制欠佳的患者隨機(jī)加用維格列汀50 mg，每日2次(治療組)或安慰劑(對照組)，與對照組相比，治療組平均糖化血紅蛋白下降0.82%(P<0.001)，而兩組空腹血糖變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體質(zhì)量及低血糖事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]，顯示了維格列汀與胰島素聯(lián)用具有良好的療效及耐受性。

3.4DPP-4抑制劑與GLP-1類似物DPP-4抑制劑與GLP-1類似物均是通過增加2型糖尿病患者體內(nèi)的GLP-1水平達(dá)到控制血糖控制目的的藥物。在一項(xiàng)兩藥比較的Meta分析中顯示，兩2種藥物均能有效降低血糖及減輕體質(zhì)量，但DPP-4抑制劑的效果要劣于GLP-1類似物[20]。而另一項(xiàng)關(guān)于兩藥分別與二甲雙胍聯(lián)合使用的薈萃分析也得出了類似的結(jié)論，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)DPP-4抑制劑胃腸道不良反應(yīng)和對心率的影響要低于GLP-1類似物[21]。

3.5DPP-4抑制劑在1型糖尿病中的應(yīng)用使用DPP-4抑制劑治療1型糖尿病患者的報(bào)道不多。在一項(xiàng)1型糖尿病患者血清DPP-4活性和CD26與淋巴細(xì)胞膜結(jié)合的表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn)，在1型糖尿病患者中空腹血清DPP-4活性獨(dú)立于胰島細(xì)胞抗體和谷氨酸脫羧酶抗體。在1型糖尿病患者體內(nèi)，在淋巴細(xì)胞膜結(jié)合CD26的表達(dá)之前DPP-4活性即有增加，這些可能為DPP-4抑制劑治療1型糖尿病提供了一些理論依據(jù)[22]。

一項(xiàng)在有學(xué)者對20例1型糖尿病患者采用西格列汀治療的隨機(jī)雙盲交叉對照試驗(yàn)中，采用24 h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，西格列汀可降低血糖的波動(dòng)，同時(shí)可減少胰島素的使用量[23]。

4DPP-4抑制劑臨床應(yīng)用的安全性

一項(xiàng)關(guān)于DPP-4抑制劑長程治療2型糖尿病的安全性的薈萃分析選取了67個(gè)隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)，觀察期均≥18周，其中有4項(xiàng)為阿格列汀、8項(xiàng)為利格列汀、8項(xiàng)為沙格列汀、20項(xiàng)為西格列汀和27項(xiàng)為維格列汀。分析表明，與安慰劑比較，使用格列汀類藥物治療糖尿病未增加不良事件的發(fā)生率(RR=1.02，95%CI0.99～1.04)，單藥使用時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)很低(RR=0.92，95%CI0.74～1.15)，與和安慰劑以及其他降糖藥物相比，也未增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[RR分別為0.98(95%CI0.93～1.05)和1.02(95%CI0.97～1.07)]。但與器官衰竭及心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系仍需要進(jìn)一步的觀察[24]。

而阿格列汀大型心血管終點(diǎn)研究結(jié)果在2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)上公布，顯示在近期發(fā)生冠狀動(dòng)脈綜合征的2型糖尿病患者中，與安慰劑相比，阿格列汀不增加主要心血管不良事件的發(fā)生率。而在此次大會(huì)上同時(shí)公布的沙格列汀與2型糖尿病患者心血管預(yù)后的研究納入16 492例有心血管事件病史或危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，主要研究終點(diǎn)是心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中中風(fēng)的聯(lián)合終點(diǎn)。結(jié)果顯示，沙格列汀不增加或降低缺血性事件發(fā)生率及心力衰竭入院率[25]。

但一項(xiàng)來自法國藥物不良反應(yīng)檢測數(shù)據(jù)庫的調(diào)查研究顯示，在報(bào)道的3109例嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件中有122例是為與以腸促胰素為基礎(chǔ)的藥物有關(guān)的急性胰腺炎發(fā)生，其中DPP-4抑制劑報(bào)告的OR為12.1(95%CI7.3～20.0)，提示使用DPP-4抑制劑有增加胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能[26]。

5DPP-4抑制劑臨床的使用前景

在選擇一種藥物治療時(shí)，不僅要關(guān)注該藥物的療效及安全性，在目前的國情下，還要關(guān)注其治療所花費(fèi)的成本及患者的生活質(zhì)量。

瑞典的一項(xiàng)研究顯示，沙格列汀+二甲雙胍的方案平均保護(hù)每一質(zhì)量調(diào)整生命年的成本要低于磺脲類藥物+二甲雙胍方案，雖然在單純降低血糖方面沙格列汀組費(fèi)用較高，但使用磺脲類藥物組治療的患者在救治低血糖反應(yīng)及減輕體質(zhì)量方面的費(fèi)用要高于沙格列汀組，因此在二甲雙胍單藥治療效果欠佳時(shí)，沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍不失為一種成本-效益較高的替代方案[27]。

6結(jié)語

綜上所述，DPP-4抑制劑作為一種新型的降糖藥物，不但有良好的降糖作用，且具有改善胰島細(xì)胞功能、減少改善心血管危險(xiǎn)因素、抗炎等生理作用，無論單藥還是與和其他降糖藥物聯(lián)合使用治療2型糖尿病均表現(xiàn)出了良好的臨床療效及耐受性，低血糖事件、胃腸道不適、心血管事件及其他不良事件發(fā)生率低，同時(shí)無體質(zhì)量增加的風(fēng)險(xiǎn)，性價(jià)比高，而且為口服制劑，患者服用方便，接受度高，是一種很有前景的口服降糖藥物，將逐漸成為臨床醫(yī)師治療2型糖尿病患者的重要選擇之一。

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著錄參考文獻(xiàn)可以反映論文作者的科學(xué)態(tài)度和論文具有真實(shí)、廣泛的科學(xué)依據(jù)，也反映出該論文的起點(diǎn)和深度；可以把論文作者的成果與前人的成果區(qū)別開來；可以起到情報(bào)檢索與文獻(xiàn)計(jì)量研究作用；可以節(jié)省論文篇幅。

Clinical Application and Prospect of DPP-4 InhibitorsHUJing1，XIAOChang-qing2，PANGCui-jun2. (1.DepartmentofEndocrinology，GuilinMedicalCollegeAffiliatedHospital,Guilin541001,China； 2.DepartmentofEndocrineMetabolicDisease,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Abstract:Dipeptidylpeptidase 4(DPP-4) inhibitors by slowing down glucagon-like peptide-1(GLP-1),glucose dependent insulinotropic peptide degradation and prolonging the acting time of physiologic GLP-1 to lower blood sugar action,besides its multiple functions besides pancreas function were gradually found.DPP-4 inhibitors can be safely used alone and in combination with a variety of oral hypoglycemic drugs and insulin,which does not affect the body weight,does not increase the risk of hypoglycaemia,and has high cost performance ratio,and is being widely used in clinical gradually,with good application prospect,which has become another powerful weapon for the treatment of type 2 diabetes mellitus.

Key words:Type 2 diabetes mellitus; Dipeptidylpeptidase-4 inhibitors; Mechanism of action; Clinical application

文獻(xiàn)編號引用文獻(xiàn)必須是親自閱讀過的近期(5年內(nèi))文獻(xiàn)，文內(nèi)引用處右上角出現(xiàn)的次序編號必須與文末參考相一致，書寫時(shí)內(nèi)容要準(zhǔn)確、全面，尤其是外文文獻(xiàn)[作者的姓在前(不縮寫)，名在后(要縮寫)]。避免由于文獻(xiàn)的書寫錯(cuò)誤造成他人檢索困難，甚至無法檢索，嚴(yán)重影響自身撰文的可信度，削弱文獻(xiàn)的學(xué)術(shù)價(jià)值。 1006-2084(2015)20-3729-04

收稿日期：2014-10-08修回日期：2015-02-28編輯：相丹峰

基金項(xiàng)目：廣西高?？茖W(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(KY2015LX262)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.031

中圖分類號：R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A