王　妍

(本溪市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,遼寧 本溪 117000)

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縮宮素聯(lián)合米索前列醇治療剖宮產(chǎn)后出血的臨床效果研究

王妍

(本溪市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,遼寧 本溪 117000)

摘要：目的探討縮宮素聯(lián)合米索前列醇治療剖宮產(chǎn)后出血的臨床效果。方法選擇2012年3月至2014年3月本溪市中心醫(yī)院收治的80例剖宮產(chǎn)后出血患者為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組行縮宮素治療(20 U，加入500 mL 0.9% NaCl注射液中，靜脈滴注)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用米索前列醇治療(200 U，放置于患者直腸內(nèi))。觀察兩組患者術(shù)后2 h和術(shù)后24 h出血量、宮縮恢復(fù)時(shí)間、治療前后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)變化及不良反應(yīng)情況。結(jié)果觀察組術(shù)后2 h及術(shù)后24 h出血量顯著低于對(duì)照組[(210±29) mL 比 (331±34) mL、(252±33) mL 比 (389±45) mL，P<0.01]；宮縮恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短[(28±3) min比(39±5) min，P<0.01]；治療后觀察組血紅蛋白(Hb)及血細(xì)胞比容(HCT)顯著高于對(duì)照組[(124±5) g/L比(105±5) g/L，(41±4)%比(36±4)%，P<0.01]，治療后兩組患者Hb及HCT顯著高于治療前(P<0.01)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%(4/40)，對(duì)照組為7.5%(3/40)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在剖宮產(chǎn)后出血治療中，采用縮宮素聯(lián)合米索前列醇治療，能有效控制出血，改善子宮收縮功能，且不良反應(yīng)少，安全性較高，值得臨床推廣運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；縮宮素；米索前列醇

術(shù)后出血為臨床常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，在胎兒分娩后24 h內(nèi)，如產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道出血，剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h出血量>1000 mL時(shí)，可判定為剖宮產(chǎn)后出血[1]。該癥具有較高的發(fā)病率及病死率，由于大量出血可引發(fā)產(chǎn)婦貧血、休克等嚴(yán)重癥狀，危險(xiǎn)性極高，為臨床中導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因[2]。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率明顯提高，使產(chǎn)婦術(shù)后出血發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，已成為社會(huì)廣泛關(guān)注的問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)，在所有產(chǎn)后出血患者中，超過(guò)80%為宮縮乏力造成的，因此，減輕宮縮乏力，恢復(fù)宮縮，為治療剖宮產(chǎn)后出血的重要手段[3]?？s宮素為臨床中使用最多治療藥物，但由于該藥物持續(xù)時(shí)間較短，具有一定弊端，因此，選擇更為有效的藥物與其進(jìn)行聯(lián)合使用，提高子宮收縮功能，為臨床研究的重點(diǎn)。本研究主要探討縮宮素聯(lián)合米索前列醇治療剖宮產(chǎn)后出血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2014年3月本溪市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)后出血患者80例為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各40例。觀察組患者年齡20～41歲，平均(27.5±3.2)歲；初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；孕次1～6次，平均(2.1±1.0)次；產(chǎn)次1～4次，平均(1.5±0.2)次；孕周37～40周，平均(38.8±0.5)周；嬰兒體質(zhì)量3～4 kg，平均(3.4±0.2) kg；剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間50～80 min，平均(61.3±1.4) min。對(duì)照組患者年齡19～39歲，平均(27.1±2.9)歲；初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；孕次1～5次，平均(2.0±0.3)次；產(chǎn)次 1～4次，平均(1.4±0.2)次；孕周36～41周，平均(39.2±0.8)周；嬰兒體質(zhì)量3～4 kg，平均(3.5±0.2)kg；剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間50～80 min，平均(60.9±1.1) min。兩組患者的年齡、孕周、產(chǎn)次等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均對(duì)知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合剖宮產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)失血量測(cè)量后確診；與本研究配合者，無(wú)凝血功能障礙者，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者，無(wú)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器嚴(yán)重功能障礙患者，對(duì)本研究藥物過(guò)敏患者及精神疾病患者。

1.3方法兩組患者均給予對(duì)癥治療，排除患者宮縮乏力原因，給予利尿，減輕患者膀胱充盈度，對(duì)子宮進(jìn)行有效按摩，行宮腔填塞止血。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上使用宮縮素注射液(上海禾豐制藥有效公司生產(chǎn)，批號(hào)：2012010821)20 U，加入500 mL 0.9% NaCl注射液中，靜脈滴注，滴注速度0.02～0.04 U/min。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用米索前列醇(北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：2012011622)200 U，放置于患者直腸內(nèi)。對(duì)兩組出血情況進(jìn)行密切觀察，如止血失敗，須行子宮切除術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者術(shù)后2、24 h出血量及宮縮恢復(fù)時(shí)間，治療前后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)及血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)變化情況及不良反應(yīng)情況(包括血壓升高、面部潮紅及胸悶)，進(jìn)行對(duì)比分析。

2結(jié)果

2.1兩組出血情況及宮縮情況比較術(shù)后2 h、24 h觀察組出血量顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組宮縮恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　兩組剖宮產(chǎn)后出血患者出血

對(duì)照組：行縮宮素治療；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用米索前列醇治療

2.2兩組治療前后Hb及HCT變化情況治療前兩組患者Hb及HCT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者Hb及HCT均明顯高于治療前(P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　兩組剖宮產(chǎn)后出血患者治療前后Hb及HCT變化情況比較　±s)

Hb：血紅蛋白；HCT：血細(xì)胞比容；對(duì)照組：行縮宮素治療；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用米索前列醇治療

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生4例不良反應(yīng)，其中血壓升高1例、面部潮紅2例、胸悶1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%；對(duì)照組發(fā)生3例不良反應(yīng)，其中血壓升高、面部潮紅、胸悶各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.157，P>0.05)。

3討論

3.1產(chǎn)后出血的原因在產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后，可能出現(xiàn)陰道出血，屬較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，在我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因中，剖宮產(chǎn)術(shù)后出血占首位。剖宮產(chǎn)后出血多集中在術(shù)后2 h發(fā)生，主要特征為陰道短期(24 h)內(nèi)大量出血，剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h內(nèi)>1000 mL，順產(chǎn)后24 h內(nèi)>500 mL，即刻確診為產(chǎn)后出血，通常為顯性[4]。產(chǎn)后出血可引發(fā)產(chǎn)婦繼發(fā)性貧血，失血性休克，甚至可危及產(chǎn)婦生命安全，具有極高危險(xiǎn)性。有數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后出血在所有分娩產(chǎn)婦中發(fā)生率高達(dá)3%，且近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[5]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后出血及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷，采取有效治療措施，對(duì)產(chǎn)婦子宮保留，生命安全保障具有重要意義。

引發(fā)剖宮產(chǎn)后出血原因較多，主要包括：胎盤(pán)因素、宮縮乏力、凝血功能障礙及軟產(chǎn)道裂傷等。胎盤(pán)因素占產(chǎn)后出血的20%左右，根據(jù)胎盤(pán)剝離情況可以分為胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)殘留等。軟產(chǎn)道損傷也可造成術(shù)后出血，由于在術(shù)后，宮頸、陰道、子宮下段等部位出現(xiàn)裂傷，引發(fā)出血，通常為術(shù)后止血，縫合不徹底，軟產(chǎn)道檢查不仔細(xì)等原因造成。數(shù)據(jù)顯示，子宮收縮乏力在所有產(chǎn)后出血患者中占70%～80%，因此為產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血的首要因素，在正常情況下，結(jié)束分娩后，產(chǎn)婦子宮及纖維會(huì)出現(xiàn)不同方向走行，進(jìn)而產(chǎn)生收縮力，對(duì)肌束間血管形成壓迫，起到止血效果，但如果產(chǎn)婦子宮肌纖維出現(xiàn)收縮乏力情況，則不能對(duì)血管進(jìn)行有效壓迫，引發(fā)術(shù)后出血[6]。崔水華和黃瑞玲[7]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，造成宮縮乏力原因較多，常見(jiàn)因素包括產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中出現(xiàn)不良情緒，影響宮縮協(xié)調(diào)；產(chǎn)程異常，使產(chǎn)婦出現(xiàn)疲勞；同時(shí)，子宮畸形、羊水過(guò)多及其他妊娠并發(fā)癥均可導(dǎo)致宮縮乏力。因此，在剖宮產(chǎn)過(guò)程中對(duì)產(chǎn)婦宮縮乏力進(jìn)行預(yù)防及改善，是防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

3.2縮宮素及米索前列醇在產(chǎn)后出血中的治療陳茜[8]認(rèn)為，對(duì)于宮縮乏力性剖宮產(chǎn)后出血的治療方法較多，包括子宮按摩、縮宮素治療、宮腔填塞止血、腹主動(dòng)脈壓迫止血、B-Lynch 縫合止血及動(dòng)脈栓塞治療等，如上述治療方法無(wú)效，須行子宮切除(全子宮切除或子宮次全切除)，挽救患者生命。

宮縮素在因?qū)m縮乏力引發(fā)的產(chǎn)后出血治療中應(yīng)用較廣，其為目前產(chǎn)后出血預(yù)防及治療的首選藥物，能與子宮平滑肌的相應(yīng)受體進(jìn)行結(jié)合，使平滑肌細(xì)胞膜上鈉通道數(shù)量得到增加，使患者妊娠子宮出現(xiàn)節(jié)律性收縮，并增加收縮強(qiáng)度及頻率。由于宮縮素含有多肽類激素，通常不采用口服，以免藥效因胰蛋白酶破壞后喪失，一般采用腸胃外給藥途徑。有學(xué)者表示，采用靜脈注射，雖然起效快，但不能較好維持，可采用靜脈滴注給藥。但由于宮縮素半衰期較短，較難長(zhǎng)時(shí)間維持，且由于個(gè)體差異較大，因此效果一般。彭巧捷等[9]研究指出，宮縮素受體及雌激素對(duì)該藥藥效發(fā)揮具有干擾作用。而大劑量使用可能使產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮強(qiáng)直性收縮，對(duì)子宮肌層血管造成壓迫，從而導(dǎo)致子宮破裂。同時(shí)宮縮素禁忌證較多，如嚴(yán)重妊高癥患者、心臟病患者不宜使用，子宮過(guò)大、早產(chǎn)情況下慎用等，具有較大的局限性。

米索前列醇屬于人工合成的前列腺素E1衍生物，該藥物通過(guò)對(duì)患者子宮肌細(xì)胞膜通透性進(jìn)行改變，使患者子宮功能得到增強(qiáng)，促進(jìn)子宮收縮[10]。于龍娥[11]研究指出，米索前列醇對(duì)于患者自身縮宮素的分泌及產(chǎn)生起到加速作用，使患者子宮收縮能力增強(qiáng)，及起到較好的止血作用。米索前列醇半衰期明顯較長(zhǎng)，為縮宮素的10倍左右，因此能在體內(nèi)有較長(zhǎng)維持時(shí)間，發(fā)揮較長(zhǎng)藥效。且臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，在使用方法方面，不同于宮縮素，其可通過(guò)直腸、口服等途徑給藥，具有方面、簡(jiǎn)單、價(jià)格較低等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，該藥物可對(duì)妊娠各期子宮具有明顯收縮作用。對(duì)于米索前列醇用藥后不良反應(yīng)報(bào)道較少，可導(dǎo)致輕微胸悶、惡心等不良反應(yīng)，但在30 min后可自行消失，對(duì)于尿潴留、高血壓等并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)報(bào)道較少見(jiàn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2、24 h出血量低于對(duì)照組，宮縮恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組治療后Hb及HCT明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)(血壓升高1例，面部潮紅2例，胸悶1例)，說(shuō)明在縮宮縮治療基礎(chǔ)上加用米索前列醇，不僅可促進(jìn)宮縮，提高止血效率，恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，安全性較好。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)出血治療中，將縮宮素及米索前列醇聯(lián)合使用，可起到較好的協(xié)同效果，能有效增強(qiáng)藥物持續(xù)時(shí)間。在剖宮產(chǎn)后出血治療中，采用米索前列醇聯(lián)合宮縮素，效果確切，安全性高，能有效止血，挽救患者生命。

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Application of Paraspinal Nerve Block Anesthesia in Thoracic SurgeryWANGYan.(DepartmentofGynecologyandObstetrics,BenxiCentralHospital,Benxi117000,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical effect of oxytocin combined with misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage of cesarean section.MethodsA total of 80 cases of postpartum hemorrhage after cesarean section from Benxi Central Hospital during Mar.2012 and Mar.2014 were included in the study,and randomly divided into observation group and control group,40 cases in each group.The control group was given oxytocin treatment(20 U,added into 500 mL 0.9% NaCl injection,intravenous drip),the observation group was added misoprostol treatment(200 U,placed in the patient′s rectum) on the basis of the control group′s treatment.At 2 h and 24 h after the operation,the bleeding amount,uterine recovery time,routine blood test changes and adverse reactions before and after treatment of the two groups were observed.ResultsAt 2 h and 24 h after blood loss of the observation group were significantly lower than the control group[(210±29) mL vs (331±34) mL,(252±33) mL vs (389±45) mL，P<0.01]; uterine recovery time was significantly shorter than the control group[(28±3) min vs (39±5) min，P<0.01]; after treatment hemoglobin (Hb) and hematocrit (HCT) of the observation group were significantly higher than the control group[(124±5) g/L vs (105±5) g/L，(41±4)% vs (36±4)%，P<0.01],and Hb and HCT of both groups after treatment were higher than before the treatment(P<0.01); the incidence of adverse reactions of the observation group was 10.0%(4/40),compared with the control group[7.5%(3/40)],there was no significant difference(P>0.05).ConclusionIn the treatment of cesarean section postpartum hemorrhage,oxytocin combined with misoprostol can effectively control the bleeding,improve the uterine contraction function,with less adverse reactions and high safety,thus is worthy of clinical application.

Key words:Postpartum hemorrhage; Oxytocin; Misoprostol

收稿日期：2015-04-07修回日期：2015-06-30編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.051

中圖分類號(hào)：R714

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)20-3788-03