萬　能，程宏宇，楊衛(wèi)璽

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 淮安 223300)

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封閉負壓引流聯(lián)合皮瓣修復(fù)下肢軟組織嚴重缺損的療效分析

萬能※，程宏宇，楊衛(wèi)璽

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 淮安 223300)

摘要：目的探討封閉負壓引流聯(lián)合皮瓣修復(fù)下肢軟組織嚴重缺損的療效。方法選擇2014年1月至2015年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院接診的60例下肢軟組織嚴重缺損患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組患者急診清創(chuàng)后給予一期內(nèi)固定聯(lián)合封閉負壓引流術(shù)并封閉創(chuàng)口，7～21 d后結(jié)合肉芽的生長情況進行二期縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮；對照組患者進行普通清創(chuàng)，給予皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面或二期內(nèi)固定并植皮。比較兩組患者的骨折與創(chuàng)面愈合時間、肢體功能恢復(fù)情況、住院時間、住院費用、滿意率以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組骨折愈合時間明顯短于對照組[(6.3±1.9)個月比(9.8±3.0)個月]，創(chuàng)面愈合時間也顯著短于對照組[(20±6) d比(46±17) d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組的肢體恢復(fù)優(yōu)良率為93.3%(28/30)，顯著高于對照組的63.3%(19/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組的住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，患者滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為0%，明顯低于對照組的43.3%(13/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論封閉負壓引流聯(lián)合皮瓣修復(fù)下肢軟組織嚴重缺損的臨床療效良好，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：軟組織缺損；封閉負壓引流；皮瓣修復(fù)

近年來交通事故不斷增加，導(dǎo)致四肢開放復(fù)合傷的患者數(shù)量不斷上升[1]?；颊咭话憔哂腥矶喟l(fā)傷、創(chuàng)面污染嚴重以及局部復(fù)合傷等特點，嚴重影響皮膚軟組織缺損的修復(fù)，致使創(chuàng)面發(fā)生感染，延長治療時間。既往的治療中在常規(guī)換藥處理后植皮、肌皮瓣或者單純血管蒂皮瓣對缺損進行修復(fù)，此治療病程較長，療效也不佳[2]。封閉負壓引流技術(shù)對四肢皮膚軟組織缺損的治療能避免創(chuàng)面的交叉感染，可有效縮短治療時間，在創(chuàng)面修復(fù)中被廣泛應(yīng)用[3]。為進一步提高患者療效，本研究采用封閉負壓引流術(shù)治療的同時聯(lián)合皮瓣修復(fù)，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院接診的60例下肢軟組織嚴重缺損患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院時間為1～8 h；②影像學(xué)檢查結(jié)果顯示為下肢骨折患者；③軟組織嚴重缺損的開放性骨折患者；④創(chuàng)面無法直接縫合或者自行愈合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿病等對創(chuàng)面愈合造成影響的患者；②伴有惡性腫瘤的患者；③具有明確血管閉塞疾病患者；④不能配合醫(yī)師治療的患者?；颊叩能浗M織缺損面積為5.43 cm×7.54 cm～11.18 cm×14.93 cm，具有不同程度的骨缺損以及外露。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者在年齡、性別、骨折部位及Gustilo分型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法對照組患者首先給予徹底清創(chuàng)處理，然后對創(chuàng)面組織進行縫合使其盡可能覆蓋肌腱以及骨骼，傷口覆蓋采用凡士林紗布，接著給予大量紗布敷料覆蓋，彈性繃帶進行包扎。術(shù)后根據(jù)患者的切口組織壞死的情況以及紗布敷料出現(xiàn)的浸潤情況進行不定期以及定期換藥處理，換藥具體持續(xù)時間為患者創(chuàng)面干凈并且無滲出情況發(fā)生，壞死組織完全清除后進行骨折內(nèi)固定處理，并且通過皮瓣覆蓋創(chuàng)面。觀察組患者首先進行徹底清創(chuàng)，然后對骨折部位進行復(fù)位并且內(nèi)固定，在操作過程中盡可能使剩余的骨膜血運得到保留，并且盡可能地使骨折碎塊復(fù)位。內(nèi)固定完成并且牢靠后，根據(jù)患者切口的創(chuàng)面形狀以及大小剪裁合適的封閉負壓引流材料對創(chuàng)面進行覆蓋處理，創(chuàng)腔者患者根據(jù)其創(chuàng)腔的大小修剪合適的材料給予填充，將封閉負壓引流材料邊緣與患者周圍的正常皮膚縫合在一起達到固定效果，通過半透性粘貼薄膜密封處理封閉負壓引流材料以及引流管使其完全被覆蓋。術(shù)后引流管連接中心負壓并給予持續(xù)吸引。7～10 d 后根據(jù)患者情況更換封閉負壓引流材料或者拆去，直至患者創(chuàng)面生長的肉芽組織新鮮平坦，并且生長出較為豐富的毛細血管，肉芽的水腫情況完全消失，創(chuàng)面表現(xiàn)出滲血現(xiàn)象，外露骨的表面生長出新鮮肉芽，創(chuàng)腔被大體消滅后選用游離皮瓣或者帶蒂移植進行修復(fù)最后將創(chuàng)面封閉。患者術(shù)后均給予常規(guī)的補液治療以及抗感染處理，根據(jù)患者情況在必要時給予輸血治療。根據(jù)患者軟組織的缺損部位以及程度給予二期皮瓣選擇，一般選用患者的下肢后側(cè)腓腸神經(jīng)皮瓣以及帶蒂股前外側(cè)肌皮瓣，如果同側(cè)肢體的皮膚條件不佳可選擇游離皮瓣，其中皮瓣可從背部和腹部獲得。

觀察組：患者急診清創(chuàng)后給予一期內(nèi)固定聯(lián)合封閉負壓引流術(shù)并封閉創(chuàng)口，7～21 d后結(jié)合肉芽的生長情況進行二期縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮；對照組：患者進行普通清創(chuàng)，給予皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面或二期內(nèi)固定并植皮；a為t值，余為χ2值

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者的骨折愈合時間、創(chuàng)面愈合時間、肢體功能恢復(fù)狀況、住院時間、住院費用、患者滿意率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)肢體功能恢復(fù)情況按照Kendall分級法進行評定[4]，其中75～100分為優(yōu)，50～74分為良，25～49分為中，0～24分為差。滿意率評價中滿意表示皮瓣質(zhì)地柔韌，外觀良好，活動功能以及患肢功能恢復(fù)良好。

2結(jié)果

2.1兩組骨折及創(chuàng)面愈合時間的比較觀察組的骨折愈合時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2　兩組下肢軟組織嚴重缺損患者骨折及

觀察組：患者急診清創(chuàng)后給予一期內(nèi)固定聯(lián)合封閉負壓引流術(shù)并封閉創(chuàng)口，7～21 d后結(jié)合肉芽的生長情況進行二期縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮；對照組：患者進行普通清創(chuàng)，給予皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面或二期內(nèi)固定并植皮

2.2兩組肢體功能恢復(fù)狀況的比較觀察組的肢體恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3　兩組下肢軟組織嚴重缺損患者肢體功能恢復(fù)狀況的比較　[例(%)]

觀察組：患者急診清創(chuàng)后給予一期內(nèi)固定聯(lián)合封閉負壓引流術(shù)并封閉創(chuàng)口，7～21 d后結(jié)合肉芽的生長情況進行二期縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮；對照組：患者進行普通清創(chuàng)，給予皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面或二期內(nèi)固定并植皮

2.3兩組住院時間、住院費用及患者滿意率的比較觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，患者滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表4。

2.4兩組隨訪結(jié)果的比較觀察組無骨髓炎及感染情況發(fā)生，皮瓣外觀良好；對照組4例出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，3例出現(xiàn)感染，3例出現(xiàn)局部血腫，3例出現(xiàn)撕脫，總并發(fā)癥發(fā)生率為43.3%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.596，P<0.01)。

表4　兩組下肢軟組織嚴重缺損患者住院時間、

觀察組：患者急診清創(chuàng)后給予一期內(nèi)固定聯(lián)合封閉負壓引流術(shù)并封閉創(chuàng)口，7～21 d后結(jié)合肉芽的生長情況進行二期縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮；對照組：患者進行普通清創(chuàng)，給予皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面或二期內(nèi)固定并植皮

3討論

臨床中通過傳統(tǒng)治療方法修復(fù)下肢軟組織嚴重缺損，在創(chuàng)面上覆蓋皮瓣要求患者的創(chuàng)面無壞死組織并且無感染，對于行游離皮瓣治療時需要更高的要求[5]。同樣，治療中采用血運較為良好的皮瓣能顯著減少由于骨外露時間較長以及炎性肉芽組織浸潤導(dǎo)致的骨不連、骨壞死以及骨感染等臨床癥狀出現(xiàn)[6]?，F(xiàn)今，顯微外科技術(shù)發(fā)展迅速，技術(shù)及操作上不斷完善，在游離皮瓣以及帶蒂皮瓣治療的應(yīng)用中可顯著提高成活率，但是在治療嚴重軟組織合并骨缺損的開放性骨折患者中，由于患者創(chuàng)口受到了嚴重的污染，以及殘留的軟組織很大一部分出現(xiàn)合并性挫傷，嚴重影響皮瓣移植后的成活率，同時還會引發(fā)骨髓炎以及壞死等并發(fā)癥,進而影響行一期皮瓣移植治療患者的成功率[7]。因此，一些學(xué)者提倡皮瓣覆蓋創(chuàng)面的治療在二期時進行。盡管如此，給予傳統(tǒng)方法治療仍需較長治療周期，治療過程中需要反復(fù)進行換藥處理，及時對產(chǎn)生的滲液以及出現(xiàn)的壞死組織進行清除，需要覆蓋大量的凡士林紗布，并通過大量紗布包扎，其操作較為復(fù)雜[8]。本研究結(jié)果表明，常規(guī)治療方法的骨折愈合時間較長，創(chuàng)面愈合時間也相對較長，進而延長了患者的住院時間，說明常規(guī)治療方法修復(fù)下肢軟組織嚴重損傷不能有效控制其骨折及創(chuàng)面的愈合時間，使住院時間延長。患者的二期皮瓣治療需要在創(chuàng)面潔凈的條件下進行，這段時間內(nèi)的長期臥床會引起患者的靜脈栓塞、感染、褥瘡、墜積性肺炎等多種并發(fā)癥，嚴重影響治療效果[9]。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)方法治療的患者總并發(fā)癥發(fā)生率高達43.3%，此外術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率也較差，僅為63.3%；同時住院費用較高，給患者帶來了經(jīng)濟負擔(dān)，患者的滿意率僅達80.0%。

封閉負壓引流技術(shù)采用的材料為新型的醫(yī)用泡沫材料，使用過程能確保患者的引流暢通，創(chuàng)面的清潔得到有效保證。負壓封閉引流技術(shù)的持續(xù)應(yīng)用可以把壞死組織以及創(chuàng)面深處的滲出液及時引出，很大程度上減少了患者創(chuàng)面細菌數(shù)量，有效清除有利細菌生長的壞死組織，進而很好地抑制了細菌的生長繁殖過程，發(fā)揮抑制感染擴散以及毒素吸收的效果，為肉芽組織良好生長提供有利條件[10]。此外，負壓可使患者的病變組織腫脹消退的速度加快，對局部微循環(huán)的改善較為有利，對肉芽的生長起到促進刺激作用，縮短創(chuàng)面愈合時間。同時封閉負壓引流技術(shù)可明顯減少治療過程中的換藥次數(shù)，相應(yīng)減少治療工作量，患者的治療痛苦也可得到減輕。在治療中對抗生素的要求也較低，可避免抗生素產(chǎn)生的不良反應(yīng)，治療周期的縮短也可顯著減少醫(yī)療費用[11-12]。研究表明，封閉負壓引流聯(lián)合皮瓣修復(fù)下肢軟組織嚴重缺損可促進骨折及創(chuàng)面的愈合，縮短住院時間，減少住院費用[13]。本研究結(jié)果顯示，封閉負壓引流聯(lián)合皮瓣修復(fù)患者骨折愈合時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間顯著縮短，住院費用少于傳統(tǒng)的治療方法。同時封閉負壓引流技術(shù)操作比較簡單，實行性強，在手術(shù)條件方面的要求也相對較低。由于負壓封閉引流整個治療過程的完成均是處于一個相對的密閉空間中，透明的生物半透性薄膜能較為有效地預(yù)防開放性引流和換藥導(dǎo)致的污染，同時可方便對傷口以及創(chuàng)面的具體情況進行觀察[14-15]。本研究中封閉負壓引流聯(lián)合皮瓣修復(fù)治療的總并發(fā)癥發(fā)生率為0%，治療效果良好，術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率高達93.3%。

封閉負壓引流技術(shù)治療的注意事項為：封閉負壓引流技術(shù)的應(yīng)用不等于清創(chuàng)操作，所以引流后還需清創(chuàng)處理，一期對患者進行較為徹底的清創(chuàng)止血尤為重要，其能預(yù)防治療中負壓引流管出現(xiàn)的壞死組織、血凝塊、膿苔等堵塞；術(shù)后在每天對患者的負壓引流壓力進行必要檢查，保證引流管的通暢，若導(dǎo)流管出現(xiàn)堵塞情況應(yīng)及時采用生理鹽水進行稀釋，在稀釋處理后可有利于堵塞物的排除，漏氣時應(yīng)對半透性粘貼薄膜進行及時更換。

綜上所述，封閉負壓引流聯(lián)合皮瓣修復(fù)下肢軟組織嚴重缺損的療效良好，值得臨床推廣。

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Analysis on Curative Effect of Vacuum-assisted Closure Combined Flap in Repairing Severe Soft Tissue Defects of Lower LimbWANNeng,CHENGHong-yu,YANGWei-xi.(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,theFirstHospitalofHuai′an，NanjingMedicalUniversity,Huai′an223300,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the curative effect of vacuum-assisted closure combined flap in repairing severe soft tissue defects in lower limb.MethodsA total of 60 patients with lower limb severe soft tissue defects in the First Hospital of Huaian，Nanjing Medical University from Jan,2014 to Mar.2015 were randomly divided into observation group and control group according to random number table method,30 cases each.Patients in the observation group were first given fixed joint vacuum sealing drainage and wound closure,after 7-21 d were given secondary suture flap transfer or skin graft due to the growth of granulation.The control group was given ordinary debridement,skin flap transfer to repair wounds or second phase of internal fixation and skin grafts.Fracture healing time,wound healing time,the recovery of limb function,length of stay,hospital costs,satisfaction and adverse events of the two groups were compared.ResultsFracture healing time of the observation group was significantly shorter than the control group[(6.3±1.9)months vs(9.8±3.0)months],wound healing time was significantly shorter than the control group[(20±6) d vs(46±17) d]，there were statistically significant differences(P<0.01).Restoration of good physical of the observation group was 93.3%(28/30),of the control group was 63.3%(19/30),there was statistically significant difference(P<0.01).Hospitalization time of the observation group was shorter than the control group,the hospital costs was higher than the control group,the satisfaction rate was higher than the control group,with statistically significant difference(P<0.05 or P<0.01).The incidence of complications in the observation group was 0%,significantly lower than the control group′s 43.3%(13/30),with statistically significant difference(P<0.01).ConclusionThe curative effect of vacuum-assisted closure combined with flap in repairing severe soft tissue defects in lower limb isgood,and is worthy of promotion in clinical.

Key words:Soft tissue defects; Vacuum sealing drainage; Skin flap repair

收稿日期：2015-05-08修回日期：2015-07-24編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.049

中圖分類號：R622.12

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3782-03