王穎　盧吉　褚彥香

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，武漢,430030

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武漢市某醫(yī)院“醫(yī)院——社區(qū)——家庭”延伸護(hù)理模式的實(shí)踐與思考

王穎盧吉褚彥香

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，武漢,430030

摘要隨著護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域范圍的不斷擴(kuò)大，出院患者對(duì)進(jìn)一步治療與康復(fù)的需求不斷增強(qiáng)，延伸護(hù)理模式成為綜合性醫(yī)院的一個(gè)關(guān)注重點(diǎn)及工作方向。武漢市某醫(yī)院通過構(gòu)建醫(yī)院——社區(qū)——家庭延伸護(hù)理服務(wù)中心，開展社區(qū)服務(wù)支持，為出院患者提供居家護(hù)理服務(wù),建立出院患者隨訪機(jī)制，成立專病俱樂部，積極開展志愿護(hù)理服務(wù)等,取得了顯著成效。延伸護(hù)理服務(wù)模式有利于促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，提高患者滿意度及對(duì)健康知識(shí)的知曉率。在提高醫(yī)院社會(huì)效益的同時(shí)，還促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展和社區(qū)護(hù)理水平不斷提升。

關(guān)鍵詞護(hù)理模式；延伸護(hù)理

隨著我國(guó)老齡化不斷加速，慢性疾病發(fā)病率不斷提高，患者住院治療好轉(zhuǎn)出院后如何進(jìn)一步治療和康復(fù)的問題顯得尤為突出。衛(wèi)生部發(fā)布的《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015)》提出“護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐步向家庭、社區(qū)延伸，大力發(fā)展延伸護(hù)理服務(wù)，構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系”。延伸護(hù)理服務(wù)已應(yīng)用到臨床各個(gè)領(lǐng)域，成為臨床護(hù)理研究的熱點(diǎn)課題之一[1]。武漢市某醫(yī)院借鑒國(guó)外先進(jìn)的延伸護(hù)理服務(wù)模式，針對(duì)出院患者、慢性病患者、老年病患者，家庭孤寡老人以及社會(huì)健康人群，自2012年6月開展了一系列出院患者家庭延伸護(hù)理和以社區(qū)為基礎(chǔ)的延伸服務(wù)，探索建立了“以機(jī)構(gòu)為支撐，社區(qū)為依托，居家為基礎(chǔ)”的醫(yī)院——社區(qū)——家庭延伸護(hù)理服務(wù)模式。

1 延伸護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐

1.1 成立延伸護(hù)理中心

延伸護(hù)理中心直屬護(hù)理部統(tǒng)一管理，配備兩名專職護(hù)士負(fù)責(zé)中心日常管理、網(wǎng)站維護(hù)、健康博文上傳、在線QQ咨詢、答疑及出院患者電話隨訪答疑工作。建立完善的管理規(guī)章制度，如延伸護(hù)理中心服務(wù)宗旨、服務(wù)內(nèi)容、健康坐診制度、患者健康檔案管理制度、健康教育大講堂管理制度等。服務(wù)內(nèi)容包括：①免費(fèi)為住院患者、家屬、出院患者提供護(hù)理健康和保健知識(shí)咨詢服務(wù)；②每月兩次專科護(hù)士、護(hù)理專家、營(yíng)養(yǎng)師坐診，提供?？平】抵R(shí)咨詢；③每周1次健康教育大課堂，邀請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療及護(hù)理專家授課；④為住院咨詢患者建立健康教育檔案，包括病人就診經(jīng)歷、隨訪記錄、各種檢查結(jié)果、健康指導(dǎo)方案等；⑤免費(fèi)提供各類護(hù)理健康教育宣傳資料；⑥定期發(fā)放健康教育知識(shí)反饋意見表，收集相關(guān)資料；⑦建立護(hù)理健康教育俱樂部的咨詢QQ群及健康教育博客，在線為患者提供疾病、健康、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等相關(guān)服務(wù)。

1.2 開展社區(qū)服務(wù)支持活動(dòng)

延伸護(hù)理中心從各專科抽取工作5年以上的護(hù)理骨干，成立社區(qū)護(hù)理服務(wù)組，定期到社區(qū)為社區(qū)護(hù)士提供相關(guān)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，提高社區(qū)護(hù)士的相關(guān)技能、理論知識(shí)水平和急救技能。同時(shí)到學(xué)校和大型企業(yè)普及健康知識(shí)，定期到敬老院為孤寡老人提供護(hù)理培訓(xùn)與幫助，為老人免費(fèi)提供測(cè)血壓、測(cè)血糖、壓瘡護(hù)理，提供相關(guān)護(hù)理用具等。

1.3 開展居家護(hù)理服務(wù)

各?？瞥闪⒕蛹易o(hù)理服務(wù)組，患者出院當(dāng)日，由責(zé)任護(hù)士評(píng)估其生活、護(hù)理、疾病和家庭等方面的需求，根據(jù)需求由居家護(hù)理服務(wù)組的成員定期到患者家中為其及家屬提供免費(fèi)的居家護(hù)理服務(wù)和健康教育、康復(fù)護(hù)理，真正將護(hù)理服務(wù)延伸至患者家庭。居家護(hù)理主要針對(duì)于老年、長(zhǎng)期臥床、腦卒中、腦外傷等長(zhǎng)期需要康復(fù)護(hù)理的患者，以及帶管出院、造口、PICC帶管、糖尿病、高血壓等慢性病患者、孤寡老人、空巢老人等，提供包括傷口護(hù)理、PICC導(dǎo)管護(hù)理、更換鼻飼胃管或?qū)蚬?、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、母嬰保健指導(dǎo)等服務(wù)。

1.4 建立出院患者隨訪機(jī)制

出院一般意味著患者與醫(yī)院關(guān)系的結(jié)束，患者只能通過回院復(fù)診才能得到相關(guān)的健康信息。然而，許多患者在出院后仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的健康問題，有很強(qiáng)的護(hù)理需求。該院建立完善的出院患者隨訪機(jī)制，在患者出院后1個(gè)月內(nèi)，分護(hù)理部和病區(qū)兩個(gè)層面，通過電話、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種途徑全面開展出院患者隨訪，不僅了解患者病情及心理情況，還可給患者提供飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、心理健康指導(dǎo)等更全面、更全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[2]。①護(hù)理部隨訪。安排一名專職護(hù)士負(fù)責(zé)管理出院后患者信件及電話隨訪工作，護(hù)理部主任及全院160名護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一排班，集體參與出院患者的電話隨訪，全面了解出院患者對(duì)護(hù)理工作的意見和建議，給予專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，隨訪率達(dá)到出院患者的10%。②病區(qū)隨訪。各病區(qū)均建立出院患者隨訪登記本，由責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)定期通過電話、網(wǎng)絡(luò)、信件等方式對(duì)每位出院患者均進(jìn)行隨訪，了解患者疾病康復(fù)狀況，給予藥物、飲食、功能鍛煉等方面的健康指導(dǎo)。病區(qū)護(hù)士出院患者隨訪率達(dá)100%。

1.5 成立專病俱樂部

構(gòu)建醫(yī)護(hù)患健康交流平臺(tái)，成立?？苹騿尾》N健康俱樂部，如強(qiáng)直性脊柱炎患者俱樂部、造口患者“玫瑰花俱樂部”、器官移植患者俱樂部、腫瘤患者俱樂部等，由醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬、志愿者共同參與，以講座、小組討論、聯(lián)誼會(huì)、知識(shí)競(jìng)賽、文藝演出等形式，對(duì)疾病的診治、康復(fù)、自我護(hù)理等進(jìn)行溝通和交流，患者共同分享經(jīng)驗(yàn)或分擔(dān)苦惱，體會(huì)到社會(huì)的關(guān)心和支持。

1.6 開展志愿護(hù)理服務(wù)

護(hù)理部成立志愿護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，105個(gè)護(hù)理單元成立?？浦驹阜?wù)組，通過與周邊社區(qū)、學(xué)校、敬老院、武警部隊(duì)、周邊醫(yī)院的有關(guān)部門協(xié)調(diào)和溝通，制定完善的服務(wù)制度、計(jì)劃和工作安排，開展形式多樣的志愿者服務(wù)，包括義診、宣傳、咨詢、門診義工、免費(fèi)健康講座等形式，將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸到社會(huì)，對(duì)普及常見病和慢性病的自我管理及預(yù)防、急救知識(shí)、意外事件處理能力的提高具有積極的促進(jìn)作用。

2 延伸護(hù)理服務(wù)的成效

收集該院2012年1-5月(實(shí)施前)與2013年1-5月(實(shí)施后)的延伸護(hù)理服務(wù)數(shù)據(jù)。隨機(jī)抽取570名出院病人，采用出院患者滿意度調(diào)查問卷對(duì)實(shí)施前后的出院病人進(jìn)行電話、信件隨訪。實(shí)施前后分別發(fā)放調(diào)查問卷570份，回收有效問卷570份，有效回收率100%。

表1數(shù)據(jù)顯示，2012年6月實(shí)施延伸護(hù)理以來，該院完成了大量的?？谱o(hù)士坐診、健康教育、電話隨訪、社區(qū)服務(wù)、居家護(hù)理服務(wù)及志愿護(hù)理服務(wù)等延伸護(hù)理服務(wù)。出院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意率由實(shí)施前的88.25%上升至實(shí)施后的98.07%。同時(shí)，由于多形式、多渠道、多角度的健康教育干預(yù)，使出院患者對(duì)健康知識(shí)的知曉率由實(shí)施前的89.30%提高至實(shí)施后的96.84%。

表1　實(shí)施延伸護(hù)理數(shù)據(jù)結(jié)果

3 延伸護(hù)理服務(wù)的思考

隨著人們生活水平的提高，患者對(duì)自身健康更為關(guān)注，同時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)也提出了更高的要求[3]。延伸護(hù)理是整體護(hù)理的一部分，是住院護(hù)理的延伸，可使出院患者得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，促進(jìn)其康復(fù)，降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益[4]。因此，開展延伸護(hù)理服務(wù)，對(duì)慢病康復(fù)、合理控制成本、有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源具有重要的作用[5]。

3.1 建立延伸護(hù)理服務(wù)中心，為延伸護(hù)理提供有力組織保障

延伸護(hù)理服務(wù)中心的建立，從組織架構(gòu)上為延伸護(hù)理的順利開展提供了組織保障，包括管理制度的保障及人員的保障。護(hù)理部直屬管轄有利于各項(xiàng)延伸護(hù)理管理制度、措施、方案的有效執(zhí)行。配備專職人員遵循了專業(yè)人員做專業(yè)事的原則，有效保證了各項(xiàng)延伸護(hù)理活動(dòng)有序、順利、有計(jì)劃的組織與安排。管理制度和人員保障，使延伸護(hù)理更為系統(tǒng)化、專業(yè)化、規(guī)范化，有利于延伸護(hù)理工作長(zhǎng)期、穩(wěn)定地開展。

3.2 成立社區(qū)服務(wù)組，使護(hù)理內(nèi)涵延伸至社區(qū)

雖然在住院期間患者大部分健康問題都能得到解決，但是很多患者出院后仍然有很強(qiáng)的健康照護(hù)需求[6]。患者從醫(yī)院出院后轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，如何保障其在康復(fù)期獲得同質(zhì)化、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)是做好延伸護(hù)理必須關(guān)注的問題。社區(qū)服務(wù)組定期下社區(qū)，強(qiáng)化了與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可隨時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯報(bào)病人的康復(fù)狀況，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員亦可進(jìn)行電話、遠(yuǎn)程會(huì)診或定期到社區(qū)了解病人的康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與培訓(xùn)，有效提高其實(shí)踐操作能力和理論水平，對(duì)提升社區(qū)醫(yī)療綜合服務(wù)水平具有積極的促進(jìn)作用。同時(shí)通過建立長(zhǎng)期的聯(lián)系和合作關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，可有效促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康和可持續(xù)發(fā)展。

3.3 提供居家護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)送醫(yī)、送護(hù)到家

醫(yī)療衛(wèi)生的改革和整體護(hù)理的不斷完善，護(hù)理工作已延伸到院前、院中、院后，甚至延伸至病人家中。居家護(hù)理服務(wù)改變了傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，最大限度地滿足老年人、行動(dòng)不便的病人、孤寡老人及帶管出院患者的護(hù)理需求，使病人在家中接受護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和專業(yè)化的護(hù)理指導(dǎo)，有效提高了患者自我管理的能力和治療的依從性，促進(jìn)病人疾病的治療和康復(fù)。

3.4 建立出院隨訪機(jī)制，構(gòu)建全程無縫護(hù)理服務(wù)鏈

延伸護(hù)理服務(wù)使住院教育及出院后教育成為一個(gè)連續(xù)追蹤的過程。通過電話隨訪機(jī)制，動(dòng)態(tài)了解和指導(dǎo)患者出院后在家中的護(hù)理要點(diǎn)及和注意事項(xiàng)，針對(duì)患者在家中的后續(xù)健康問題進(jìn)行有的放矢的健康教育，如在飲食、運(yùn)動(dòng)、疾病防治方面給予專業(yè)的指導(dǎo)，疑難問題的對(duì)癥處理等，對(duì)不能及時(shí)有效解決的問題可提醒患者及時(shí)就診。同時(shí)，通過出院后的電話隨訪，患者可隨時(shí)同責(zé)任護(hù)士保持聯(lián)絡(luò)，感受到來自護(hù)理人員連續(xù)不斷的關(guān)心與關(guān)愛。延伸護(hù)理完善了人性化護(hù)理的內(nèi)涵，拉近了醫(yī)患之間的距離，在醫(yī)護(hù)患之間建立了有目的的互動(dòng)，從而促進(jìn)和維護(hù)患者健康[7]。通過與病人和家屬的溝通和交流，也可了解其對(duì)護(hù)理工作的意見與建議，為不斷改進(jìn)護(hù)理工作提供第一手信息。

3.5 成立專病俱樂部，構(gòu)建良好健康交流平臺(tái)

患者患病后會(huì)出現(xiàn)一些關(guān)于疾病的困惑、復(fù)雜多變的心理感受，需要與他人分享并獲得認(rèn)同。專病俱樂部豐富的活動(dòng)提供了病患之間良好交流的平臺(tái)，病友之間可以互相傾訴戰(zhàn)勝疾病的經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)和感受，以自身的真實(shí)感受為他人樹立良好的心態(tài)面對(duì)疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。同時(shí)，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的參與使專病俱樂部成為病人獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息最直觀、印象最深刻、最便捷的渠道，通過和病友、醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面地有針對(duì)性的指導(dǎo)和交流，病人及家屬可以從專題講座及交流中獲取更多的知識(shí)和信息，從而更好地促進(jìn)疾病的康復(fù)。專病俱樂部構(gòu)建了關(guān)注健康，以病人為中心的良好平臺(tái)，為幫助病人更快、更順利地融入社會(huì)生活，提高其生活質(zhì)量發(fā)揮了積極的作用。

3.6 開展志愿護(hù)理服務(wù)，廣泛普及健康理念與知識(shí)

志愿護(hù)理服務(wù)活動(dòng)使醫(yī)院的護(hù)理人員走出醫(yī)院、走進(jìn)社會(huì)、深入社區(qū)，廣泛傳播健康知識(shí)和普及健康指導(dǎo)，使不同職業(yè)、不同社區(qū)、不同層面的人群都能在身邊及時(shí)獲取各類促進(jìn)健康、保持健康的知識(shí)。同時(shí)，人民群眾也對(duì)醫(yī)院有了更多的了解與認(rèn)可，拓展了護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵與外延，樹立了醫(yī)院的服務(wù)品牌，醫(yī)院的社會(huì)影響不斷擴(kuò)大，取得了了良好的聲譽(yù)和社會(huì)效益。

目前，我國(guó)開展延伸護(hù)理還存在諸多困難與挑戰(zhàn)，如醫(yī)院與社區(qū)轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善，社區(qū)護(hù)理人力資源不足，醫(yī)保政策及衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制不完善[8]；社區(qū)護(hù)理提供的服務(wù)比較單一，護(hù)士的專業(yè)技能沒有得到發(fā)揮等[9]。醫(yī)院——社區(qū)——家庭延伸護(hù)理服務(wù)的開展僅僅是醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員從財(cái)力、物力、人力方面的無償付出，超負(fù)荷的工作負(fù)擔(dān)不利于延伸護(hù)理穩(wěn)定、長(zhǎng)期、持續(xù)的發(fā)展。相關(guān)政府部門還需給予必要的投入和政策支持，建立適合我國(guó)國(guó)情的延續(xù)護(hù)理的長(zhǎng)效模式，構(gòu)建完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，使這項(xiàng)惠民活動(dòng)能持續(xù)開展下去。

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Practice and Thinking of Hospital-Community-Family Extended Nursing Model in a Certain Hospital in Wuhan

Wang Ying et al

TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege,HUST,Wuhan, 430030

AbstractWith the expansion of the nursing service fields, discharged patients' requirements about further treatments and rehabilitations are increasing. Therefore, hospital - community - family extended nursing model has become a focus and working direction of the comprehensive hospital. Thus, we did many explorations and practices including: construct hospital-community-family extended nursing service center, establish the community service support mode, provide home care services, establish a mechanism for discharged patients follow-up, form patient-club, carry out voluntary care services, so that we have achieved demonstrable results. Hospital-community-family extended nursing model can promote patients recovery processes, improve patient satisfaction and awareness of health knowledge. It can raise the social benefits of hospitals and can promote the development of community health care, promote the level of community care.

Key WordsNursing Mode; Extended Care

(收稿日期2014-10-20;編輯邱心鏡)

中圖分類號(hào)R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.04.025