郭艷　林青梅　劉少蘭　楊春芹　邱紅梅

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童保健科，佛山，528200

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不同干預(yù)方式對佛山市某醫(yī)院低出生體重兒神經(jīng)心理發(fā)育的影響研究

郭艷林青梅劉少蘭楊春芹邱紅梅

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童保健科，佛山，528200

摘要目的:探討低出生體重(low birth weight ,LBW)兒神經(jīng)心理發(fā)育及早期干預(yù)作用，為低出生體重兒保健干預(yù)方法的選擇提供合理依據(jù)。方法：選取2009年1月-2010年12月出生，生后至36月齡定期進(jìn)行系統(tǒng)保健8次的LBW嬰幼兒109例，設(shè)綜合康復(fù)組、早期干預(yù)組、常規(guī)保健組，另設(shè)一般對照組。第1組實施醫(yī)院為主的綜合康復(fù)，第2組實施家庭為主的干預(yù)措施，4組中于6、12、24、36月齡時進(jìn)行Gesell嬰兒發(fā)育量表的測試。結(jié)果：綜合康復(fù)組大動作、精細(xì)動作發(fā)育與早期干預(yù)組比較差異有顯著性(P<0.05)，與足月兒比較無差異性(P>0.05)，實現(xiàn)了追趕性生長；綜合康復(fù)組、早期干預(yù)組間適應(yīng)性行為比較差異無顯著性(P>0.05)，而語言、個人社交能力比較差異有顯著性(P<0.05)，早期干預(yù)組優(yōu)于綜合康復(fù)組。結(jié)論：科學(xué)評估，開展以家庭為主體的早期干預(yù)模式，并與神經(jīng)康復(fù)科建立轉(zhuǎn)診機(jī)制，可最大限度長期、有效、方便、經(jīng)濟(jì)地促進(jìn)低出生體重兒神經(jīng)心理發(fā)育。

關(guān)鍵詞低出生體重兒；神經(jīng)心理；干預(yù)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，我國低出生體重兒(low birth weight ,LBW)的存活率呈明顯上升趨勢，LBW是影響新生兒、嬰兒和兒童期體格發(fā)育和神經(jīng)行為的重要因素[1-2]，因此對LBW嬰幼兒進(jìn)行早期干預(yù)，改善其生活質(zhì)量，已成為發(fā)育兒科學(xué)當(dāng)前關(guān)注的熱點之一。為了解不同干預(yù)方式對LBW嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)育的影響，本研究對佛山市某醫(yī)院109例低出生體重兒早期干預(yù)效果進(jìn)行追蹤研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料來源和方法

1.1 研究對象

選擇2009年1月-2010年12月在該院出生，排除合并新生兒窒息、新生兒肺透明膜病等疾病搶救病史，以及除外雙(多)胞胎、母親妊娠期糖尿病、新生兒嚴(yán)重黃疸、先天性腦部發(fā)育畸形，以及伴有其他任何先天畸形，先天遺傳代謝性疾病等公認(rèn)影響體格生長發(fā)育的嬰幼兒；同時出生后至36月齡在我院兒童保健科至少進(jìn)行常規(guī)保健體檢次數(shù)在8次以上的早產(chǎn)LBW嬰幼兒，共計109例。其中綜合康復(fù)組31例，早期干預(yù)組40例，常規(guī)保健組38例，用計算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法從同期規(guī)律保健的足月正常出生體重兒(normal birth weight infant， NBW)中隨機(jī)抽取30例作為對照組。3組在性別、分娩方式、母親年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，3組在胎齡、出生體重、頭圍、身長上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組胎齡、身長、出生體重、頭圍的比較±s)

1.2 干預(yù)程序與方法

1.2.1 干預(yù)指導(dǎo)及措施。綜合康復(fù)組，在常規(guī)保健的基礎(chǔ)上，從生后42天第一次我院兒童保健科門診進(jìn)行體檢開始，征求家屬意見，在我院神經(jīng)康復(fù)科門診進(jìn)行綜合康復(fù)，由專業(yè)的康復(fù)技師進(jìn)行綜合康復(fù)。具體包括：①理學(xué)治療，根據(jù)患兒運(yùn)動發(fā)育落后及肌張力異常情況制定個體化訓(xùn)練方案,應(yīng)用Bobath、vojat、上田正法等進(jìn)行治療，根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)，每天進(jìn)行1-2小時；②作業(yè)治療：根據(jù)患兒精細(xì)動作發(fā)育程度制定出個體化的訓(xùn)練方案，每天1-2小時；③語言治療，根據(jù)患兒語言發(fā)育程度制定出相應(yīng)的個體化訓(xùn)練方案，包括語音、語言理解、語言表達(dá)、認(rèn)知訓(xùn)練等，每天30-60分鐘。20天為一個療程，并同時要求每月復(fù)診，根據(jù)復(fù)診情況制定下一療程具體康復(fù)治療方案，綜合康復(fù)組以醫(yī)院干預(yù)為主，并至少在醫(yī)院干預(yù)至糾正年齡1歲。早期干預(yù)組，在常規(guī)保健的基礎(chǔ)上，從生后42天第一次來醫(yī)院進(jìn)行健康體檢開始，向家屬解釋早期干預(yù)的必要性及重要性，取得家長配合；以中華護(hù)理學(xué)會推薦的《嬰兒撫觸》和鮑秀蘭等編著的《0-3歲：兒童最佳的人生開端》為指導(dǎo)，門診醫(yī)師根據(jù)患兒具體情況制定具體干預(yù)計劃，具體包括如何對不同月齡嬰兒進(jìn)行大動作、精細(xì)動作、認(rèn)知、語言、情感和交往能力的訓(xùn)練方法，并教會母親(或親屬)如何在家庭中實施，每人配備VCD光盤(內(nèi)容包括嬰兒撫觸、嬰幼兒功能體操、嬰兒護(hù)理和喂養(yǎng)等)、訓(xùn)練工具(包括彩球、鈴鐺、積木、畫冊、色卡等)、指導(dǎo)訓(xùn)練手冊等,要求家長每天按照訓(xùn)練手冊保證對患兒實施訓(xùn)練。家長每月帶患兒來醫(yī)院進(jìn)行健康檢查時，均有專人對家長進(jìn)行訓(xùn)練手法的考核，以保證家屬實施家庭干預(yù)的質(zhì)量，并針對個體發(fā)育情況調(diào)整訓(xùn)練計劃，醫(yī)院與家庭形成良好互動，有效保證患兒訓(xùn)練計劃的落實。早期干預(yù)組以家庭干預(yù)為主，并至少在家庭中干預(yù)至糾正年齡1歲。第3組因條件所限、第4組屬正常兒未特別干預(yù)，進(jìn)行常規(guī)保健。內(nèi)容包括：1歲以內(nèi)至少體檢4次，1-3歲至少體檢4次，并在每次體檢過程中給予體格檢查，以及給予營養(yǎng)及常見病防治指導(dǎo)；包括母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，佝僂病、貧血的防治，輔食添加指導(dǎo)、意外傷害預(yù)防等指導(dǎo)。4組均隨訪至糾正年齡3歲。

1.2.2 神經(jīng)心理發(fā)育評估。采用國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化Gesell嬰幼兒發(fā)育量表，分別在糾正年齡6月、12月、24月、36月時進(jìn)行適應(yīng)性行為、大動作、精細(xì)動作、語言、個人——社交5個能區(qū)測試，結(jié)果以發(fā)育商(development quotient ,DQ)表示。評價標(biāo)準(zhǔn)：≥130分為非常優(yōu)秀；115-129分為聰明；85-114分為正常；70-84分為偏低；≤69分為低下。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組別不同月齡適應(yīng)性行為情況

因適應(yīng)性行為評分滿足球形檢驗，故采用單因素方差分析，結(jié)果顯示不同時間點無差異，不同組別有差異(F=184.5,P<0.05),進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示：常規(guī)保健組的適應(yīng)性行為能力評分最低，與其他3組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；綜合康復(fù)組、早期干預(yù)組與足月兒組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而綜合康復(fù)組、早期干預(yù)組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　各組別不同月齡適應(yīng)性行為評分情況

2.2 各組別不同月齡大動作能力情況

因大動作及下文各項指標(biāo)評分不滿足球形檢驗，故均采用多元方差分析，Pillai's Trace檢驗結(jié)果顯示不同時間點有差異(F=24.66,P<0.05)，不同組別有差異(F=77.90,P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示：常規(guī)保健組的大動作能力評分最低，與其他3組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 綜合康復(fù)組與足月兒組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，實現(xiàn)了追趕性生長，早期干預(yù)組與綜合康復(fù)組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　各組別不同月齡大動作評分

2.3 各組別不同月齡精細(xì)動作發(fā)育情況

Pillai's Trace檢驗結(jié)果顯示不同時間點有差異(F=18.78,P<0.05)，不同組別有差異(F=181.17,P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較顯示：常規(guī)保健組的精細(xì)動作能力評分最低，與其他3組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 綜合康復(fù)組與足月兒組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，實現(xiàn)追趕性生長，早期干預(yù)組與綜合康復(fù)組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　各組別不同月齡精細(xì)動作能力評分

2.4 各組別不同月齡語言發(fā)育情況

Pillai's Trace檢驗結(jié)果顯示不同時間點有差異(F=23.60,P<0.05)，不同組別有差異(F=145.75,P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示：常規(guī)保健組語言能力最低，與其他3組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),綜合康復(fù)組、早期干預(yù)組、足月兒組3組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，早期干預(yù)組語言發(fā)育優(yōu)于綜合康復(fù)組。見表5。

表5　各組別不同月齡語言能力評分

2.5 各組別不同月齡個人——社交能力情況

Pillai's Trace檢驗結(jié)果顯示不同時間點有差異(F=30.9,P<0.05)，不同組別有差異(F=57.90,P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示：常規(guī)保健組語言能力最低，與其他3組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；綜合康復(fù)組、早期干預(yù)組、足月兒組3組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，早期干預(yù)組個人——社交能力發(fā)育優(yōu)于綜合康復(fù)組。見表6。

表6　各組別不同月齡個人——社交能力評分

3 討論

3.1 常規(guī)保健管理工作有效保證早期干預(yù)實施

嬰幼兒神經(jīng)元處于快速分化時期，需要豐富的營養(yǎng)供應(yīng)，該階段攝取充足的營養(yǎng)有助于腦組織的充分發(fā)育，從而促進(jìn)智力發(fā)展，促進(jìn)兒童神經(jīng)心理發(fā)育，而母乳不足、喂養(yǎng)不當(dāng)、慢性腹瀉或嘔吐等會造成營養(yǎng)不良，影響智力發(fā)育。有研究表明，如果胎兒期及嬰幼兒期的兒童營養(yǎng)嚴(yán)重缺乏，可使腦細(xì)胞減少20%-30%，突觸減少30%-40%，嚴(yán)重阻礙智力發(fā)展[3]。本文研究對象均在兒童保健科按要求進(jìn)行常規(guī)保健體檢，對低出生體重兒在生長發(fā)育過程中面臨的體重增長、喂養(yǎng)、疾病防治等問題進(jìn)行指導(dǎo)及健康交流，給予家長足夠的信心，有效保證了早期干預(yù)措施實施，隨訪過程中無一例腦癱患兒發(fā)生。

3.2 實施早期干預(yù)可促進(jìn)低出生體重兒神經(jīng)心理發(fā)育

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，智力發(fā)展是先天因素和后天環(huán)境相互作用的結(jié)果，早產(chǎn)低出生體重屬于先天生物因素，會對小兒造成負(fù)面影響，因此后天的、積極的環(huán)境因素對智力發(fā)展就更具有重要作用。豐富的環(huán)境刺激與經(jīng)驗促進(jìn)腦功能發(fā)育，促進(jìn)突觸形成。在環(huán)境因素中，干預(yù)起著十分重要的作用。兒童0-3歲是中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償?shù)年P(guān)鍵時期，一旦錯過關(guān)鍵期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷將不可逆轉(zhuǎn)，而早期持續(xù)干預(yù)能為大腦提供良好的刺激，最大程度發(fā)揮腦細(xì)胞的可塑性和代償?shù)臐撃躘4]。本研究亦顯示綜合康復(fù)組、早期干預(yù)組對低出生體重兒適應(yīng)性行為、大動作、精細(xì)動作、語言、個人—社交能力發(fā)育明顯優(yōu)于常規(guī)保健組，甚至綜合康復(fù)組大動作、精細(xì)動作發(fā)育達(dá)到足月兒組水平，這與國內(nèi)外報道相符[5-6]。雖然早產(chǎn)低出生體重兒在出生時大腦尚未發(fā)育成熟，但其生后早期仍處在中樞神經(jīng)元快速增殖時期，對低出生體重兒的早期持續(xù)干預(yù)，使各種刺激經(jīng)傳入神經(jīng)到中樞,使腦細(xì)胞得到視覺、聽覺、動覺、平衡覺等綜合刺激，促進(jìn)腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

3.3 低出生體重兒管理模式的探索意義重大

目前國內(nèi)外大量研究表明，對早產(chǎn)低出生體重兒進(jìn)行早期干預(yù)的效果是肯定的，本文研究結(jié)果亦是如此。但目前有關(guān)早產(chǎn)低出生體重兒認(rèn)知水平的發(fā)展趨勢是否能隨時間推移發(fā)生改善尚不明確，有研究報道早產(chǎn)低出生體重兒在矯正年齡2歲、3歲、5-6歲及學(xué)齡期其智力發(fā)育、語言理解力及注意力等多方面神經(jīng)行為發(fā)育都落后于足月兒[7-8]，可見早低出生體重兒有較高的神經(jīng)發(fā)育異常風(fēng)險。因此對于早產(chǎn)低出生體重兒的管理干預(yù)模式并不能僅僅局限于0-3歲內(nèi)，探索適合中國國情的早產(chǎn)低出生體重兒的長期隨訪管理模式更為關(guān)鍵。

本研究以醫(yī)院為主體的綜合康復(fù)組雖在大動作、精細(xì)動作發(fā)育方面優(yōu)于早期干預(yù)組，但治療過程中體能消耗較大，戶外活動時間明顯減少，易并發(fā)上呼吸道感染、佝僂病等疾病，并且花費(fèi)家庭大量的人力、財力，給家庭造成較大的心理壓力。需要在干預(yù)過程中耗費(fèi)較多的精力進(jìn)行解釋，家長方能堅持長期治療。而以家庭為主體的早期干預(yù)組適應(yīng)性行為發(fā)育與綜合康復(fù)科組比較無差異性，在語言、個人-社會交往發(fā)育優(yōu)于綜合康復(fù)組，并在早期干預(yù)中突顯了家庭及父母的重要性，醫(yī)院與家庭形成良好互動，家長易于接受，并能堅持長期治療。加拿大S Saigal等研究結(jié)果顯示，除存在明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷的兒童，隨著年齡的增長，極低出生體重兒和低出生體重兒的認(rèn)知能力可能會改善[9]，而且這種改善與家庭環(huán)境有關(guān)，豐富的環(huán)境和良好的教育刺激大腦功能的發(fā)育，彌補(bǔ)了由于低出生體重和圍生期損傷導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟[10-12]。

因此，低出生體重兒管理模式應(yīng)倡導(dǎo)以家庭為主體的管理干預(yù)模式，積極開發(fā)易于家庭操作的運(yùn)動干預(yù)手法，以彌補(bǔ)家庭干預(yù)過程對運(yùn)動發(fā)育促進(jìn)的不足，并在隨訪過程中對出現(xiàn)異常神經(jīng)發(fā)育征象的低出生體重兒，及時與神經(jīng)康復(fù)科建立轉(zhuǎn)診機(jī)制，開展有針對性的綜合康復(fù)治療，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，利于家庭長期堅持干預(yù)，最大限度長期、有效、方便、經(jīng)濟(jì)促進(jìn)低出生體重兒在適應(yīng)行為、大動作、精細(xì)動作、語言、個人—社交能力長期全面發(fā)展。

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Study on Effects of Neuropsychology Development of Low Birth

Weight Infants with Different Intervention Methods in a Certain Hospital in Nanhai, Foshan

Guo Yan et al

DepartmentofChildrenCare,NanhaiWomenandChildren’sHospitalofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Foshan, 528200

AbstractObjective: To explore the neuropsychology development in low birth weight (LBW)infants and the effect of early intervention，and provide reasonable basis for the selection of low birth weight health care intervention. Methods: 109 cases of LBW infants were selected which was born from January 2009 to December 2010 and had the regular system care for 8 times after 36 months when it was born. The comprehensive rehabilitation group (1st group), early intervention group (2nd group) , routine care group (3rd group), and normal control group (4th group) were set。The 1st group mainly took the hospital implementation of comprehensive intervention measures，the 2nd group mainly took the early intervention measures in the family. All the four groups took the Gesell scales of infant development test of objects in the month of 6, 12, 24, 36. Results: The difference between the comprehensive rehabilitation group of large movement and fine motor development and the early intervention group was significant (P<0.05), while was no significant when compared with the full-term children(P>0.05), which achieved the catch-up growth；The difference between the early intervention group and the comprehensive rehabilitation group was not significant in adaptive behavior(P>0.05), but it was significant in the language and personal-social skills (P<0.05). Conclusion: Scientific assessment，establish early intervention model of home-based，and the referral mechanisms of neurological rehabilitation department can promote the neuropsychological development of low-birth-weight children with a long-term, convenience, efficient and economical method.

Key WordsLow Birth Weight Infant；Neuropsychology；Early Intervention

(收稿日期2015-01-04;編輯柴慎華)

中圖分類號R195.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.04.028