王軍永 劉 霞

江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，南昌，330004

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指全體城鄉(xiāng)居民，無(wú)論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入，都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù);從服務(wù)內(nèi)容上，強(qiáng)調(diào)根據(jù)居民的健康需要和政府的財(cái)政承受能力來(lái)確定具體內(nèi)容;在理念上，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主原則和機(jī)會(huì)均等的概念［1］。發(fā)達(dá)國(guó)家將財(cái)政均等化作為實(shí)行均等化主要手段，增強(qiáng)地方政府的財(cái)政能力，保證服務(wù)提供［2］。本文擬借鑒財(cái)政剩余均等化的思維，從財(cái)政剩余的角度，評(píng)價(jià)地區(qū)間衛(wèi)生服務(wù)均等化的狀況。

1 比較方法

考量地區(qū)間衛(wèi)生服務(wù)均等化，要從結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果等方面出發(fā)［3］，而籌資、經(jīng)費(fèi)公平是結(jié)構(gòu)公平的重要方面，也是衛(wèi)生服務(wù)均等化的基礎(chǔ)。當(dāng)前，學(xué)者們多直接用衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用、人均衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用等指標(biāo)比較地域間的衛(wèi)生服務(wù)均等化。這種指標(biāo)能夠反映地區(qū)間的差異，卻無(wú)法顯示不同個(gè)人、地區(qū)的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)與享受到的衛(wèi)生服務(wù)之間的關(guān)聯(lián)。事實(shí)上，衛(wèi)生服務(wù)的提供以經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，而不同人為經(jīng)濟(jì)所作出的貢獻(xiàn)是不同的，因此評(píng)價(jià)均等化時(shí)不能不考慮個(gè)體貢獻(xiàn)。作為展示地域間橫向財(cái)政均等化程度的方式之一，1950年布坎南(J.M.Buchanan)提出的財(cái)政剩余均等化法考慮了這種貢獻(xiàn)。他將每個(gè)人的財(cái)政剩余定義為每個(gè)公民獲得公共服務(wù)收益減去其稅收支付的差額，認(rèn)為當(dāng)且僅當(dāng)具有相同收入的公民所獲得的財(cái)政剩余相等時(shí)，公民才獲得均等公共服務(wù)。其基本理論可簡(jiǎn)要闡述為:假定X地包含A、B兩個(gè)地區(qū)，其居民分別為 A1、A2、A3 和 B1、B2、B3，其對(duì)應(yīng)收入分配分別為 10000、10000、1000和10000、1000、1000元，假設(shè) X 對(duì)高收入者(此處即10000)、低收入者(此處即1000)分別征收10%和5%的稅收，并對(duì)所有居民提供相同的公共服務(wù);而A、B兩地都是對(duì)所有人征收10%的稅收，并且僅為本地的居民提供相同的公共服務(wù)［4－6］，則有表1的結(jié)果。

其中，X地支付給個(gè)體的公共收益值=(1000+1000+50+1000+50+50)/6=525;A地支付給每個(gè)個(gè)體的公共收益值=(1000+1000+100)/3=700;B地通過(guò)稅收支付給每個(gè)個(gè)體的公共收益值=(1000+100+100)/3=400;A1財(cái)政剩余=1225－2000=－775，其他財(cái)政剩余依此類推。

按照Buchanan的標(biāo)準(zhǔn)，表1中具有相同收入的人并沒(méi)有獲得相同的財(cái)政剩余。為此Buchanan提出通過(guò)地區(qū)間轉(zhuǎn)移支付來(lái)實(shí)現(xiàn)均等化的策略，比如將A3的200單位的財(cái)政剩余分別轉(zhuǎn)移給B2、B3，將A1、A2各100個(gè)單位的財(cái)政剩余轉(zhuǎn)移給B1，則相同收入者就實(shí)現(xiàn)了相同的財(cái)政剩余。

表1 不同收入分配下的財(cái)政剩余 元

通過(guò)財(cái)政剩余均等法的分析可得出兩個(gè)結(jié)論。①財(cái)政剩余均等法的實(shí)質(zhì)就是從財(cái)政、費(fèi)用角度分析個(gè)體的收益與付出，而均等化的表現(xiàn)即是收入相同的個(gè)體，財(cái)政剩余的值應(yīng)該相同;如果假定征收稅收的標(biāo)準(zhǔn)一致，則相同收益的稅收支付是相同的，因此，所謂財(cái)政剩余相同就是收益的相同。②財(cái)政剩余均等法分析的是財(cái)政、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的平等，也就是其他服務(wù)等平等的基礎(chǔ);它是評(píng)價(jià)個(gè)體間差異，并以此反映地域間橫向差異的。但是，針對(duì)個(gè)體進(jìn)行評(píng)價(jià)，普查的成本太高，抽查是否具有代表性容易引起質(zhì)疑，且數(shù)字準(zhǔn)確性要求高。如果進(jìn)行經(jīng)常性的評(píng)價(jià)，則成本太高。

有鑒于此，本文借鑒財(cái)政剩余均等法的這種思維方式，將不同地區(qū)作為Buchanan財(cái)政剩余模型中的個(gè)體，用地區(qū)的人均財(cái)政收入代表人群的平均稅收支付，用各地區(qū)的人均衛(wèi)生費(fèi)用代表衛(wèi)生服務(wù)的公共收益，并根據(jù)財(cái)政剩余均等的方法對(duì)各地的財(cái)政剩余均等情況進(jìn)行比較。

2 五縣市財(cái)政剩余分析

5地地理狀況相似，但在人口、經(jīng)濟(jì)情況上各不相同，見(jiàn)表2。

根據(jù)上述方法，可以計(jì)算各地、各年份財(cái)政剩余值，見(jiàn)表3。

為便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將財(cái)政剩余值均取絕對(duì)值。①橫向分析(同年度地區(qū)間比較):利用方差分析發(fā)現(xiàn)，2008、2009、2010年度有相同規(guī)律，即不同地區(qū)財(cái)政剩余值差別明顯。以2008年為例，最高值是最低值的1.7倍?？梢哉J(rèn)為，各地對(duì)衛(wèi)生投入的重視有所差異。②縱向分析(同地區(qū)年度間比較):利用方差分析發(fā)現(xiàn)，5個(gè)地區(qū)均是不同年份財(cái)政剩余有一定差別，總體上財(cái)政剩余逐步擴(kuò)大，均等化程度沒(méi)有上升，反有降低的風(fēng)險(xiǎn)。通俗地說(shuō)，就是與經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)相比，各地對(duì)衛(wèi)生的投入非但沒(méi)有上升反倒有所下降。③關(guān)聯(lián)度分析:分年份對(duì)財(cái)政剩余值與人均GDP、人口密度等做回歸分析，回歸系數(shù)均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以揭示出一個(gè)問(wèn)題，即各地衛(wèi)生投入并沒(méi)有完全按照人口、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)而做出，可能存在一定隨意性、缺乏科學(xué)的理論依據(jù)。

表2 5地人口與經(jīng)濟(jì)狀況

表3 5地2008－2010年財(cái)政剩余值表 元

3 建議

針對(duì)當(dāng)前公共衛(wèi)生投入總量有限、結(jié)構(gòu)不盡合理等核心問(wèn)題，重點(diǎn)應(yīng)該做好以下工作。

調(diào)整財(cái)政投入結(jié)構(gòu)，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)均等化。各地、各時(shí)期財(cái)政剩余存在的差異，從財(cái)政剩余角度看，各地對(duì)衛(wèi)生服務(wù)投入與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐并不齊同。因此，要想真正做到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，就要切實(shí)改變各地財(cái)政投入結(jié)構(gòu)，逐步將財(cái)政支出重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到關(guān)系民生的公共服務(wù)上來(lái)，縮小公共衛(wèi)生服務(wù)投入與經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度之間的差距。這就需要從兩個(gè)方面入手。①加強(qiáng)立法，保障公共衛(wèi)生的穩(wěn)定投入。要想保證穩(wěn)定的公共衛(wèi)生投入，確保公共衛(wèi)生均等化的實(shí)現(xiàn)，就需要加強(qiáng)公共衛(wèi)生的立法。事實(shí)上，澳大利亞給我們提供了很好的借鑒，他們制定了《公共服務(wù)法》、《公共衛(wèi)生法》，并在再分配中明確了“均等化”概念，強(qiáng)調(diào)公共服務(wù)結(jié)果的均等化，使每個(gè)社會(huì)成員都能公平享受到基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，而且政府投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例穩(wěn)定在67% －69%［7］，較好地保證了均等化和人們的健康水平。②建立科學(xué)的績(jī)效考評(píng)機(jī)制［8］，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)施效果作為對(duì)各地政府部門績(jī)效考評(píng)的依據(jù)，從體制上規(guī)范和鼓勵(lì)各地政府部門加大對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的投入，盡量縮小其與經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度之間的差距。當(dāng)然，由于部分領(lǐng)域財(cái)政投入具有一定的剛性，難以下降，這就需要充分利用中央對(duì)中西部省份發(fā)展的傾斜政策，積極爭(zhēng)取中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，做大財(cái)政的“蛋糕”;同時(shí)加大力度做好省級(jí)財(cái)政對(duì)設(shè)區(qū)市財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付工作。

按照“結(jié)構(gòu)——過(guò)程——結(jié)果”的思維，財(cái)政投入是均等化的重要基礎(chǔ)，但卻不是全部。財(cái)政剩余的均等只說(shuō)明資源尤其是經(jīng)濟(jì)資源狀況，分析重點(diǎn)是衛(wèi)生服務(wù)均等化是否具備了機(jī)會(huì)均等的基礎(chǔ)，而實(shí)際上均等化的水平還要考慮服務(wù)的提供與接受、服務(wù)的結(jié)果。尤其是在衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)存在投入結(jié)構(gòu)不合理、使用不合理、擠占挪用現(xiàn)實(shí)與風(fēng)險(xiǎn)的狀況下，更要關(guān)注服務(wù)的實(shí)際提供和享受狀況、居民健康狀況的均等化狀況。因此，在均等化的推進(jìn)工作中，還要以財(cái)政均等為基礎(chǔ)，推進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)、利用、結(jié)果均等化。

［1］安徽省財(cái)政廳課題組.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化有關(guān)問(wèn)題研究［J］.財(cái)政監(jiān)督，2011(19):67－69.

［2］王芳，劉曉曦，邱五七，等.加拿大與澳大利亞公共衛(wèi)生服務(wù)均等化經(jīng)驗(yàn)與啟示［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010(5):57－62.

［3］劉霞，王軍永.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系淺析［J］.醫(yī)藥前沿，2012，2(26):122.

［4］田發(fā)，周琛影.財(cái)政均等化:模式選擇與水平測(cè)算［J］.經(jīng)濟(jì)研究參考，2011(44):52－58.

［5］James M，.Buchanan.Federalism and Fiscal Equity［J］.American Economic Review，1950，40(4):583 －599.

［6］郭宏寶.公共服務(wù)均等化:理論評(píng)價(jià)與實(shí)際應(yīng)用［J］.當(dāng)代財(cái)經(jīng)，2008(3):29－33.

［7］李銀才，邱凌.江西省基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的現(xiàn)狀與實(shí)現(xiàn)途徑［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)，2014，31(2):89－94.

［8］盧俊峰，王京宇，洪禪，等.創(chuàng)新政府投入機(jī)制，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化［J］.財(cái)政監(jiān)督，2014(15):63－65.