江永平 張 勇 蔣 寧 李明娟 李雅娟 楊佐南

浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院消化科內(nèi)鏡中心，嘉興，314000

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是指針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和治療程序［1］，其核心內(nèi)容是針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)所涉及的主要工作流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)定，確?；颊咴谡_的時(shí)間、地點(diǎn)，能得到正確而有效的診療。大腸息肉是消化內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，通?；颊咝枳≡盒袃?nèi)鏡下治療，技術(shù)相對(duì)成熟，治療方案相對(duì)明確，治療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診治過程中變異相對(duì)較少。大腸息肉的臨床路徑工作是浙江省某縣級(jí)醫(yī)院較早開展的臨床路徑工作之一。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年3 月—2014年3月間在浙江省某縣級(jí)醫(yī)院消化內(nèi)科住院且第一診斷是大腸息肉(ICD－10:D12.6/D12.8/K62.1/K63.5)并接受內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)(ICD－9－CM－3:45.42)的患者共137例，其中男性93例，女性44例，平均(58.15 ±12.35)歲。

1.2 研究方法

入選患者被平行單盲分成對(duì)照組(67例)和路徑組(70例)。醫(yī)護(hù)人員參照原衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》的規(guī)定，制訂臨床路徑文本及表單(分為醫(yī)師版、護(hù)理版和患者版表單)，內(nèi)容包括息肉切除術(shù)診療計(jì)劃、流程和護(hù)理措施等，對(duì)路徑組患者實(shí)施臨床路徑管理。對(duì)照組患者按照既往模式完成治療、護(hù)理工作，觀察病情，詳細(xì)記錄治療過程及療效。兩組患者均使用相同的藥物且按照同一方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，采用問卷調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查、評(píng)價(jià)分析，包括腸道準(zhǔn)備藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況、腸道清潔情況(腸腔氣泡程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))［2］、治療并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、患者咨詢次數(shù)(因健康教育不及時(shí)、不全面，患者詢問醫(yī)護(hù)人員的次數(shù))、疾病相關(guān)知識(shí)知曉率、疾病轉(zhuǎn)歸情況、健康教育、心理支持及患者滿意度等。共發(fā)放問卷137份，回收137份，問卷有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、性別及合并基礎(chǔ)疾病情況

比較路徑組與對(duì)照組患者的年齡、性別及合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者具有可比性。見表1。

表1 兩組患者年齡、性別及合并基礎(chǔ)疾病情況比較

2.2 兩組患者腸道準(zhǔn)備藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者腸道準(zhǔn)備藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、惡心、嘔吐、虛脫、腹痛、腹脹、口干等不適癥狀。路徑組的不良反應(yīng)發(fā)生少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者腸道準(zhǔn)備藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n(%)

2.3 兩組患者腸道清潔滿意率的比較

對(duì)兩組患者腸道清潔滿意率進(jìn)行比較，路徑組的腸道清潔滿意率較對(duì)照組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者腸道清潔滿意率比較 n(%)

2.4 兩組患者治療并發(fā)癥發(fā)生率、咨詢次數(shù)、疾病相關(guān)知識(shí)知曉率和治療滿意度的比較

對(duì)兩組患者咨詢次數(shù)、治療并發(fā)癥發(fā)生率、疾病相關(guān)知識(shí)知曉率和治療滿意度等方面進(jìn)行比較，對(duì)照組患者咨詢次數(shù)為2.54±1.18，路徑組咨詢次數(shù)為 1.96 ±0.43，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.89，P=0.01)。路徑組患者治療并發(fā)癥發(fā)生率、疾病相關(guān)知識(shí)知曉率和治療滿意度上好于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療并發(fā)癥發(fā)生率、疾病相關(guān)知識(shí)知曉率和治療滿意度比較 n(%)

2.5 兩組患者住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較

路徑組患者住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用比對(duì)照組患者少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組患者住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較

3 討論

3.1 臨床路徑應(yīng)用能有效提高健康教育效果

腸道準(zhǔn)備時(shí)，路徑組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況低于對(duì)照組，腸道清潔滿意率較對(duì)照組高，治療并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。通過將內(nèi)容通俗化后制成的患者版臨床路徑表單發(fā)放到患者手中，使其充分了解此次住院的各項(xiàng)診療、護(hù)理工作安排，積極參與到診療過程之中，了解腸道準(zhǔn)備方法和可能發(fā)生的不良反應(yīng)。路徑組患者腸道準(zhǔn)備情況更加理想，術(shù)中醫(yī)生視野更清晰、開闊，腸道清潔滿意率提高且藥物不良反應(yīng)發(fā)生減少，進(jìn)而降低了因腸道準(zhǔn)備不理想帶來的治療風(fēng)險(xiǎn)?；颊甙媾R床路徑表的應(yīng)用，對(duì)患者起到了健康教育的作用，進(jìn)一步提高了相關(guān)健康教育的效果，促使人們平時(shí)自動(dòng)采取利于健康的行為，以改善和促進(jìn)人體的健康［3－5］。

3.2 臨床路徑應(yīng)用可提高患者治療滿意度及醫(yī)療質(zhì)量

在實(shí)施臨床路徑診療過程中始終堅(jiān)持以病人為中心的疾病診療原則，本著為患者服務(wù)的治療理念制定并實(shí)施診療計(jì)劃，全程做好醫(yī)患之間的溝通工作，讓診療行為公開、透明，使患者對(duì)疾病的了解程度加深，一定程度上滿足了患者的知情權(quán)、同意權(quán)，使患者從住院開始就對(duì)整體治療方案有大致的了解，掌握與其本身疾病密切相關(guān)的信息，減少了診療過程中信息不對(duì)稱情況的發(fā)生，從而減少了患者不必要的焦慮和疑惑［6］，增強(qiáng)了患者參與意識(shí)，提高了患者的配合度及滿意度，故路徑組患者咨詢次數(shù)、疾病相關(guān)知識(shí)知曉率和治療滿意度情況均好于對(duì)照組。同時(shí)，參與臨床路徑的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范(如飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等)，各司其職，提高了工作效率，能減少對(duì)于治療環(huán)節(jié)中疑難問題處置失當(dāng)情況的發(fā)生，亦有助于減少治療并發(fā)癥發(fā)生率，保障了醫(yī)療安全并提高了醫(yī)療質(zhì)量［7－8］。

3.3 臨床路徑應(yīng)用可縮短患者住院天數(shù)及術(shù)前住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用

研究顯示路徑組患者的住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用較對(duì)照組患者的少，與既往研究結(jié)果一致［9－10］。醫(yī)護(hù)人員在疾病診療過程中實(shí)施順序性、時(shí)間性的干預(yù)，避免了診斷和治療過程中的隨意性和盲目性，減少了患者住院診療期間由于醫(yī)護(hù)人員的診療程序和方法不當(dāng)而導(dǎo)致的醫(yī)療效果的差異及時(shí)間的浪費(fèi)［11］。另外，臨床路徑工作以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，針對(duì)特定的疾病以及手術(shù)制定出最適當(dāng)、有序和有規(guī)律的診療及護(hù)理計(jì)劃，讓符合特定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者都按照既定模式接受治療、護(hù)理，在保障醫(yī)療安全的前提下縮短了住院天數(shù)和術(shù)前住院天數(shù)，優(yōu)化了診療流程，提高了工作效率，減少了患者的無價(jià)值住院時(shí)間，提高了床位周轉(zhuǎn)率，避免了過度醫(yī)療如亂開藥物、過度檢查等現(xiàn)象的發(fā)生，降低了住院總費(fèi)用及住院藥物費(fèi)用，可達(dá)到合理配置、使用醫(yī)療資源的目的。

重視針對(duì)大腸息肉這種癌前病變的治療，實(shí)施內(nèi)鏡下治療大腸息肉的臨床路徑工作，醫(yī)患互動(dòng)，治療更安全、有效［12－13］，提高了患者治療滿意度，降低了住院治療費(fèi)用，適宜在臨床工作中推廣。

［1］Frei CR，Bell AM，Traugott KA，et a1.A clinical pathway for community－acquired pneumonia:an observational cohort study［J］.BMC Infectious Diseases，2011，6(11):188 －194.

［2］Wei W，Ge ZZ，Lu H，et al.Purgative bowel cleansing combined with simethicone improves capsule endoscopy imaging［J］.Am J Gastroenterol，2008，103(1):77 －82.

［3］Fourney DR，Dettori JR，Hall H，et a1.A systematic review of clinical pathways for lower back pain and introduction of the Saskatchewan Spine Pathway［J］.Spine，2011，36(21):S164－171.

［4］盂煥新.牙周病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.

［5］李慶，李莉麗，陶紅兵，等.臨床路徑管理模式在國(guó)內(nèi)外的研究應(yīng)用與展望［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(19):127－129.

［6］曹建文，陳浩，應(yīng)向華，等.臨床路徑在醫(yī)院管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)院，2009，13(6):7 －10.

［7］黃惠妍，周力，陳曉琴.臨床路徑在大腸息肉內(nèi)鏡手術(shù)患者中實(shí)施初探［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37(4):442 －443.

［8］張北平，劉思德，黃穗平.大腸息肉結(jié)腸鏡高頻電凝切術(shù)應(yīng)用臨床路徑的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)消化內(nèi)鏡，2008，2(1):20－22.

［9］王燕麗.臨床路徑在大腸息肉住院患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，35(8):58.

［10］李莉，陳廣林，譚躍，等.臨床路徑在大腸息肉切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(3):168 －169.

［11］謝小紅，付喜秀，陳金姣，等.臨床路徑管理模式在腫瘤護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)癌癥防治雜志，2010，2(4):314－315.

［12］張莉，高旭東，王國(guó)芬，等.生活及飲食習(xí)慣等因素與大腸息肉形成的關(guān)系［J］.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2013，21(6):669－672.

［13］陳璐，李靜，唐和蘭，等.老年人下消化道息肉內(nèi)鏡下治療分析［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22(5):446 －448.