中國境內唯一一個沒有公立醫(yī)院的地級市宿遷，如今正在由政府財政全額出資，建造一所大型三甲公立醫(yī)院。以醫(yī)療市場化成為改革標桿的宿遷，為何重新伸出政府之手？十余年來宿遷民營化的醫(yī)療改革遇到了什么問題？

南方周末記者 劉薇 發(fā)自宿遷、南京

春節(jié)假期剛過，年初七，宿遷第一人民醫(yī)院的工地就開工了。

在穿宿遷而過的京杭運河和古黃河道之間，一片開闊的土地上，占地面積330畝、約33個足球場大的醫(yī)院聳立其間。醫(yī)院主體工程已經完工，正在進行內部和外部裝修，部分行政人員已搬進醫(yī)院辦公。

計劃2014年年底投入使用的宿遷第一人民醫(yī)院，正在加緊追趕工期，期望兌現(xiàn)2015年9月正式對外營業(yè)的承諾。

從2011年籌劃開始，宿遷要建一所大型公立醫(yī)院的消息，就引來爭議重重——十余年前，宿遷因迫于經濟落后的窘境，決定將醫(yī)院、學校賣掉，籌集城市發(fā)展資金。宿遷因此成為中國境內唯一一個沒有公立醫(yī)院的地級市，也是公立醫(yī)院民營化改制的試驗田。

如今，十余年過去，宿遷卻要由政府財政全額出資，舉全市之力，建造一所2000張床位的大型三甲公立醫(yī)院。

這所名為宿遷市第一人民醫(yī)院的公立醫(yī)院，據(jù)稱是宿遷自1996年建市以來政府投資的最大規(guī)模單體建筑。18億元的投資全部由市級財政承擔、醫(yī)務人員給事業(yè)單位編制，成為政府的“親兒子”。

以醫(yī)療市場化成為改革標桿的宿遷，為何重新伸出政府之手？

“我們很務實的”

“我們宿遷是很靈活的，能發(fā)揮市場作用的時候，就發(fā)揮市場作用，市場不行了，政府就要補一補”，針對建設三甲公立醫(yī)院的初衷，宿遷市衛(wèi)生局副局長、新聞發(fā)言人程崇高對南方周末記者稱。

決策是2011年繆瑞林任市委書記時作出的，經由三任書記貫徹至今。

為建設這所大體量的三甲醫(yī)院，宿遷計劃由市級財政分批投入16個億資金，因為建設難度和周期遠遠超出預期，投入目前已追加到18個億。

扶持政策也配套而出。為了招來好醫(yī)生，政府批準了2000多個編制，目前已經招聘了400余名醫(yī)務人員，因為開業(yè)日期從去年底推遲到2015年9月份，這些醫(yī)生由財政發(fā)放基本工資，并被分批送到北京、上海等三甲醫(yī)院學習。

借鑒南京鼓樓人民醫(yī)院改制成功的經驗，新建的第一人民醫(yī)院也“拉”來了和鼓樓醫(yī)院水平相當?shù)慕K省人民醫(yī)院合作。說“拉”并不夸張，因為一開始江蘇省人民醫(yī)院并不樂意合作，后來通過省衛(wèi)計委的協(xié)調，才最終達成了合作。

省衛(wèi)計委的人一開始也并不贊成宿遷再建一所大型公立醫(yī)院，建議要集中精力把現(xiàn)在的醫(yī)院辦好。宿遷沒同意，并最終說服了省衛(wèi)計委。

但也有主管部門人士至今仍認為這是在走回頭路。當時他們做過測算，認為從平均床位等指標看來，宿遷的醫(yī)療資源水平并不低，沒有必要由政府來另外興辦醫(yī)院。

據(jù)其透露，在過去幾年中國家為了推進醫(yī)改給予了公立醫(yī)院大量投入，但宿遷因為早已沒有公立醫(yī)院，錯過了這些補貼。

“不是改革風向變了，而是一種實事求是的選擇”，程崇高稱，一些學者、方方面面的意見，認為宿遷不應該再搞公立醫(yī)院，希望保持宿遷樣本的完美性。“但我們是很務實的，還是要首先滿足老百姓對優(yōu)質醫(yī)療的渴求”。

只有一座三乙醫(yī)院

優(yōu)質醫(yī)療資源的缺乏，正是宿遷民營醫(yī)療機構十余年發(fā)展后最大的瓶頸。

根據(jù)宿遷市衛(wèi)生局提供的數(shù)字，至2013年底，全市醫(yī)療衛(wèi)生總資產84億元，衛(wèi)技人員21080人，床位19085張。與改革之初的醫(yī)療衛(wèi)生資產4.95億元、8000余名衛(wèi)技人員、床位5000余張相比，增長速度高于宿遷周邊地區(qū)，也常被用來證明開放市場，民營化體制更有利于醫(yī)療服務供給的增加。

改制之利不止這一點。

因為改制后的民營醫(yī)院可以不必受招標約束自主采購藥品，藥品和器械進價要明顯低于政府招標采購價，多名民營醫(yī)院院長證明“至少低十個點”。進價的降低，使民營醫(yī)療機構在制定藥品銷售價格時，有一定的降價空間，為了吸引患者前來就診，民營機構會讓出一部分利潤給患者。

服務態(tài)度也有明顯改進，“患者到了我們醫(yī)院，才是真正的上帝”，工人醫(yī)院院長陳斯凡對南方周末記者稱。

然而，醫(yī)療機構數(shù)量的提升，至少到目前，都還沒有帶來優(yōu)質醫(yī)療質量的同速提高。

醫(yī)療質量高低，難有具體標準，一位專業(yè)醫(yī)生認為，復雜手術的開展情況，可以作為評判的指標之一。

宿遷鐘吾醫(yī)院常務副院長韓炳智對南方周末記者稱，最近幾年，醫(yī)院發(fā)展很快，業(yè)務量每年都在以20%，甚至30%的速度發(fā)展，但只是增長了一些常見病多發(fā)病。一些大一點的手術，比如胸科的食道癌手術，這幾年反而在萎縮，原來一年能做60臺，現(xiàn)在也就20臺左右。

工人醫(yī)院院長陳斯凡也承認，在幾乎全部是民營醫(yī)療機構的宿遷，醫(yī)療技術水平的提升相對緩慢。

作為一個550多萬人口的地級市，宿遷至今仍只有一座三乙級別的醫(yī)院，其他醫(yī)院均在二級和以下水平，且發(fā)展實力不均，城區(qū)內發(fā)展較好的二級醫(yī)院也就四五家。而周邊同樣行政級別的地級市淮安，三級醫(yī)院就有3家。

在此背景下，一些復雜的手術、對醫(yī)療技術要求較高的病，患者多會選擇到附近的南京、上海就醫(yī)，不僅患者負擔增加，醫(yī)保也流失嚴重。

宿遷民營醫(yī)療機構十余年發(fā)展后，“優(yōu)質醫(yī)療資源不足”成為宿遷市政府再次出手打造公立醫(yī)院的理由。

孤島效應

理應競爭出質量更好、更有利于患者的醫(yī)療服務供給的民營化改制試驗田，經過十余年的自由生長，并未在數(shù)量和質量上都結出令人特別滿意的果實。

類似于中國民營經濟發(fā)展初期的“個體戶”和“合伙制”階段，宿遷民營醫(yī)療機構中，目前外部大資本進入的不多，其管理理念和競爭手法也多處于民營經濟發(fā)展的初期，一些高端民營醫(yī)院目前并未在宿遷出現(xiàn)。

這和最初宿遷公立醫(yī)院改制時引入的民營資本的基因有關。

十年前拍賣醫(yī)院時，除了最大的市人民醫(yī)院由南京鼓樓醫(yī)院和金陵藥業(yè)以股份制的方式進行了改造，其他醫(yī)院（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院），多數(shù)被宿遷本地特別是醫(yī)療系統(tǒng)內的人購買，賣價一般在幾百萬左右。

例如，宿遷工人醫(yī)院的購買者，就是原來在宿遷鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作的醫(yī)生陳斯凡。其和幾個“兄弟”合資購買了工人醫(yī)院這塊牌子，醫(yī)院發(fā)展資金多靠親戚朋友貸款和醫(yī)院職工集資。

業(yè)務量排名第二的鐘吾醫(yī)院，是2002年改制初期，由原宿遷人民醫(yī)院二十幾個科室主任集體出走，從零建設的一所二級醫(yī)院。

只有與南京鼓樓醫(yī)院和金陵藥業(yè)合作的股份制醫(yī)院人民醫(yī)院，是宿遷民營化改制中，少有的引入外部資本的“靠強”式合作，這所醫(yī)院目前已從原來的二級醫(yī)院發(fā)展為三乙醫(yī)院，成為宿遷目前醫(yī)療服務質量的標桿。

程崇高對南方周末記者稱，十余年發(fā)展下來，宿遷二級以上醫(yī)院的易手率并不高，最初買下醫(yī)院的人基本都還在。

“說實話，我們這些人原來都是醫(yī)生，也沒有學過管理知識。”韓炳智稱，醫(yī)院要發(fā)展難免有所局限。

而醫(yī)院成立之初為了留住人才而設計的均股制，也在后來限制了鐘吾醫(yī)院的發(fā)展速度。決策效率低下，買個設備，有的股東愿意投資，有的股東不愿意投資，拖延了整個醫(yī)院的發(fā)展速度。在醫(yī)院盈利是用于醫(yī)院發(fā)展，還是給股東們多分點現(xiàn)實的利益上，不同人也有不同想法。

更內里的原因是，改制后醫(yī)院老板從政府換成了個人，但賺錢方式并沒有變，依然是和大環(huán)境一樣的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。鐘吾醫(yī)院韓炳智副院長坦言，在缺失了政府財政投入這一塊收入后，民營醫(yī)院不僅難以改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，甚至更嚴重。

盈利模式不變，醫(yī)療服務的需求又在持續(xù)增長，即便不能處理技術要求更高的復雜手術，常見病和多發(fā)病的處理已經足以支撐醫(yī)院每年20%的業(yè)務收入增長。老板們自然不愿意花大力氣在短期難見效益的醫(yī)療水平提高上。

同時，孤島宿遷在周邊均是公立醫(yī)院的現(xiàn)實環(huán)境中，面對公立醫(yī)院素有的體制優(yōu)勢，也很難招聘到更優(yōu)秀的人才。

2003年畢業(yè)于徐州醫(yī)學院的王士平，雖然家就在宿遷，他還是在畢業(yè)后選擇留在徐州，因為“宿遷都是民營醫(yī)院了，不想回來”。

你會選擇公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院？王反問南方周末記者。他認為，無論是從醫(yī)生能力的培養(yǎng)、病患的數(shù)量和質量還是身份待遇，目前民營醫(yī)院都還無法和公立醫(yī)院相比。

工人醫(yī)院院長陳斯凡也指出優(yōu)質人才難招，他們年前本來簽約了四個博士生，過完年都沒來。在宿遷，招聘一個醫(yī)學博士，都是市長出面簽約，“別的地方哪會這么興師動眾？”陳斯凡問。

不過，公立醫(yī)院能在多長大程度上改善延攬優(yōu)質人才的問題，還是個未知數(shù)。當?shù)匾晃幌嚓P人士尖銳地說，“主要還是沒有優(yōu)質人才愿意來宿遷這個窮地方吧，跟公立還是民營的有多大關系？”

艱難升級

“技術不發(fā)展，終歸要走到盡頭”，韓炳智稱，經過十幾年的發(fā)展，民營醫(yī)院的院長也漸漸意識到這個問題，大家聚在一起經常討論，醫(yī)院如果要繼續(xù)做大，未來肯定要在人才和技術上主動投入，至少要把原來那些不正規(guī)的東西去掉。

南方周末記者在宿遷走訪發(fā)現(xiàn)，一些發(fā)展較好的民營醫(yī)院，幾乎都在大興土木，擴建門診樓、住院樓。人民醫(yī)院2013年新投入使用了一座外科大樓，副院長張榮林稱，投資了2.5個億，全部靠的是醫(yī)院自身十幾年來的收入積累。

鐘吾醫(yī)院十幾年發(fā)展下來，也一直在改善硬件。從原來租用的一片只有200張床位的平房區(qū)搬出，建設了自己的門診大樓，500張床位的住院樓，目前一座新的住院樓仍在建設中。

除了硬件的改善，資本也在逐步換代升級。

2012年，鐘吾醫(yī)院和上市公司上海復星醫(yī)藥達成了合作，復星出資9900萬，控股了鐘吾醫(yī)院55%的股權。

復星醫(yī)藥進入后，帶來了更加先進的管理經驗和更穩(wěn)定的資金投入。僅僅一個財務報表，復星來的財務總監(jiān)就提出來很多問題，管理越來越規(guī)范。

不過，即便是復星這樣的醫(yī)藥上市公司控股后，在引進更優(yōu)秀的人才和先進醫(yī)療技術上目前也還沒有更多作為?！爱敵鹾献鞯臅r候，對方說我們有很強的醫(yī)療資源，可以幫助鐘吾發(fā)展，但兩年下來還沒有明顯的成效?！?/p>

韓炳智稱，對方也牽過一兩次線，但合作最終都沒談成?！岸际巧虾Ｄ暇┖芘５墓⑨t(yī)院，我們這個地方太小，這點回報人家也看不上，沒有動力和你合作?！?/p>

韓炳智很期待國家正在推的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策，“如果醫(yī)生真能流動起來，對我們或許是個好事”。

親兒子和干兒子

就在此時，政府決定再次出手。

對于正在發(fā)展中的民營經濟，是給予其足夠的耐心，讓其發(fā)展壯大，防止公立醫(yī)院對民營醫(yī)院發(fā)展的虹吸作用；還是及時彌補市場不足，政府再次出手，以公立醫(yī)院的體制優(yōu)勢參與競爭？管理者能否在面對親兒子和干兒子時，制定公平的競爭政策？

“這些問題，我們都想過”，程崇高對南方周末記者稱，民營醫(yī)療機構是宿遷的招牌，政府肯定不會希望他們都死掉。因此，在第一人民醫(yī)院招聘時，特別承諾不會從本地醫(yī)療機構中挖人才。

盡管有這樣的承諾，還是讓民營醫(yī)院很擔心，“現(xiàn)在醫(yī)生都是自由流動的，人家就愿意去，政府難道不讓去？”一位民營醫(yī)院的院長對南方周末記者稱。

事實上，確實也有部分當?shù)孛駹I醫(yī)療機構的醫(yī)生選擇跳槽到新建的第一人民醫(yī)院，已經是宿遷最好醫(yī)院的人民醫(yī)院也有三四個人選擇跳槽。

王士平是眾多來自宿遷周邊城市的應聘者之一。據(jù)其估計，目前已經招聘的近500個人中，大概有三分之一來自宿遷本地醫(yī)院。有著近10年工作經驗、剛剛深造后碩士畢業(yè)的普外科醫(yī)生王士平很想進入一家大型公立醫(yī)院磨練技術。

公立醫(yī)院目前仍然是醫(yī)生選擇的主流，這從第一人民醫(yī)院相比宿遷其他民營醫(yī)院更容易的招聘就可以看出，“公立醫(yī)院目前仍有巨大的優(yōu)勢，除非政府主動退出，否則民營醫(yī)院根本沒法和公立醫(yī)院競爭”，王士平說。

出于對未來的種種擔心，一位當?shù)蒯t(yī)院的負責人甚至給政府負責人打電話，請其對當初“不會再建公立醫(yī)院”的承諾負責。

還有一些民營醫(yī)院也伸手向政府要編制了，并稱政府也在考慮，看能否給民營醫(yī)院一些空編，實際不由財政負擔。

既然由此帶來一系列阻力和質疑，宿遷為什么不引入外來資本興建這所三甲醫(yī)院，而一定要自己來建？

程崇高稱，宿遷的大門一直開著，事實上是沒有人來投資，“宿遷決定建第一人民醫(yī)院，是在2011年”，當時國家的醫(yī)改還在強調醫(yī)療機構的公益性，社會辦醫(yī)政策尚不明朗，社會資本也沒有像現(xiàn)在一樣涌現(xiàn)。

但一位當?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)人士對南方周末記者稱，醫(yī)院建設過程中，也有社會資本表達了想要參與的意思，衛(wèi)生局也上報了，政府回復暫時先不考慮。

事實上，政府考慮出手，除了受困于宿遷優(yōu)質醫(yī)療資源不足的困境，還有諸多其他現(xiàn)實的考慮。

比如，沒有一個技術過硬的醫(yī)療機構存在，招商引資都有了瓶頸，程崇高稱這是切膚之痛。再比如，遇到SARS、禽流感等公共衛(wèi)生事件，民營醫(yī)院動員起來總沒有公立醫(yī)院那么順手。

即便是在現(xiàn)在，宿遷依舊是江蘇經濟最落后的地級市，排名一直墊底，境內至今沒有鐵路。舉政府之力創(chuàng)辦的這所公立醫(yī)院，未來發(fā)展靠什么？

程崇高反復強調，現(xiàn)在給第一人民醫(yī)院的一些特殊政策，都是為了在“親兒子”還小時，扶上馬，送一程。日后為了讓其發(fā)展得更好，依舊要放到市場上競爭，肯定不會給特殊政策，“宿遷的門已經打開了，肯定不會再關回去了”。

既有公立醫(yī)院、又有民營醫(yī)院的宿遷醫(yī)療市場，是各取所長增加了宿遷醫(yī)療市場的豐富性，還是公立醫(yī)院的政策優(yōu)勢減緩了宿遷民營醫(yī)療機構的發(fā)展？這些都有待時間檢驗。

盡管目前選擇了公立醫(yī)院，但王士平總感覺十年后的自己，技術修煉成功，還是會走向民營醫(yī)院：政府財政壓力加大，社保不堪重負，一定會打破公立醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構目前的格局?！艾F(xiàn)在的事業(yè)單位改制，就是破除公立醫(yī)院體制優(yōu)勢的一個信號，到時民營醫(yī)療機構或許才能獲得真正發(fā)展?！?/p>