沈 薦 李敏哲 杜燕夫 謝德紅 渠 浩 張峪東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

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·臨床研究·

直腸擴(kuò)張沖洗器在腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用

沈 薦 李敏哲*杜燕夫 謝德紅 渠 浩 張峪東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

目的 探討直腸擴(kuò)張沖洗器在腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2014年3月～2015年2月68例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)在經(jīng)肛放置吻合器完成吻合前，用直腸擴(kuò)張沖洗器預(yù)處理遠(yuǎn)端腸管(實(shí)驗(yàn)組)，選取2013年1月～2014年2月同一組醫(yī)生實(shí)施的61例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)作為對(duì)照組，未使用直腸擴(kuò)張沖洗器預(yù)處理遠(yuǎn)端腸管，比較2組術(shù)中、術(shù)后情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組使用直腸擴(kuò)張沖洗器預(yù)處理遠(yuǎn)端腸管及放置吻合器的過程均順利，對(duì)照組4例吻合器放置過程中出現(xiàn)困難，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.047)。2組術(shù)中出血量[(48.7±17.4) ml vs. (50.8±23.3) ml,t=-0.584,P=0.560]、手術(shù)時(shí)間[(133.8±11.1) min vs. (132.6±15.9) min,t=0.501,P=0.617]、術(shù)后排氣時(shí)間[(2.6±0.7) d vs. (2.7±0.8) d,t=-0.757,P=0.450]和術(shù)后吻合口出血[4.4%(3/68) vs. 6.6%(4/61),χ2=0.022,P=0.882]差異無顯著性。 結(jié)論 在腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)中，利用直腸擴(kuò)張沖洗器預(yù)處理遠(yuǎn)端腸管，可以有效擴(kuò)張腸腔，使經(jīng)肛放置吻合器的過程更加安全，降低手術(shù)操作的難度及風(fēng)險(xiǎn)。

直腸擴(kuò)張沖洗器； 乙狀結(jié)腸手術(shù)； 腹腔鏡

在腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)中，切除病變腸管后，一般選擇端端吻合方式重建消化道，但當(dāng)遠(yuǎn)端腸管預(yù)留過長時(shí)，經(jīng)肛放置管型吻合器常較困難，尤其是在直腸乙狀結(jié)腸交界處，腸管由遠(yuǎn)及近逐漸變細(xì)且走行出現(xiàn)拐角，強(qiáng)行通過吻合器易造成腸壁損傷。為避免上述情況的發(fā)生，2014年3月～2015年2月我們?cè)趯?shí)施68例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)時(shí)(實(shí)驗(yàn)組)，經(jīng)肛放置管型吻合器前，使用直腸擴(kuò)張沖洗器[杭州康基醫(yī)療器械有限公司，批文號(hào)：浙杭食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第1090061號(hào)，專利號(hào)：ZL201420103753.0]預(yù)處理遠(yuǎn)端腸管，較好地解決了吻合器放置過程中出現(xiàn)的問題，并與2013年1月～2014年2月同一組醫(yī)生實(shí)施的61例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)(對(duì)照組，術(shù)中經(jīng)肛放置管型吻合器前，未使用直腸擴(kuò)張沖洗器預(yù)處理遠(yuǎn)端腸管)進(jìn)行比較，旨在探討直腸擴(kuò)張沖洗器在腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腸鏡或下消化道造影顯示病變位于乙狀結(jié)腸者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡下不能完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹者；②并發(fā)腸梗阻或腸穿孔而行急診手術(shù)者；③術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移者；④既往曾行腹部手術(shù)，腹腔廣泛粘連者；⑤危重癥患者。按上述標(biāo)準(zhǔn)選取2013年1月～2014年2月同一組醫(yī)生實(shí)施的61例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)作為對(duì)照組，該組術(shù)中經(jīng)肛放置管型吻合器前，未使用直腸擴(kuò)張沖洗器預(yù)處理遠(yuǎn)端腸管。

2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 主要器械 直腸擴(kuò)張沖洗器由頭端的膨大體，中間的棒體，尾端的手柄組成。內(nèi)部有縱向通過的輸液管道，入口位于手柄末端，并設(shè)有控制閥，出口位于膨大體頂端的通液孔(圖1、2)。不同規(guī)格的直腸擴(kuò)張沖洗器的膨大體直徑由小至大分別為25、28、31、34 mm(圖3)。

圖1 直腸擴(kuò)張沖洗器的立體圖 圖2 直腸擴(kuò)張沖洗器的剖視結(jié)構(gòu)示意圖 A-棒體；B-膨大體；C-手柄；D-輸液管道；E-通液孔；F-控制閥 圖3 直腸擴(kuò)張沖洗器的實(shí)物圖

1.2.2 手術(shù)方法 按腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)常規(guī)[1]進(jìn)行手術(shù)。游離乙狀結(jié)腸后，內(nèi)鏡切割閉合器切除病變腸管，取左下腹斜形輔助切口，將近端結(jié)腸提出腹壁外，包埋吻合器釘砧。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)肛放置吻合器前用直腸擴(kuò)張沖洗器預(yù)處理遠(yuǎn)端腸管， 先使用規(guī)格最小的直腸擴(kuò)張沖洗器，將其頭端膨大體外壁均勻涂抹碘伏潤滑，經(jīng)肛置入，旋轉(zhuǎn)、緩慢向深處推送，通過直腸乙狀結(jié)腸交界處時(shí)，在腹腔內(nèi)以腔鏡無損傷腸鉗牽拉遠(yuǎn)端腸管殘端，盡量捋順腸管，幫助直腸擴(kuò)張沖洗器通過。通過直腸乙狀結(jié)腸交界處后，反復(fù)推拉，待腸管適應(yīng)，直腸擴(kuò)張沖洗器可無阻力通過該處后，換用規(guī)格大一號(hào)的器械，用同樣的方法操作擴(kuò)張腸管，直到用至大于吻合器口徑的直腸擴(kuò)張沖洗器。在擴(kuò)張過程中，可打開手柄的控制閥，用注射器向輸液管道內(nèi)緩慢注入碘伏，使之從膨大體頂端的通液孔均勻流出，消毒整個(gè)遠(yuǎn)端腸腔。擴(kuò)張完畢后，取出直腸擴(kuò)張沖洗器，經(jīng)肛緩慢置入28 cm管型吻合器，完成腸管吻合。對(duì)照組不使用直腸擴(kuò)張沖洗器預(yù)處理遠(yuǎn)端腸管，如果放置28 cm管型吻合器過程較困難，則改用25 cm管型吻合器完成吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

吻合器放置困難的情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后吻合口出血及術(shù)后吻合口漏的情況。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以麻醉記錄單為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組68例使用直腸擴(kuò)張沖洗器預(yù)處理遠(yuǎn)端腸管及放置28 cm管型吻合器的過程均順利，未出現(xiàn)腸壁撕裂的情況。對(duì)照組4例吻合器放置困難：2例放置吻合器過程中直腸乙狀結(jié)腸交界拐角處腸壁全層撕裂，行破損腸管切除后，繼續(xù)用原吻合器完成吻合；2例28 cm管型吻合器不能通過直腸乙狀結(jié)腸交界拐角處，為避免腸壁撕裂，改用25 cm管型吻合器完成吻合。2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后吻合口出血情況均無顯著性差異，均未發(fā)生術(shù)后吻合口漏，見表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*Fisher’s 檢驗(yàn)

3 討論

腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)中，切除病變腸管后可通過端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合3 種吻合方式重建消化道。為減少吻合口漏的發(fā)生，預(yù)留的腸管要有足夠的長度，以保證吻合口無張力[2～5]。吻合后的腸管松弛地垂于盆底是最佳狀態(tài)，而呈“索橋”樣橫跨盆底常表明吻合口張力太大，應(yīng)設(shè)法予以糾正[6]。腸管切除的范圍，尤其是在惡性腫瘤手術(shù)中是有嚴(yán)格要求的。端側(cè)吻合及側(cè)側(cè)吻合時(shí)需要較長的預(yù)留腸管，且吻合后存在的盲端儲(chǔ)袋易發(fā)生糞便殘留，導(dǎo)致儲(chǔ)袋炎，儲(chǔ)袋穿孔、出血、糞石形成等并發(fā)癥[7]。端端吻合所需的預(yù)留腸管較前兩種方式短，且更符合生理結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥較少，故在腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)中，多選取端端吻合方式重建消化道。在實(shí)施端端吻合時(shí)要選擇口徑適宜的吻合器，如果吻合器過細(xì)，術(shù)后易發(fā)生吻合口狹窄，如吻合器過粗，不能插入腸腔，勉強(qiáng)插入時(shí)，易造成腸壁損傷。

直腸并非筆直的，在矢狀面上存在骶曲和會(huì)陰曲2個(gè)彎曲，在冠狀面上，直腸還有3個(gè)側(cè)曲，從上到下依次凸向右、左、右，直腸腔內(nèi)的3條由黏膜和環(huán)行平滑肌形成的半月形橫向皺襞即直腸橫襞的位置與3個(gè)側(cè)曲相對(duì)應(yīng)，最上方的直腸橫襞接近直腸乙狀結(jié)腸交界處，位于直腸左壁，距離肛門約13 cm[8]。直腸乙狀結(jié)腸交界處解剖拐角較大，且此處腸腔較遠(yuǎn)端直腸細(xì)，故在放置吻合器過程中，如操作不當(dāng)，多會(huì)造成腸腔右前壁的損傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸壁全層撕裂。對(duì)比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因不能以手協(xié)助吻合器通過直腸乙狀結(jié)腸交界拐角處，可能出現(xiàn)腸壁撕裂的情況，且一旦出現(xiàn)腸壁損傷，補(bǔ)救處理也更加困難。

如果在放置吻合器過程中，出現(xiàn)腸壁全層撕裂，應(yīng)停止繼續(xù)深入吻合器，因?yàn)楸┝Σ僮鲝?qiáng)行通過破損處，往往會(huì)造成破損口徑的擴(kuò)大。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①如果撕裂處距離閉合緣較近，且裂口不大，口徑≤0.5 cm，可于撕裂處穿出吻合器穿刺針，與釘砧結(jié)合完成端側(cè)吻合，吻合后認(rèn)真檢查被切割的2個(gè)圓圈狀組織是否完整，如有異常，需間斷縫合腸壁以加固吻合口。②如果撕裂處距離閉合緣較近，但裂口較大，口徑﹥0.5 cm，應(yīng)游離該處腸管，貼近裂口遠(yuǎn)端切斷閉合，移除破損腸段，經(jīng)肛再次小心放置吻合器，繼續(xù)行端端吻合，但要注意再次切除的范圍不易過大，以避免吻合口出現(xiàn)張力，必要時(shí)需要游離結(jié)腸脾曲，以延伸近端腸管。③如果撕裂處距離閉合緣較遠(yuǎn)，考慮于該處吻合，即使在游離結(jié)腸脾曲的情況下也不能保證吻合口無張力，需要先縫合破損處，關(guān)閉裂口，再小心操作重新放置吻合器，如果原吻合器放置困難，則需換用口徑小一號(hào)的吻合器，繼續(xù)完成端端吻合，術(shù)后長期留置肛管。以上補(bǔ)救措施均會(huì)增加吻合口漏的機(jī)率，故必要時(shí)需要行臨時(shí)性末端回腸造口，曠置吻合口，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后，再行造口還納術(shù)。

為避免出現(xiàn)腸壁的損傷，應(yīng)在經(jīng)肛放置吻合器前充分?jǐn)U張遠(yuǎn)端腸管，以手?jǐn)U肛只能松弛肛門括約肌，對(duì)直腸乙狀結(jié)腸交界拐角處的腸管起不到任何幫助。直腸擴(kuò)張沖洗器可以更加安全有效地?cái)U(kuò)張腸管，并能起到?jīng)_洗清潔腸腔的作用。直腸擴(kuò)張沖洗器是一種彎曲的棒體，依其頭端膨大體直徑的不同，分為25、28、31、34 mm 4種規(guī)格。膨大體呈圓柱狀，在膨大體的頂部具有弧形面且弧形面與膨大體的側(cè)面平滑過渡相連，使其在進(jìn)行直腸擴(kuò)張時(shí)，能安全有效地通過狹窄及拐角處，而不損傷腸壁。直腸擴(kuò)張沖洗器內(nèi)部中空，有輸液管道通過，可在擴(kuò)張過程中通過手柄上的控制閥注入碘伏，沖洗清潔腸腔，減少吻合口局部感染的機(jī)會(huì)。本組腹腔鏡手術(shù)切除病變腸管后，使用直腸擴(kuò)張沖洗器預(yù)處理遠(yuǎn)端腸管，再放置吻合器，過程均很順利，未出現(xiàn)腸壁損傷的情況，且操作步驟簡(jiǎn)便，沒有明顯延長手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，在腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)中，利用直腸擴(kuò)張沖洗器預(yù)處理遠(yuǎn)端腸管，可以有效的擴(kuò)張腸腔，使經(jīng)肛放置吻合器的過程更加安全，降低手術(shù)操作的難度及風(fēng)險(xiǎn)，治療效果滿意，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 沈 薦，李敏哲，杜燕夫，等. 腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈與否的臨床對(duì)照研究. 中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(1)：22-24,28.

2 Midura EF, Hanseman D, Davis BR, et al. Risk factors and consequences of anastomotic leak after colectomy: a national analysis. Dis Colon Rectum, 2015，58(3)：333-338.

3 Damen N, Spilsbury K, Levitt M, et al. Anastomotic leaks in colorectal surgery. ANZ J Surg, 2014，84(10)：763-768.

4 Leichtle SW, Mouawad NJ, Welch KB, et al. Risk factors for anastomotic leakage after colectomy. Dis Colon Rectum,2012,55(5):569-575.

5 邵春法，謝健進(jìn)，徐美東，等.直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏原因的多因素分析. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5)：400-402.

6 邱輝忠，林國樂，吳 斌，等.雙吻合器技術(shù)在直腸癌術(shù)中的應(yīng)用(附236例報(bào)告). 中國實(shí)用外科雜志，2003，23(1)：47-49.

7 張忠濤，所 劍，葉穎江，等. 結(jié)直腸切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識(shí). 中國實(shí)用外科雜志，2014，34(3)：217-221.

8 王懷經(jīng)，主編. 局部解剖學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005. 227.

(修回日期：2015-08-24)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Rectal Distension Irrigator During Laparoscopic Sigmoidectomy

ShenJian,LiMinzhe,DuYanfu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingChaoyangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

LiMinzhe,E-mail:leeminzhe@hotmail.com

Objective To evaluate the efficacy of rectal distension irrigator during laparoscopic sigmoidectomy. MethodsA total of 68 cases of laparoscopic sigmoidectomy (experiment group) between March 2014 and February 2015 in our hospital were carried out. The distal bowel segment was pretreated by rectal distension irrigator before the stapler was passed through the anus. Another group of 61 patients (control group) underwent laparoscopic sigmoidectomy between January 2013 and February 2014 without pretreated irrigation. Surgical outcomes were compared between the two groups. Results The procedures in the experiment group were all performed successfully, while the control group had 4 cases of operation failure (Fisher’s test,P=0.047). There was no significant difference in the amount of bleeding during the operation [(48.7±17.4) ml vs. (50.8±23.3) ml,t=-0.584,P=0.560], operation time [(133.8±11.1) min vs. (132.6±15.9) min,t=0.501,P=0.617], postoperative exhaust time [(2.6±0.7) d vs. (2.7±0.8) d,t=-0.757,P=0.450] and anastomotic bleeding [4.4%(3/68) vs. 6.6%(4/61),χ2=0.022,P=0.882] between the two groups. Conclusion During laparoscopic sigmoidectomy, pretreatment of distal bowel by using rectal distension irrigator can expand the intestinal cavity effectively, making the process of stapler placement safer and reducing the difficulty and risk of the operation.

Rectal distension irrigator; Sigmoid surgery; Laparoscopy

R656.9

A

1009-6604(2015)11-1011-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.015

2015-03-14)

編者按：減重手術(shù)治療2型糖尿病合并重度肥胖的療效已獲得越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但長期隨訪結(jié)果表明，術(shù)后存在微量元素與維生素缺乏的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本文注意了術(shù)后長期補(bǔ)充復(fù)合維生素、鈣、鐵、葉酸及微量元素，但隨訪資料中缺乏這方面的數(shù)據(jù)，望作者和今后開展此工作的同道注意。

*通訊作者，E-mail: leeminzhe@hotmail.com