蔣園園，練 敏，羅一烽

（南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 老年科，江蘇 南京210000）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是一種漸進(jìn)性的神經(jīng)退行性疾病，為老年性癡呆中最好發(fā)、占比例最大的類型。老年性癡呆患者的神經(jīng)元大量死亡，臨床治療無法起到徹底治愈的作用，故目前對老年性癡呆臨床前階段－輕度認(rèn)知功能損害（mild cognitive impairment，MCI）的研究成為了國內(nèi)外的熱點。MCI是指記憶或其他認(rèn)知功能出現(xiàn)輕度損傷，但不影響其日常生活且不夠癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的一組臨床綜合征，它介于健康老年人與AD階段之間，可對AD的發(fā)病起到有效的預(yù)測與預(yù)警作用［1－2］。目前，尚無能完全逆轉(zhuǎn) MCI疾病進(jìn)程的藥物。有研究［3］報道，認(rèn)知訓(xùn)練可顯著降低和延緩MCI向AD轉(zhuǎn)換的比例及進(jìn)展，是目前治療MCI的主要方式。認(rèn)知訓(xùn)練是指在專業(yè)治療醫(yī)生的指導(dǎo)下，開展的針對患者認(rèn)知功能損傷（如記憶功能、執(zhí)行力等）的一套規(guī)范化、系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化任務(wù)的訓(xùn)練方式，它有多種形式用以對患者進(jìn)行有效治療［4］。但目前，臨床對MCI患者采取的常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練，患者個體間大多無差別，極少見先在評估患者認(rèn)知功能損傷具體情況的基礎(chǔ)上，進(jìn)而采取個體化、針對性較強的訓(xùn)練方式［5－7］。為此，2009年1月 至 2012年12月，本課題組在對南京市鼓樓醫(yī)院住院的15例MCI患者進(jìn)行有效、規(guī)范的認(rèn)知功能損害評估的基礎(chǔ)上，制定并實施針對每例患者的個體化認(rèn)知訓(xùn)練計劃，探討個體化認(rèn)知訓(xùn)練改善MCI患者認(rèn)知功能的效果，以期為MCI患者的治療及護(hù)理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年1月至2012年12月，在南京市鼓樓醫(yī)院住院的MCI患者30例，其中男17例、女13例，年齡59～73歲，平均（65.8±6.4）歲；受教育年限為3～8年，平均（5.5±2.0）年；住院時間為11～19d，平均（15.3±3.4）d。所有患者均符合2011年美國國立神經(jīng)病學(xué)、語言機能障礙和中風(fēng)研究所－老年期癡呆及相關(guān)疾病學(xué)會制定的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini－mental state exami－nation，MMSE）評分為24～27分，臨 床 癡 呆 評 定 量 表 （clinical dementia rating，CDR）評分為0.5分，缺血指數(shù)量表評分＜4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他可導(dǎo)致癡呆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如血管性癡呆、路易體癡呆等；（2）存在嚴(yán)重軀體疾病或酗酒、過量抽煙等行為；（3）合并有抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病。按隨機數(shù)字表法將30例MCI患者分為觀察組及對照組各15例，兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者采取個體間無差別的常規(guī)訓(xùn)練方式，觀察組患者采取針對性的個體化認(rèn)知訓(xùn)練方式，出院后，兩組患者均延續(xù)各自的認(rèn)知功能訓(xùn)練計劃。

1.2.1 對照組 住院期間進(jìn)行個體間無差別的常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練，包含記憶訓(xùn)練、推理訓(xùn)練、策略訓(xùn)練等［9－10］，2次／周，1h／次，具體進(jìn)行方式為在規(guī)定時間內(nèi)將所有認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容全部進(jìn)行1次。對照組所有患者的訓(xùn)練方式、內(nèi)容均相同。

1.2.2 觀察組 （1）訓(xùn)練小組的組成：成立 MCI認(rèn)知訓(xùn)練小組，由2名醫(yī)生、6名護(hù)士和6名志愿者組成，對醫(yī)生及護(hù)理人員進(jìn)行認(rèn)知功能的專業(yè)培訓(xùn)，小組成員負(fù)責(zé)制訂MCI患者個體化認(rèn)知的訓(xùn)練計劃及開展方式。患者出院后，小組成員定期對其進(jìn)行上門指導(dǎo)，延續(xù)院內(nèi)訓(xùn)練計劃。（2）個體化認(rèn)知訓(xùn)練：在患者的主治醫(yī)生預(yù)先對每例患者進(jìn)行詳細(xì)的認(rèn)知功能損害評價的基礎(chǔ)上，根據(jù)其臨床癥狀及認(rèn)知量表反映的情況［11－12］，制定針對每例患者的個體化認(rèn)知訓(xùn)練計劃及開展方式，訓(xùn)練頻率、時間與對照組相同。個體化認(rèn)知訓(xùn)練的原則是在兼顧其他認(rèn)知功能訓(xùn)練的前提下，偏重于損傷較重的認(rèn)知功能的訓(xùn)練，即在1h／次的訓(xùn)練時間內(nèi)，將訓(xùn)練時間分布安排適當(dāng)根據(jù)實際情況改變，如患者的記憶功能較其他認(rèn)知功能明顯受損，那么在訓(xùn)練計劃中，重點訓(xùn)練其記憶能力的恢復(fù)，反復(fù)進(jìn)行圖形、數(shù)字等記憶任務(wù)，使其訓(xùn)練時間占總體訓(xùn)練時間的比例≥50%；若各項認(rèn)知功能都受到損害，則依據(jù)患者的臨床癥狀及嚴(yán)重程度，靈活地變動受損認(rèn)知功能的訓(xùn)練時間。

1.2.3 認(rèn)知訓(xùn)練效果評估 采用MMSE及日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）對兩組患者進(jìn)行認(rèn)知功能的評估，評估時間點為：入院當(dāng)天、出院當(dāng)天及出院后的第3、6個月。MMSE量表包含6個維度，即定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力及語言能力，每個維度評分最高為5分，得分越高，表示該項能力保留越多，得分越低，則說明該項能力損害越重，總分＜27分則懷疑有MCI的可能。ADL量表包括2個分量表共14項條目，分別為軀體生活自理量表（6項條目）及工具性日常生活能力量表（8項條目）。采用Likert 4級評分法：1分，自己完全可以做；2分，自己做有些困難；3分，需要幫助；4分，自己根本沒辦法做［11，13］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)MSE評分的比較 見表1。結(jié)果顯示，入院當(dāng)天、出院當(dāng)天及出院后3個月，兩組患者的MMES評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；出院后第6個月，觀察組患者的MMES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者M(jìn)MSE評分的比較，分）

表1 兩組患者M(jìn)MSE評分的比較，分）

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2.2 兩組患者ADL評分的比較 見表2。結(jié)果顯示，入院當(dāng)天、出院當(dāng)天及出院后3個月，兩組患者的ADL評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；出院后6個月，觀察組患者的ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者ADL評分的比較，分）

表2 兩組患者ADL評分的比較，分）

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3 討論

3.1 老年性癡呆的現(xiàn)狀分析 隨著社會的發(fā)展，我國的人口老齡化進(jìn)程逐步加快。而隨著年齡的增加，AD的發(fā)病率也隨之上升，據(jù)報道［5］，AD已成為老年人的第4大死因。目前，臨床上AD的診斷主要依靠患者的臨床病史及專業(yè)認(rèn)知量表的分析，但經(jīng)臨床確診的AD患者，由于其病程已經(jīng)處于疾病中晚期，現(xiàn)有的藥物及其他治療方式無法徹底治愈疾病。MCI是AD的臨床前狀態(tài)，每年有10%～15%的MCI患者進(jìn)展成AD，發(fā)病率是健康老年人的10倍［8］。有研究［9］顯示，對 MCI階段的患者進(jìn)行有效地治療及訓(xùn)練，有可能有效地延緩進(jìn)展為AD，降低MCI進(jìn)展為AD患者的比例，減少AD患者數(shù)量，提高M(jìn)CI患者的生活質(zhì)量。

3.2 個體化認(rèn)知訓(xùn)練的價值及意義 近年來，已有較多研究［6－10］顯示，認(rèn)知訓(xùn)練可以有效地改善 MCI患者的認(rèn)知功能，但根據(jù)患者認(rèn)知損害的具體情況，對其進(jìn)行個體化認(rèn)知訓(xùn)練，并多時間點地對MCI患者進(jìn)行認(rèn)知功能效果評價的報道極少見。本次研究結(jié)果顯示，常規(guī)及個體化認(rèn)知訓(xùn)練對MCI患者的認(rèn)知功能都具有一定的改善作用，這和朱宏霞等［7］的研究結(jié)果相類似。而對出院后的MCI患者進(jìn)行上門指導(dǎo)，延續(xù)院內(nèi)認(rèn)知訓(xùn)練計劃，則有利于MCI患者認(rèn)知功能的進(jìn)一步改善［11－12］。

本次研究顯示，出院后第6個月，觀察組患者的MMES評分高于對照組，ADL評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），說明與常規(guī)的認(rèn)知訓(xùn)練比較，個體化的認(rèn)知訓(xùn)練方式能更好地改善MCI患者的認(rèn)知功能。究其原因，可能在于患者個體間的差別，即認(rèn)知功能的損傷在每個MCI患者中是不平衡的，同一患者的多方面的認(rèn)知功能并不會同時全面下降，一般多表現(xiàn)為某一能力顯著下降［13－14］。為此，本課題組采用個體化認(rèn)知訓(xùn)練方式，針對明顯受損的認(rèn)知能力進(jìn)行重點訓(xùn)練，且兼顧其他認(rèn)知能力強化訓(xùn)練，對于快速有效提升損傷的認(rèn)知功能以及整體認(rèn)知功能方面將起到更有效的作用。

4 小結(jié)

綜上所述，在老年科、神經(jīng)內(nèi)科的日常臨床護(hù)理工作中，對于MCI患者，在科室條件允許的情況下，應(yīng)盡量全面評估患者的認(rèn)知功能損傷情況，針對不同的受損情況，制定最適合的個體化認(rèn)知訓(xùn)練計劃。同時對于延續(xù)院內(nèi)訓(xùn)練至院外，應(yīng)充分考慮人力、物力，盡可能地利用患者家屬及其家庭護(hù)理人員的主觀能動性，可以深入淺出地指導(dǎo)這些人員參與到院外患者的認(rèn)知訓(xùn)練中，這樣不僅可以解決醫(yī)院護(hù)理人員不足的問題，同時可以延續(xù)并提升治療效果，更加有效地改善患者的認(rèn)知功能，提高其生活質(zhì)量，并切實減輕國家、社會及家庭的負(fù)擔(dān)。

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