王 靜，楊亞平，金 杰

（1.同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院 護理部，上海200090；2.同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院 普外科；3.同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院 五官科）

隨著人口老齡化的發(fā)展，高齡患者壓瘡發(fā)生率也隨之增多，而壓瘡治療的特點是病程遷延、易反復(fù)［1］，此類患者若想痊愈出院，常會占用三級醫(yī)院床位資源，造成醫(yī)療資源的緊張。《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015年）》［2］明確指出，醫(yī)療機構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，將護理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)性護理和康復(fù)，拓展護理服務(wù)領(lǐng)域。為此，有必要認(rèn)真思考如何縱向整合衛(wèi)生資源，積極探索“醫(yī)院－社區(qū)”聯(lián)動的延伸服務(wù)模式。2013年10月，我院護理部積極響應(yīng)號召，在國際造口治療師的牽頭下，構(gòu)建了三級醫(yī)院－社區(qū)醫(yī)院的壓瘡延伸服務(wù)模式，并取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 團隊組成

1.1.1 三級醫(yī)院人員配備 取得國際造口治療師（enterostmal therapist，ET）資質(zhì)的?？谱o士4名，助理1名。

1.1.2 社區(qū)醫(yī)院人員選拔 選擇與我院臨近的4家社區(qū)醫(yī)院，每家社區(qū)醫(yī)院選拔3名護士，共12名社區(qū)護士參與實施壓瘡延伸服務(wù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：大專及以上學(xué)歷，具有5年以上社區(qū)護理工作經(jīng)驗，自愿參與本項目，并且有意向從事壓瘡專科護理工作。

1.2 方法

1.2.1 延伸服務(wù)模式的構(gòu)建

1.2.1.1 需求調(diào)查 （1）評估社區(qū)護士的壓瘡護理能力：通過對入選護士進行壓瘡?？评碚撝R的考核，了解其對壓瘡護理知識的知曉程度，總結(jié)分析社區(qū)護士的培訓(xùn)重點。（2）了解社區(qū)護士的主觀需求：通過問卷調(diào)查，了解社區(qū)護士主觀上希望獲得哪些方面的培訓(xùn)，以便掌握社區(qū)護士的興趣需求。

1.2.1.2 團隊培訓(xùn) 培訓(xùn)時間共3個月。（1）制定專科知識培訓(xùn)方案：根據(jù)社區(qū)護士的基礎(chǔ)能力和培訓(xùn)需求制定?？浦R培訓(xùn)方案，包括授課內(nèi)容、時間、地點、課時及授課老師。要求授課老師必須理論聯(lián)系實踐，通過案例分析讓學(xué)員能更深刻地理解和掌握?？浦R。（2）培訓(xùn)遠程會診方式：目前主要以電話、微信群、電子郵件等方式進行遠程會診，接受社區(qū)護士的咨詢，為社區(qū)護士提供專業(yè)指導(dǎo)。（3）模式運營培訓(xùn)：制定模式運營流程，并對參加延伸服務(wù)的團隊成員進行模式運營流程的培訓(xùn)。包括如何雙向轉(zhuǎn)診壓瘡患者、如何請求會診或遠程會診、如何評價效果等。

1.2.1.3 團隊考核 對入選的12名社區(qū)護士進行理論知識、實踐操作、新型敷料識別及優(yōu)缺點、案例匯報、各類傷口處理等方面的考核，各項指標(biāo)均達到85分以上者視為合格，合格者方可正式參加壓瘡延伸服務(wù)工作。

1.2.2 延伸服務(wù)模式的實施

1.2.2.1 資料建檔，實時傳輸 （1）三級醫(yī)院的壓瘡患者向社區(qū)轉(zhuǎn)診時，延伸服務(wù)小組助理負(fù)責(zé)將該患者的基本情況、壓瘡分期、創(chuàng)面情況、處理措施等資料建檔，通過郵件傳遞給相應(yīng)的社區(qū)延伸服務(wù)負(fù)責(zé)護士。（2）社區(qū)延伸服務(wù)負(fù)責(zé)護士負(fù)責(zé)本社區(qū)所有壓瘡患者的管理，對于壓瘡護理2周后仍未見好轉(zhuǎn)或護理過程中壓瘡創(chuàng)面惡化的患者，社區(qū)負(fù)責(zé)護士將該患者的壓瘡相關(guān)資料建檔，通過郵件形式傳遞給三級醫(yī)院。

1.2.2.2 啟動會診機制 （1）遠程會診：三級醫(yī)院的4名造口治療師每人負(fù)責(zé)一家社區(qū)醫(yī)院的壓瘡專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)工作，并做到每日登陸郵箱查看郵件，給予專業(yè)的指導(dǎo)意見。如患者傷口急需處理，社區(qū)負(fù)責(zé)護士可通過微信群上傳創(chuàng)面照片，電話聯(lián)系三級醫(yī)院的造口治療師給予指導(dǎo)。（2）現(xiàn)場會診：對于疑難創(chuàng)面，社區(qū)負(fù)責(zé)護士無法或無資質(zhì)處理時，由社區(qū)護理部發(fā)送電子會診邀請函至三級醫(yī)院護理部，護理部委派負(fù)責(zé)該社區(qū)的造口治療師前往會診處理。

1.2.2.3 耗材管理 需使用社區(qū)醫(yī)院沒有的新型敷料時，由社區(qū)負(fù)責(zé)護士向家屬解釋，取得同意后，由患者或社區(qū)負(fù)責(zé)護士至三級醫(yī)院的傷口造口門診開具所需敷料。

1.2.2.4 雙向轉(zhuǎn)診 如患者壓瘡繼發(fā)感染，出現(xiàn)高熱等其他癥狀，病情在社區(qū)無法得到很好的控制時，由社區(qū)負(fù)責(zé)護士聯(lián)系相應(yīng)的造口治療師；造口治療師前往會診后，決定是否轉(zhuǎn)診。如需轉(zhuǎn)診，由造口治療師負(fù)責(zé)聯(lián)系相應(yīng)的科室，完成患者由社區(qū)向三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診工作。

1.3 效果評價 以2012年9月至2013年9月為實施延伸服務(wù)模式前，2013年10月至2014年10月為實施后，比較兩個階段的患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期壓瘡治愈率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后4家社區(qū)醫(yī)院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率比較 從表1可見，實施延伸服務(wù)模式后，4家社區(qū)醫(yī)院的患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率均明顯低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 實施前后4家社區(qū)醫(yī)院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 實施前后4家社區(qū)醫(yī)院壓瘡治愈率比較 從表2可見，實施延伸服務(wù)模式后，4家社區(qū)醫(yī)院的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期壓瘡治愈率均明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 壓瘡延伸服務(wù)模式有利于提升社區(qū)醫(yī)院的?？谱o理能力 吳茜等［3］提出，三級醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)其專業(yè)優(yōu)勢組建“幫扶團隊”，進行“對口支援”，開展形式多樣的送醫(yī)護下社區(qū)活動，如專業(yè)技能培訓(xùn)、遠程會診等，使醫(yī)院與社區(qū)之間形成互動、互補、互助模式。陳璐等［4］也建議三級醫(yī)院需不斷健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升服務(wù)能力，將護理專業(yè)技術(shù)向社區(qū)傳輸，指導(dǎo)社區(qū)護理工作的開展，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與公立醫(yī)院合理分工。壓瘡延伸服務(wù)模式的構(gòu)建正是借助我院強大的造口治療師團隊，將?？萍寄苎由熘辽鐓^(qū)的體現(xiàn)。我們通過?？萍寄芘嘤?xùn)、遠程及現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)等方式提升了社區(qū)醫(yī)院護理人員的壓瘡護理能力。

表2 實施前后4家社區(qū)醫(yī)院壓瘡治愈率比較［n（%）］

3.2 壓瘡延伸服務(wù)模式有利于緩解三級醫(yī)院床位緊張的現(xiàn)狀 眾所周知，壓瘡的愈合病程較長，護士需為此投入大量的時間和精力。甚至一些病情平穩(wěn)本可出院的患者，家屬常因壓瘡未愈而不愿出院，長期占用三級醫(yī)院的床位，造成醫(yī)療資源的浪費。吳茜等［3］認(rèn)為，社區(qū)應(yīng)為醫(yī)院分流部分病情較輕、以“護”為主的患者。壓瘡延伸服務(wù)模式通過對社區(qū)護士提供壓瘡護理技能的支持，使社區(qū)護士有能力完成患者的壓瘡護理工作，從而使患者愿意轉(zhuǎn)診至社區(qū)繼續(xù)治療，在一定程度上緩解了三級醫(yī)院床位緊張的現(xiàn)狀。

3.3 壓瘡延伸服務(wù)模式有利于完善雙向轉(zhuǎn)診工作衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在2006年即提出了“雙向轉(zhuǎn)診”制，其目標(biāo)是建立起“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。實行壓瘡延伸服務(wù)模式后，我院有效落實了壓瘡患者的雙向轉(zhuǎn)診工作，制定了雙向轉(zhuǎn)診制度和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。2013年10月至2014年10月，由我院造口治療師負(fù)責(zé)的轉(zhuǎn)入患者共19例，由造口治療師接洽轉(zhuǎn)入社區(qū)的患者共37例。

3.4 壓瘡延伸服務(wù)模式體現(xiàn)了遠程護理的理念早在1999年，美國護士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）就將遠程護理納入護理實踐標(biāo)準(zhǔn)中，指出遠程護理是運用遠程醫(yī)療技術(shù)進行護理保健并指導(dǎo)護理實踐［5］。電話、傳真、電子郵件、互聯(lián)網(wǎng)、視頻等是遠程護理的常用電子通訊方式，借此可消除護理人員與服務(wù)對象交流時時間和空間距離的限制［6］。實行壓瘡延伸服務(wù)模式的過程中，我們通過電話、微信群、電子郵件、遠程會診等方式，促進了壓瘡護理知識的快速傳遞，獲得了極好的效果。

3.5 推進壓瘡延伸服務(wù)需進一步解決的問題 目前社區(qū)醫(yī)院許多涉及壓瘡護理的耗材尚未納入醫(yī)療保險，社區(qū)醫(yī)院耗材不足成為影響社區(qū)壓瘡護理發(fā)展的重要因素之一。因此，在壓瘡延伸服務(wù)模式的實施過程中，建議醫(yī)療保險體系應(yīng)配合延伸服務(wù)的拓展，滿足社區(qū)壓瘡護理的基本需求。此外，壓瘡延伸服務(wù)團隊工作人員在從事壓瘡延伸服務(wù)過程中，經(jīng)常需要占用工作時間以外的休息時間，但醫(yī)院缺乏對團隊人員的績效獎勵，長此以往，將會影響護理人員的工作熱情和積極性。建議醫(yī)院和社區(qū)建立開展壓瘡延伸服務(wù)的績效考核機制，以保障延伸護理服務(wù)的進一步落實和推進。

綜上所述，壓瘡延伸服務(wù)模式的構(gòu)建拓展了服務(wù)領(lǐng)域，使三級醫(yī)院的優(yōu)良資源有效下沉至社區(qū)，提升了社區(qū)壓瘡護理能力，促進了患者的康復(fù)；但該模式的發(fā)展仍有不足之處，需要有關(guān)部門進一步完善和配合。

［1］汪愛民，尹紅.居家老年慢性病患者壓瘡相關(guān)因素調(diào)查分析［J］.齊魯護理雜志，2012，9（7A）：57－58.

［2］衛(wèi)生部.中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015年）［J］.中國護理管理，2012，12（2）：5－8.

［3］吳茜，毛雅芬，施雁.對構(gòu)建醫(yī)院－社區(qū)－家庭慢性病延續(xù)性護理模式的思考［J］.中國護理管理，2013，13（8）：96－98.

［4］陳璐，陳湘玉，沈小芳，等.居家護理服務(wù)模式的構(gòu)建［J］.中國護理管理，2014，14（2）：195－197.

［5］Schlachta F L.International competencies for telenursing［M］.Geneva：International Council of Nurses，2007：15.

［6］American Academy of Ambulatory Care Nurses.Telehealth nursing practice and administration and practice standards［M］.3rd ed.NJ：Anthony Janetti，2004：20.