曹 軼，馬 俊，金燕萍

（1.上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院 門診，上海200233；2.上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院 護(hù)理部；3.上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院 老年科）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管［1］（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、股靜脈等外周靜脈進(jìn)行的穿刺置管術(shù)，目前主要應(yīng)用于需要接受中長(zhǎng)期靜脈化療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)或靜脈輸注高滲性藥物治療的患者。PICC置管具有安全、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，導(dǎo)管可放置7d至1年［2］。但是PICC置管是侵入性操作，不可避免地會(huì)造成患者發(fā)生各種并發(fā)癥，其中以機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生最為常見。有研究［3－5］顯示，PICC致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率達(dá)15.5%～25.0%。為了降低PICC置管所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，2013年1－6月，上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院將濕熱敷聯(lián)合電子握力器應(yīng)用于收治的100例行PICC的腫瘤患者中，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 方便抽樣法選擇2012年7月至2013年6月，上海市第六人民醫(yī)院收治的行PICC置管的200例腫瘤化療患者為研究對(duì)象，將2012年7－12月收治的100例患者作為對(duì)照組，其中男44例、女56例，年齡45～58歲，平均（51.12±6.58）歲；2013年1－6月收治的100例患者作為觀察組，其中男42例、女58例，年齡46～59歲，平均（52.38±6.12）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)認(rèn)知功能障礙；雙上肢活動(dòng)無(wú)異常；需要接受化療藥物治療；穿刺部位皮膚完整；凝血功能正常；PICC置管時(shí)為1次送管成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)無(wú)耐力；生活不能自理；PICC置管時(shí)進(jìn)行了2次及以上送管。兩組患者的年齡、性別、病情、穿刺靜脈等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、考核合格并獲得PICC操作資質(zhì)證書的護(hù)士進(jìn)行PICC置管、置管后的健康指導(dǎo)及相關(guān)指標(biāo)的觀察記錄。操作前對(duì)所有患者先進(jìn)行穿刺血管的評(píng)估，并告知患者置管的相關(guān)注意事項(xiàng)。所有患者均使用三向瓣膜式PICC導(dǎo)管（巴德公司生產(chǎn)），規(guī)格4Fr；穿刺處的敷料采用無(wú)菌透明貼膜（3M公司生產(chǎn)），規(guī)格10cm×10cm。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者置管成功后6h開始進(jìn)行濕熱敷，用溫度為45～50℃的溫濕毛巾（溫度用水溫計(jì)測(cè)量，濕度以毛巾擰不出水為度），沿穿刺點(diǎn)上方8～10cm處血管方向，15min／次，3次／d，連續(xù)3d；同時(shí)告知患者置管側(cè)的手要配合濕熱敷做握拳、放松交替動(dòng)作，但是不可以拎、提重量超過(guò)3kg的物品。

1.2.2 觀察組 觀察組患者置管成功后6h開始進(jìn)行濕熱敷，方法同對(duì)照組，同時(shí)聯(lián)合使用電子握力器進(jìn)行鍛煉。具體方法為：在護(hù)士指導(dǎo)下，患者放松置管側(cè)手臂，平放于床上或桌上，置管側(cè)的手握住電子握力器，做放松、握緊交替動(dòng)作，10次／min，15 min／次，3次／d（8：00、12：00和16：00），連續(xù)3d，有效握力為2～3kg／次，同時(shí)告知患者切勿用置管側(cè)的手拎或提重量超過(guò)3kg的物品。每位患者配備專用的電子握力器，避免在使用過(guò)程中發(fā)生交叉感染；每天患者鍛煉結(jié)束后，護(hù)士用1000mg／L含氯消毒液擦拭消毒電子握力器。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄PICC置管后72h，兩組患者機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生情況。機(jī)械性靜脈炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］：0級(jí)，無(wú)臨床癥狀；1級(jí)，局部發(fā)紅伴有或無(wú)疼痛；2級(jí)，局部發(fā)紅和／或水腫，伴有疼痛；3級(jí)，局部發(fā)紅和／或水腫，伴有疼痛，可觸摸到條索狀的靜脈；4級(jí)，局部發(fā)紅和／或水腫，伴有疼痛，可觸及長(zhǎng)度大于2.54cm的條索狀物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。觀察組患者機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

表1 兩組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生情況的比較

3 討論

3.1 濕熱敷聯(lián)合使用握力器有利于增強(qiáng)PICC置管患者主動(dòng)鍛煉的依從性 在本次研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者往往因擔(dān)心導(dǎo)管滑出或穿刺處出血，而不敢活動(dòng)置管側(cè)肢體；多數(shù)患者對(duì)PICC置管后的握拳動(dòng)作鍛煉依從性不佳，患者因?yàn)槭种袩o(wú)實(shí)物感而不能堅(jiān)持，或握拳力度不能控制而造成用力不足或過(guò)度。國(guó)內(nèi)外研究［7－9］顯示，PICC置管后，如果穿刺側(cè)手臂完全制動(dòng)，會(huì)影響局部血流，導(dǎo)致穿刺側(cè)肢體發(fā)生機(jī)械性靜脈炎或腫脹。梅思娟［10］的研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管患者的穿刺側(cè)肢體若進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，能促進(jìn)血液循環(huán)，有效減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好PICC患者置管后的健康教育，禁止其穿刺側(cè)手臂做繞圈動(dòng)作，告知患者置管側(cè)的肢體不可完全制動(dòng)，指導(dǎo)其進(jìn)行有效的肢體鍛煉，要避免拎或提取重量超過(guò)3kg的物品。觀察組患者PICC置管后使用電子握力器進(jìn)行置管側(cè)肢體的鍛煉，鍛煉時(shí)手中有實(shí)物感，同時(shí)電子握力器上有握力大小的顯示，患者在鍛煉時(shí)能有效控制力度，提高了鍛煉的依從性和主動(dòng)性。

3.2 濕熱敷聯(lián)合使用握力器有利于降低PICC置管患者機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率 PICC置管具有操作簡(jiǎn)便、置管成功率高等優(yōu)點(diǎn)，但是在置管后的4～72h［11］，導(dǎo)管會(huì)刺激穿刺血管的靜脈瓣，損傷血管內(nèi)膜，從而導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［12］，表現(xiàn)為穿刺靜脈發(fā)紅、水腫或伴有疼痛［13－14］。為了避免 PICC置管所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，臨床最常用的處理方法就是濕熱敷。有研究［15－16］顯示，PICC置管后6～8h進(jìn)行濕熱敷，能加快穿刺血管的血液循環(huán)，減少炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，減輕導(dǎo)管對(duì)血管壁的刺激，從而預(yù)防或減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。本次研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管后早期，在沿穿刺血管方向進(jìn)行濕熱敷的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用電子握力器進(jìn)行穿刺側(cè)肢體的鍛煉能明顯降低PICC置管患者機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。分析原因，可能是濕熱敷促進(jìn)了穿刺血管的擴(kuò)張，在此基礎(chǔ)上，PICC置管患者使用電子握力器進(jìn)行穿刺側(cè)肢體的鍛煉進(jìn)一步促進(jìn)了血液循環(huán)，加快了血流速度，減輕了導(dǎo)管對(duì)血管壁的刺激。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率為5.0%，對(duì)照組的為11.0%，且觀察組患者機(jī)械性靜脈炎的分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩組患者，共發(fā)生1級(jí)機(jī)械性靜脈炎12例，2級(jí)機(jī)械性靜脈炎3例，此15例患者給予溫濕毛巾及50%MgSO4濕敷穿刺局部、穿刺點(diǎn)涂多磺酸粘多糖軟膏等處理，3d后機(jī)械性靜脈炎的癥狀緩解，7d后癥狀消失；還有1例患者發(fā)生3級(jí)機(jī)械性靜脈炎，予以1、2級(jí)機(jī)械性靜脈炎患者同樣的處理方法無(wú)效，置管3d后拔除PICC導(dǎo)管。因此，PICC置管后患者在濕熱敷的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用電子握力器進(jìn)行鍛煉能有效降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。

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