田宇，王佳君，李寶云，宛豐

?

論著·臨床

動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓與機(jī)械取栓治療早期急性腦梗死的臨床效果及預(yù)后

田宇，王佳君，李寶云，宛豐

目的 觀察動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓與機(jī)械取栓治療急性腦梗死患者的臨床療效及預(yù)后。方法 選擇2012年6月—2014年6月診斷為急性腦梗死顱內(nèi)血管狹窄或閉塞患者70例為研究對(duì)象，根據(jù)溶栓方法不同分為動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓組(對(duì)照組)35例，機(jī)械取栓組(觀察組)35例。治療前后分別對(duì)患者行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、臨床有效性、近期療效與遠(yuǎn)期預(yù)后觀察。結(jié)果 觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(97.14%vs. 80.0%，χ2=5.081，P<0.05)。觀察組治療后3d及14dNIHSS評(píng)分較治療前明顯降低(t=5.667，5.850，P<0.05)。對(duì)照組治療后3d與治療前NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.683，P>0.05)，治療后14dNIHSS評(píng)分較治療前明顯降低(t=8.326，P<0.05)；2組治療后3d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.767，P<0.05)，治療后觀察組TIMI血流≥2級(jí)明顯多于對(duì)照組，血管急性再閉塞率明顯少于對(duì)照組(χ2=17.481、10.403，P<0.01)。治療后2組病變殘余狹窄率、24h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及3個(gè)月病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.188、0.159、0.348，P>0.05)。結(jié)論 機(jī)械取栓治療急性腦梗死患者效果優(yōu)于動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，對(duì)神經(jīng)功能改善時(shí)間較早，且其遠(yuǎn)期臨床預(yù)后較好。

動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓；機(jī)械取栓；腦梗死，急性；臨床療效；預(yù)后

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.006

隨著人們生活壓力的增加和節(jié)奏的加快，近年來(lái)急性腦梗死發(fā)病率逐年上升，成為神經(jīng)內(nèi)科的主要急癥重癥之一，是目前臨床上致殘率、病死率均較高的疾病[1]。常用的治療方法是疏通血管梗死區(qū)域血流，以溶栓為主要措施，分為動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及機(jī)械取栓等方式[2]。早期合理有效的治療急性腦梗死，可明顯改善患者預(yù)后，從而減輕其家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)的壓力[3]。針對(duì)不同患者采取個(gè)體化的治療方案可以很大程度上減少患者的痛苦和資源浪費(fèi)?，F(xiàn)探討動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓與機(jī)械取栓方式治療急性腦梗死的臨床效果、安全性及預(yù)后等相關(guān)指標(biāo)，以期為急性腦梗死患者找到更有利于其預(yù)后的個(gè)體化治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年12月—2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的診斷為因急性腦梗死所致顱內(nèi)大血管閉塞不通，需進(jìn)行血管開(kāi)通術(shù)的患者70例為研究對(duì)象。根據(jù)溶栓方法不同分為動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓組(對(duì)照組)35例，機(jī)械取栓組(觀察組)35例。對(duì)照組患者男18例，女17例；年齡58～81(69.9±5.8)歲；臨床癥狀表現(xiàn)為偏癱17例，失語(yǔ)9例，心房顫動(dòng)5例及意識(shí)障礙4例；閉塞血管位置：大腦中動(dòng)脈M1段19例，頸內(nèi)動(dòng)脈5例，中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈均受累7例，椎—基底動(dòng)脈4例。觀察組患者男16例，女19例；年齡59～82(70.2±6.0)歲；臨床癥狀表現(xiàn)為偏癱15例，失語(yǔ)9例，心房顫動(dòng)7例及輕度意識(shí)障礙4例；大腦中動(dòng)脈M1段17例，頸內(nèi)動(dòng)脈6例，中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈均受累9例，椎—基底動(dòng)脈3例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)[4]

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)： (1)發(fā)病時(shí)間在6h以內(nèi)；(2)臨床診斷為急性腦缺血后腦梗死影像學(xué)改變；(3)無(wú)早期梗死的影像資料；(4)癱瘓肢體肌力0～3級(jí)；(5)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評(píng)分4～25分；(6)輕度意識(shí)障礙或輕度嗜睡；(7)血壓控制在180/100mmHg以下；(8)神經(jīng)功能損害表現(xiàn)存在時(shí)間>1h。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)患者既往有顱內(nèi)出血史；(2)近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死史；(3)近1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)大型外科手術(shù)；(4)體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血影像學(xué)資料；(5)患者機(jī)體伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全史；(6)收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg；(7)48h內(nèi)接受過(guò)肝素抗凝治療；(8)患者依從性差或中途不合作而脫落者；(9)發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作。

1.3 方法

1.3.1 動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓方法： 0.9%氯化鈉注射液100ml加入尿激酶100萬(wàn)U靜脈滴注，30min滴注完后進(jìn)行動(dòng)脈溶栓：以1%利多卡因10ml局部麻醉，用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘(由北京惠大泛宇國(guó)際貿(mào)易有限公司提供)，肝素3 000U入壺，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入6FGuiding，將Guiding頭端送至病變動(dòng)脈，造影顯示病變血管，將尿激酶10萬(wàn)U以1萬(wàn)U/h泵入。每隔10min造影1次。

1.3.2 機(jī)械取栓方法： 首先用1%利多卡因10ml局部麻醉，用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，肝素3 000U入壺，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入6FGuiding，將Guiding頭端送至病變動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈狹窄部位、程度及側(cè)支代償情況。在Raodmap下，用Silver-speed-14微導(dǎo)絲導(dǎo)引Rebar18微導(dǎo)管支架輸送系統(tǒng)(由香港先進(jìn)醫(yī)療中國(guó)有限公司提供)，將Rebar導(dǎo)管頭端穿過(guò)血栓部位。從Rebar內(nèi)送入4～20mmSolitaireab支架(由香港先進(jìn)醫(yī)療中國(guó)有限公司提供)，回撤Rebar，檢查取出的血栓，同時(shí)回抽Guiding內(nèi)血液30ml，使用閉合器止血，包扎穿刺點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者溶栓治療有效性，治療前后NIHSS評(píng)分，治療后急性血管再閉塞發(fā)生率，TIMI血流變化，病變狹窄程度，24h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率與遠(yuǎn)期治療效果。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]應(yīng)用歐洲腦卒中量表(ESS)評(píng)價(jià)2組患者的臨床療效：ESS<50分為無(wú)效；50～94分為有效；95～100分為顯效。臨床有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組和對(duì)照組的臨床有效率分別為97.14%比80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.081，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，χ2=5.081，aP<0.05

2.2NIHSS評(píng)分比較 治療前2組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.057，P>0.05)；與治療前比較，治療后1d2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.372，0.867，P>0.05)；治療后3d及14d觀察組NIHSS評(píng)分較治療前明顯降低(t=5.667，5.850，P<0.05)；對(duì)照組治療后3d與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.683，P>0.05)，治療后14d較治療前明顯降低(t=8.326，P<0.05)；2組治療后1d及14d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.628，1.421，P>0.05)，2組治療后3d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.767，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組溶栓治療前后NIHSS評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05

2.3 病情狀況比較 治療后觀察組TIMI血流≥2級(jí)比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；而病變殘余狹窄率、24h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及3個(gè)月病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組血管急性再閉塞率明顯少于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 2組溶栓治療后病情狀況比較 [例(%)]

3 討 論

急性腦梗死是臨床上的急癥，早期溶栓治療是降低急性腦梗死患者致殘率和致死率的主要手段，可改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后，進(jìn)一步減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[6]。臨床上合理應(yīng)用溶栓劑或機(jī)械方法溶解血栓，從而再通重建腦部大血管的血流，可有效改善患者癥狀并挽救缺血、缺氧的腦組織[7]。

靜脈溶栓對(duì)臨床技術(shù)和設(shè)備的要求較低、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用合適、患者依從性較好，但易引起出血，病死率相對(duì)較高。動(dòng)脈溶栓可通過(guò)數(shù)字減影血管造影高選擇性判斷閉塞腦血管的部位、程度、代償及再通情況。兩者聯(lián)合使用可提高血管再通率及安全性[8～10]。

隨著介入治療的快速發(fā)展，急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)在臨床上得到不斷推廣和使用。機(jī)械取栓術(shù)不存在藥物溶栓導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)，也可在短時(shí)間內(nèi)疏通血管，從而更有效搶救患者半暗帶，縮小梗死面積[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組的臨床有效率分別為97.14%和80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療后3dNIHSS評(píng)分較治療前和對(duì)照組均明顯降低(P<0.05)，說(shuō)明動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓和機(jī)械取栓方法治療急性腦梗死患者改善其神經(jīng)功能均有明顯效果，采用單純機(jī)械取栓治療急性腦梗死的起效時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，可以較早改善神經(jīng)功能缺損，相比動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓方法治療效果更明顯，與王晶等[12]研究結(jié)果相似。治療后觀察組TIMI血流≥2級(jí)占97.14%明顯多于對(duì)照組的54.29%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組血管急性再閉塞率占8.57%明顯少于對(duì)照組的45.71%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓與機(jī)械取栓治療急性腦梗死患者的療效較好，安全性較高，預(yù)后較好[13，14]。

綜上所述，動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓與機(jī)械取栓治療急性腦梗死患者均可改善神經(jīng)功能，相比之下機(jī)械取栓方法效果優(yōu)于動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，對(duì)神經(jīng)功能改善時(shí)間較早，且其遠(yuǎn)期臨床預(yù)后較好，值得臨床進(jìn)一步推廣。

1 張步環(huán),王宏,賈文霄,等.DTI及DTT技術(shù)與NIHSS評(píng)分系統(tǒng)在急性腦梗死患者預(yù)后評(píng)價(jià)中的對(duì)比研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2014,33(6):812-817.

2 王晶,劉晶晶,劉金鳳,等.血漿D-二聚體水平與急性腦梗死患者預(yù)后的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2014,27(2):123-124.

3 李琳,賈延劼.靜脈t-PA溶栓聯(lián)合血管內(nèi)亞低溫治療急性腦梗死療效觀察[J].疑難病雜志,2014,13(3):239-241.

4 謝堅(jiān),章成國(guó),王玉凱,等.瑞舒伐他汀與阿托伐他汀對(duì)急性腦梗死患者療效及血清超敏C反應(yīng)蛋白作用的比較[J].中國(guó)新藥雜志,2014,23(5):565-568.

5 王杰,陳璟,熊小檍,等.影響急性腦梗死短期預(yù)后因素的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(9):1075-1077, 1080.

6KimHS,HuhCW,KimDS,etal.Spontaneousthrombolysisofmultiplethrombiatdistalregionofhypoplasticvertebralarteryafterstent-assistedangioplastyonvertebralarteryoriginstenosis:angiographicfollow-up[J].JCerebrovascEndovascNeurosurg,2014,16(3):281-286.

7 徐浩文,李明華,管生,等.動(dòng)脈溶栓與動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療急性期缺血性腦卒中的比較[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(6):424-428.

8 林紹鵬,殷建瑞,林珮儀,等.血清前清蛋白水平對(duì)首發(fā)急性腦梗死患者短期預(yù)后的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(9):989-992.

9 曹紅元,石倩千,陳東萬(wàn)，等.動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓與靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的對(duì)比研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2014,26(3):43-47.

10 張兆輝,梅思靜,呂志華.動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦卒中的Meta分析[J].疑難病雜志，2012,11(7):493-496.

11 劉勇林,陳仰昆,肖衛(wèi)民,等.DRAGON評(píng)分在預(yù)測(cè)急性腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(13):2043-2045.

12 王晶,劉家豐,郭兆慧,等.高同型半胱氨酸血癥與老年急性腦梗死預(yù)后的關(guān)系研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(6):599-601.

13 張晶,王艷飛,賈新未,等.咪達(dá)普利對(duì)非高血壓AMI患者溶栓后血漿CRP、BNP水平及心功能的影響[J].疑難病雜志,2014,13(5):460-462.

14L'acquaC,PassamontiS,SpinelliE,etal.Thromboelastography-guidedthrombolysisduringECMO:acasereport[J].AnaesthIntensiveCare,2014,42(6):807-809.

Analysis of the clinical effect and prognosis of combined intravenous and intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy for early-stage acute cerebral infarction

TIANYu,WANGJiajun,LIBaoyun,WANFeng.

DepartmentofNeurology,HuanggangCentralHospital,HubeiProvince,Huanggang438000,China

Objective To observe the therapeutic effect and prognosis of intra-arterial combined with intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy for the treatment of acute cerebral infarction.Methods From 2012 June to 2014 June, 70 patients who were diagnosed of acute cerebral infarction and intracranial vascular stenosis or occlusion were enrolled, according to the different thrombolytic method, they were divided into intra-arterial combined with intravenous thrombolytic group with (control group) 35 cases, mechanical thrombectomy group with (observation group) 35 cases. Before and after the treatment, the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score, clinical efficacy and prognosis in the short-term and long-term were evaluated in these patients.Results The clinical efficacy of observation group was better than the control group (97.14% vs. 80.0%,χ2=5.081,P<0.05);intheobservationgroup,after3dand14d'streatment,NIHSSscorewassignificantlydecreasedthanbeforetreatment(t=5.667,t=5.850,P<0.05); 3daftertreatment,inthecontrolgroup,comparedwithbeforetreatment,NIHSSscore'sdifferencewasnotstatisticallysignificant(t=1.683,P>0.05),after14d'streatment,NIHSSscorewassignificantlylowerthanthatofbeforetreatment(t=8.326,P<0.05); 3d'saftertreatment, 2groups'differencewasstatisticallysignificant(t=3.767,P<0.05),aftertreatment,observationgroup'sTIMIflowgrade≥2wassignificantlymorethanthecontrolgroup,acutevascularre-occlusionwassignificantlylowerthanthecontrolgroup(χ2=17.481,χ2=10.403,P<0.01);aftertreatment, 2groups'residualstenosisrate,within24h'ssymptomaticintracranialhemorrhagerateand3-monthmortalitydifferenceswerenotstatisticallysignificant(χ2=3.188,χ2=0.159,χ2=0.348,P>0.05).Conclusion Mechanical thrombectomy for the treatment of patients with acute cerebral infarction is better than the effect of intra-arterial combined with intravenous thrombolysis, it can improve the neurological function in the earlier time, and the long-term prognosis is good.

Intra-arterial combined with intravenous thrombolysis; Mechanical thrombectomy; Cerebral infarction, acute; Clinical efficacy; Prognosis

438000 湖北省黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2014-10-10)