李玖蓉　程琰　王玨　張慶英

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海　200090)

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·論著·

死胎原因：附85例臨床分析

李玖蓉程琰王玨張慶英

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海200090)

摘要目的：分析死胎的主要原因及相關(guān)影響因素，探討預(yù)防措施，降低死胎發(fā)生率。方法： 回顧分析2010年1月—2014年12月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的85例孕20～42周發(fā)生死胎的孕婦的臨床資料。結(jié)果：死胎發(fā)生率為2.36‰，其中孕28～31+6周死胎發(fā)生率最高，占31.8%，死胎的原因依次為：母體因素54例，胎兒因素28例，臍帶因素13例，胎盤因素10例，不明原因10例；以胎動異常就診者27例；病理送檢率21.12%。其中11例患者有2種以上病因。結(jié)論：母體合并癥或并發(fā)癥為死胎發(fā)生的首要原因。應(yīng)重視孕期檢查，早期干預(yù)和治療，加強胎兒監(jiān)測，適時終止妊娠，以降低圍產(chǎn)兒死胎發(fā)生率。

關(guān)鍵詞死胎；妊娠；母體因素；預(yù)防

妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱為死胎。胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產(chǎn)，亦是死胎的一種[1]。圍產(chǎn)兒死亡對于孕產(chǎn)婦及家庭均是沉重的打擊。死胎在圍產(chǎn)兒死亡中占較大比例，因此，研究妊娠期死胎相關(guān)因素并制定和采取有效措施對降低死胎發(fā)生率尤為重要。本研究對2010年1月—2014年12月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的孕20～42周發(fā)生死胎的85例孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧分析。

1資料與方法

1.1一般資料2010年1月—2014年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩的胎兒共36 033例，其中死胎85例，死胎發(fā)生率為2.36‰。除外胎兒畸形后的死胎構(gòu)成比為85.88%(73/85)。發(fā)生死胎的母體年齡為21～41歲，<25歲3例，25～34歲69例，≥35歲13例；初產(chǎn)婦70例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；單胎妊娠75例，雙胎妊娠9例，三胎妊娠1例；79例正規(guī)建卡產(chǎn)檢(其中70例為本院建卡)，6例無或未正規(guī)產(chǎn)檢。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法妊娠合并癥及死胎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)。依照《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》(第24版)對死胎原因的分類方法，回顧分析85例發(fā)生死胎的孕婦情況，對死胎原因中的胎兒因素、母體因素、胎盤因素、臍帶因素及不明原因進(jìn)行分析，計算各因素的構(gòu)成比。

2結(jié)果

2.1不同孕周死胎構(gòu)成比85例死胎中，孕20～24+6周9例；孕25～27+6周18例；孕28～31+6周27例；孕32～36+6周16例；孕37～42周15例。

2.2胎動情況85例死胎中27例在胎兒死亡前孕婦感覺胎動異常，其中5例感覺胎動減少，包括4例感覺胎動減少1 d，1例感覺胎動減少3 d；22例感覺胎動消失，包括4例感覺胎動消失0.5 d，9例感覺胎動消失1 d，5例感覺胎動消失2 d，4例感覺胎動消失大于1周。

2.3胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)8例胎心監(jiān)護(hù)異常，包括：胎心監(jiān)護(hù)提示晚期減速3例，無刺激胎心監(jiān)護(hù)無反應(yīng)型3例，可疑2例。B超提示胎兒臍動脈舒張末期血流缺失8例，胎兒大腦中動脈舒張末期血流缺失1例。

2.4尸體解剖及胎盤病理18例死胎娩出后送病理組織學(xué)檢查，其中7例進(jìn)行了尸體解剖，1例尸體解剖提示食管氣管瘺、膽囊缺失。胎盤病理檢查顯示，6例急性彌漫性蛻膜伴絨毛膜羊膜炎；3例見胎盤陳舊性梗死灶；1例臍帶血腫(約4 cm×1.8 cm)；1例胎盤邊緣血腫(4 cm×3 cm及2 cm×2.5 cm)；2例球拍狀胎盤(其中1例見臍帶扭曲)；1例帆狀胎盤；4例臍帶扭曲，螺旋，胎盤未見異常。

2.5死胎原因構(gòu)成母體因素54例，占45.38%；胎兒因素28例，占23.53%；臍帶因素13例，占15.29%；胎盤因素10例，占8.40%；羊水因素4例，占3.36%；不明原因10例，占8.40%。其中11例死胎有2種及以上原因。見表1。

表1　死胎原因構(gòu)成比

注：本組85例死胎中有11例存在2種及以上病因，共119種病因，*包括鏡像綜合征；#包括臍帶繞身繞腳、臍帶繞頸3圈

2.6分娩方式85例死胎中，羊膜腔內(nèi)注入乳酸依沙吖啶引產(chǎn)46例，自然分娩25例，剖宮產(chǎn)取胎7例，地諾前列酮栓引產(chǎn)2例，球囊引產(chǎn)1例，人工破膜綜合引產(chǎn)1例，米索前列醇引產(chǎn)1例，母親病危轉(zhuǎn)院1例，拒絕引產(chǎn)出院1例。

3討論

3.1死胎原因分析

3.1.1母體合并癥或并發(fā)癥為死胎發(fā)生的主要原因本研究中，死胎的母體因素中以妊娠期高血壓疾病最多見，共14例，其中重度子癇前期是主要病因。6例重度子癇前期孕婦均于孕34周前發(fā)病，其中孕32周前發(fā)病4例(2例病情未得到控制予以引產(chǎn)，1例病危者行剖宮產(chǎn)取胎，1例考慮胎盤早剝者行剖宮產(chǎn)取胎)。妊娠高血壓綜合征者因血管痙攣致胎盤功能減退。胎盤早剝是妊娠高血壓綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，威脅母兒生命。妊娠高血壓綜合征孕婦中胎盤早剝的發(fā)生率比血壓正常者高5倍[2]。近年來，由于醫(yī)療水平的提高，重度子癇前期母兒死亡率已有所下降。但是，早發(fā)型重度子癇前期病情發(fā)展迅速，臨床處理較困難，需密切監(jiān)測各器官的受累程度，必要時終止妊娠以阻斷病程。因此，要減少死胎，必須定期產(chǎn)前檢查，做到妊娠期高血壓疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療。

妊娠期糖尿病易導(dǎo)致胎兒畸形和巨大兒。本研究中妊娠期糖尿病共9例，占母體因素的第2位，其中3例為孕25～27+6周，包括1例妊娠期糖尿病并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。目前，糖尿病酮癥酸中毒引起死胎的機制尚不明確，但妊娠期糖尿病可影響胎盤絨毛發(fā)育，致胎盤形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變，使胎盤功能不良及代償能力下降，引起胎兒缺氧。因此，即使孕中期孕婦口服葡糖糖耐量試驗無異常，也應(yīng)該控制飲食，不定期監(jiān)測血糖。

胎膜早破在本研究中占母體因素的第3位，共8例，均為未足月胎膜早破，其中5例發(fā)生于孕28周后，3例在入院時已確診為死胎。胎膜早破孕婦易發(fā)生早產(chǎn)、臍帶脫垂和感染；孕周越小，胎兒的耐受力越差，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫[3]。目前認(rèn)為，破膜后不論孕齡大小，均不宜阻止產(chǎn)程進(jìn)展；此類妊娠結(jié)局的改善有賴于對胎膜早破的防治水平的提高。

本研究中，感染因素僅次于胎膜早破。感染可以通過干擾母體新陳代謝、胎盤灌注等改變宮內(nèi)的胎兒生長環(huán)境，導(dǎo)致死胎。絨毛膜羊膜炎是宮內(nèi)感染的胎盤胎膜病理學(xué)依據(jù)，本研究中6例的胎盤病理檢查發(fā)現(xiàn)輕至中度絨毛膜羊膜炎。有研究[4]提出，陰道B族鏈球菌對絨毛膜的吸附和穿透力最強、危害最大，可上行感染胎盤，是絨毛膜羊膜炎的重要致病菌。在孕早、中期應(yīng)進(jìn)行宮頸分泌物檢查，以及早發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行干預(yù)；在孕35～37周應(yīng)常規(guī)行B族鏈球菌檢測，陽性患者予以治療，盡可能控制感染，減少死胎的發(fā)生。本研究中B族鏈球菌陽性者僅1例，這與我院常規(guī)開展B族鏈球菌篩查的時間較短有關(guān)。另有研究[5]表明，人微小病毒B19可自由通過胎盤，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，由于臨床資料缺乏，相關(guān)問題有待于后續(xù)研究。

其他母體因素中，宮頸機能不全可導(dǎo)致晚期流產(chǎn)，明確宮頸機能不全的診斷在臨床工作中顯得非常重要。另外，梅毒蒼白螺旋體可通過胎盤感染胎兒而引起流產(chǎn)、死胎及死產(chǎn)，孕前發(fā)現(xiàn)并治愈后受孕可減少死胎的發(fā)生。然而，本組資料中2例妊娠合并梅毒者均未建卡。

3.1.2與胎兒因素有關(guān)的死胎本研究中與胎兒因素有關(guān)的死胎占23.53%，其中因B超篩查提示胎兒畸形而主動要求引產(chǎn)者9例，減少了圍產(chǎn)兒死亡率。由于胎兒畸形與遺傳、環(huán)境、食品、藥物、病毒感染以及母兒血型不合等有關(guān)，所以重視孕前優(yōu)生篩查、加強孕產(chǎn)期營養(yǎng)保健可在一定程度上預(yù)防胎兒異常的發(fā)生，孕前3個月及孕早期適當(dāng)補充葉酸可減少胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生等。雙胎妊娠中，發(fā)生雙胎輸血綜合征時胎兒宮內(nèi)死亡率高。因此，對雙胎妊娠應(yīng)加強產(chǎn)前監(jiān)護(hù)[6]。

3.1.3與臍帶因素有關(guān)的死胎本研究中因臍帶因素致胎兒死亡者13例。Korteweg等[7]認(rèn)為，臍帶繞頸在正常妊娠中的發(fā)病率為30%，無其他并發(fā)因素時其本身并不會導(dǎo)致死胎。因此本文未將合并其他致死性因素的臍帶繞頸納入該因素中。本研究中，臍帶因素主要是臍帶高度螺旋，使胎兒血循環(huán)受阻而致胎兒宮內(nèi)缺氧、死亡。胎兒缺血缺氧早期多表現(xiàn)為胎動頻繁，進(jìn)一步加重則變?yōu)樘訙p少甚至消失。因此，孕婦應(yīng)做好每日胎動計數(shù)，胎動頻繁者應(yīng)及時就診，行胎兒電子監(jiān)護(hù)并做彩色多普勒超聲檢查，以降低該類死胎發(fā)生率。

3.1.4與胎盤有關(guān)的因素胎盤因素導(dǎo)致的死胎，一部分是母體疾病的結(jié)果，如重度子癇前期、子癇、妊娠期糖尿病可導(dǎo)致胎盤早剝、梗死、老化、從而導(dǎo)致死胎發(fā)生，此類孕婦需積極治療原發(fā)??；也有一部分無母體疾病者在病理檢查時發(fā)現(xiàn)胎盤提前鈣化、梗死、絨毛膜羊膜炎等。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，因胎盤因素致死胎者，再次妊娠時并發(fā)與胎盤有關(guān)的危險因素的概率升高。對非母體疾病導(dǎo)致死胎者，應(yīng)重視動態(tài)胎兒監(jiān)護(hù)，加強孕期對胎盤功能的綜合判斷，可對胎兒進(jìn)行生物物理評分及動態(tài)血清雌三醇測定，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時住院治療并適時終止妊娠。

3.2定期產(chǎn)前檢查，重視早期干預(yù)缺乏基本孕期保健知識的孕婦不在少數(shù)，本研究中，6例孕婦無或未正規(guī)產(chǎn)檢，其中1例因從未監(jiān)測血壓而致重度子癇前期病情發(fā)展迅速甚至病危，1例因感染性休克伴膿毒血癥而病危。2例妊娠合并梅毒患者，均未正規(guī)治療，致胎死宮內(nèi)。為杜絕此類因素威脅母兒生命，醫(yī)療及社區(qū)保健機構(gòu)需健全孕婦保健系統(tǒng)，尤其重視產(chǎn)前宣教工作，調(diào)動孕婦產(chǎn)檢的積極性?，F(xiàn)已明確，在孕早、中期監(jiān)測子宮動脈血流可預(yù)測子癇前期、胎兒生長受限和不良妊娠結(jié)局。本研究中，有4例在產(chǎn)前行B超篩查，提示雙側(cè)子宮動脈切跡，后均發(fā)展為重度子癇前期。根據(jù)本組資料，孕28～31+6周死胎發(fā)生率最高，其中妊娠高血壓綜合征為重要原因。

3.3充分應(yīng)用胎兒監(jiān)測手段

3.3.1胎兒電子監(jiān)護(hù)高危妊娠孕婦行多普勒超聲檢查能降低圍產(chǎn)兒死亡率。本研究中，臍動脈舒張末期血流缺失8例，大腦中動脈舒張末期血流缺失1例，有5例同時并發(fā)妊娠期高血壓疾?。粚@些高危妊娠孕婦增加臍動脈血流監(jiān)測頻率，可早期發(fā)現(xiàn)胎兒異常。此外，胎心監(jiān)護(hù)亦是評估胎兒宮內(nèi)情況的重要輔助手段。目前提倡，孕36周后每周一次胎心監(jiān)護(hù)；對高危妊娠者，孕28周或32周后即可開始胎心監(jiān)護(hù)，并可適當(dāng)增加監(jiān)護(hù)頻率，以及時發(fā)現(xiàn)異常。另外，對輕度及重度子癇前期胎兒，根據(jù)靜脈導(dǎo)管血流頻譜各參數(shù)可預(yù)測妊娠期高血壓疾病的胎兒結(jié)局[9]。

3.3.2重視胎動監(jiān)測本研究85例孕婦中，以感覺胎動異常為主要就診原因者27例，占31.76%，其中胎動消失者22例。胎動消失是胎兒臨死前的危險信號，如能及時發(fā)現(xiàn)胎動計數(shù)異常，包括胎動頻繁與胎動減少，在胎兒宮內(nèi)窘迫前適時終止妊娠，可以挽救部分胎兒的生命。因此，指導(dǎo)孕婦正確計數(shù)胎動十分重要。

綜上所述，造成胎兒死亡的原因可由單一因素導(dǎo)致，亦可由多種因素共同導(dǎo)致。臨床上要重視孕前及孕期宣教，提倡和鼓勵婚檢、孕前檢查，使婦女在早孕后定期產(chǎn)檢，對高危妊娠孕婦應(yīng)重點監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)、積極治療妊娠合并癥或并發(fā)癥，降低死胎發(fā)生率。

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Cause Analysis of 85 Cases of Fetal Death

LIJiurongCHENGYanWANGJueZHANGQingyingDepartmentofObstetrics,Obstetrics&GynecologyHospitalofFudanUniversity,Shanghai200090,China

AbstractObjective：To analyze the causes and associated factors of fetal death and to explore effective preventive measures so as to reduce the incidence rate of fetal death. Methods:Clinical data of 85 pregnant women, who suffered from intrauterine fetal death with gestational age of 20-42 weeks, in Obstetrics & Gynecology Hospital of Fudan University during Jan 2010 and Dec 2014 were analyzed retrospectively. Results: The incidence rate of fetal death was 2.36‰. The highest incidence rate of fetal death emerged at the gestational age of 28-31+6 weeks, and accounted for 31.8%.The causes, in turn, were maternal factors for 54 cases, fetal factors for 28 cases, umbilical cord factors for 13 cases, placental factors 10 cases, unexplained factors for 10 cases.And 27 cases saw a doctor for abnormal fetal irritability.The rate of pathological examination was 21.12%.And 11 patients had more than two kinds of causes of fetal death.Conclusions: Maternal complications were the most common causes of fetal death. In order to reduce the perinatal rate of fetal death,actions such as attaching importance to prenatal examination and early intervention and treatment, enhancing fetal monitoring and terminating pregnancy at proper time point, should be taken.

Key WordsFetal death；Pregnancy；Maternal factors；Prevention

通訊作者張慶英，E-mail：zhanggben@163.com

中圖分類號R 714

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A