徐洪俊，高興波

（江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院介入科，江蘇 溧陽(yáng) 213300）

原發(fā)性肝細(xì)胞型肝癌（hepatocellar carcinoma，HCC）合并梗阻性黃疸發(fā)生率較低，絕大部分為高位梗阻性黃疸。病變于多見腫瘤中晚期，外科手術(shù)切除率低，并發(fā)癥發(fā)生率較高。我院采用經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic bile drainage，PTBD）、膽道支架置放引流術(shù)聯(lián)合TACE治療HCC，取得一定療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年1月至2014年1月我院收治隨訪的HCC患者36例，其中男20例，女16例；年齡45～81歲，中位年齡61歲。臨床癥狀以皮膚、鞏膜中、重度黃染為主，10例伴右上腹部不適。超聲、CT檢查見肝部腫塊與膽道梗阻，腫塊直徑2.5～6.0 cm；巨塊型31例，結(jié)節(jié)型5例?；颊呔鶠楦呶恍怨Ｗ?，左側(cè)肝管梗阻8例，右側(cè)肝管梗阻15例，雙側(cè)肝管梗阻13例。肝功能Child分級(jí)：A級(jí)16例，B級(jí)12例，C級(jí)8例。AFP>180 ng/mL 34例。

1.2 儀器與方法 患者均使用Cook公司微穿刺交換套裝、8.5 F或10.2 F外引流管、南京微創(chuàng)公司MTN型記憶鈦鎳合金膽道支架（直徑8～10 mm，長(zhǎng)度40～80 mm）。根據(jù)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況與腫瘤所在部位，選擇不同的經(jīng)皮膽道肝穿刺點(diǎn)，穿刺道盡可能避開腫瘤。所有患者先行膽道造影，了解膽道梗阻部位、程度和范圍，再選擇合適的擴(kuò)張肝管，重新穿刺。若導(dǎo)絲能通過(guò)梗阻點(diǎn)，即交換硬導(dǎo)絲、導(dǎo)管造影，測(cè)量梗阻段長(zhǎng)度，置入相對(duì)應(yīng)支架，同時(shí)保留外引流管；引流觀察1～2周之后，膽汁顏色正常、造影無(wú)再梗阻時(shí)，拔除或關(guān)閉保留引流管。若導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)梗阻段，則單純性放置膽汁引流管，所有外引流管都擴(kuò)大引流孔或增加引流孔?；颊呔谝餍g(shù)1～2周后總膽紅素下降明顯，肝功能恢復(fù)到Child分級(jí)A級(jí)29例，B級(jí)5例，C級(jí)2例后，再行TACE術(shù)。在肝固有動(dòng)脈用 5-FU（0.75～1.0 mg）、順鉑（20～60 mg）給予灌注化療，用表阿霉素（40～60 mg）與40%碘化油（3～10 mL）合成乳劑及明膠海綿顆粒（1 mm×1 mm×1 mm）行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，所有患者接受1～3次TACE術(shù)。

1.3 隨訪 臨床觀察膽道引流術(shù)后1～2周和TACE術(shù)后1周血清總膽紅素下降情況、術(shù)后并發(fā)癥、患者生存時(shí)間和死亡原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均一次性膽道引流成功，成功率100%。右側(cè)腋中線穿刺18例，左側(cè)劍突下穿刺8例，雙側(cè)穿刺10例。膽道造影示腫瘤直接壓迫肝管20例，直接侵犯肝管10例，合并膽道內(nèi)有癌栓6例。22例患者共置入25枚支架，其他主要梗阻分支采用外引流。14例單純保留外引流管，其中引流左側(cè)肝管1支4例，引流右側(cè)肝管2支10例。入院時(shí)血清總膽紅素（335.6±168.47）μmol/L，引流術(shù) 1～2 周后為（144.4±87.67）μmol/L，較引流術(shù)前有明顯下降（P<0.01）；TACE術(shù)后 1周血清總膽紅素為（78.6±37.67）μmol/L，較TACE術(shù)前顯著下降（P<0.01）。引流術(shù)后2～7 d，患者全身瘙癢癥狀明顯好轉(zhuǎn)、部分消失。術(shù)后4例膽道出血，3例膽道感染，均對(duì)癥處理。20例更換2次及2次以上外引流管，36例共接受65次TACE術(shù)。12例黃疸復(fù)發(fā)，其中6例再行引流術(shù)，復(fù)發(fā)率33.3%，復(fù)發(fā)時(shí)間 5～22 個(gè)月，中位值 8 個(gè)月。 術(shù)后 1、3、6、12、24、48 個(gè)月生存率分別為 94.4%（34/36）、83.3%（30/36）、63.9%（23/36）、50.0%（18/36）、36.1%（13/36）、19.4%（7/36）。所有患者均在隨訪60個(gè)月之內(nèi)死亡。死亡原因：6例黃疸復(fù)發(fā)放棄治療，4例消化道大出血，26例肝功能衰竭。

3 討論

HCC在我國(guó)較常見，以皮膚、鞏膜黃染為主要臨床癥狀，結(jié)合影像學(xué)、血液生化指標(biāo)、病理活檢可明確診斷；當(dāng)患者出現(xiàn)梗阻性黃疸癥狀時(shí)，大部分已屬中晚期。隨著介入技術(shù)發(fā)展，PTBD、膽道支架置放引流術(shù)聯(lián)合TACE已成為臨床治療HCC合并梗阻性黃疸的一種有效手段。

3.1 引起梗阻性黃疸的原因 ①直接壓迫型，腫瘤位于肝門部附近，迅速生長(zhǎng)的腫瘤直接壓迫肝管（圖1a、2a）和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直接壓迫肝門部肝管。本組腫瘤都生長(zhǎng)在肝門部，病理穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。②直接浸潤(rùn)型，肝癌惡性程度高，侵犯性強(qiáng)，可直接浸潤(rùn)?quán)徑喂埽▓D3a）和血管（圖2b）。③轉(zhuǎn)移、脫落型，肝癌細(xì)胞侵犯膽道或通過(guò)血液、淋巴管道在膽道內(nèi)形成癌栓，癌栓極易出血形成游離栓子，引起膽道梗阻（圖 2a）［1-3］。 術(shù)前需鑒別肝細(xì)胞性黃疸，術(shù)中、術(shù)后需排除膽道凝血塊造成膽道梗阻。本組直接壓迫型和浸潤(rùn)型所占比例明顯高于轉(zhuǎn)移、脫落型。

3.2 引流分析 介入引流治療HCC合并梗阻性黃疸已得到廣泛認(rèn)可［4］。因腫瘤生長(zhǎng)部位的不同，可引起左右肝管分別梗阻或同時(shí)梗阻。單側(cè)梗阻無(wú)論是放置外引流管（圖1a）還是放置金屬內(nèi)支架（圖3a）引流效果都比較好［4］。為增加外引流效果，在豬尾巴引流圈原有側(cè)孔旁增加2～3枚橢圓形側(cè)孔或把原有部分側(cè)孔增大1倍左右［5］，術(shù)后1～3 d內(nèi)引流出膽汁中的絮狀物較沒(méi)有增開側(cè)孔引流膽汁的顆粒直徑大、數(shù)量多，并可延緩膽汁及其內(nèi)容物閉塞引流管的時(shí)間和程度。本組在支架釋放后均留置外引流管，3～7 d后，金屬支架均完全張開。從臨床隨訪結(jié)果觀察，留置外引流管優(yōu)點(diǎn)：近期能增加膽汁引流量，加速肝功能恢復(fù)；壓迫穿刺道，以防肝內(nèi)損傷后出血；觀察支架通暢性，以便疏通；遠(yuǎn)期能保留原有通道，及時(shí)開通引流。留置外引流管的缺點(diǎn)：增加穿刺口感染機(jī)會(huì)，對(duì)術(shù)后護(hù)理及患者心理提出較高要求。在雙側(cè)肝管同時(shí)梗阻時(shí)，Inal等［6］認(rèn)為單側(cè)引流可以減少并發(fā)癥，且只要有25%的肝葉得到引流即可使黃疸指數(shù)明顯下降；而主張雙側(cè)引流的學(xué)者［7-8］認(rèn)為部分引流使黃疸指數(shù)下降不明顯，同時(shí)會(huì)增加膽道感染。筆者認(rèn)為可先引流右肝優(yōu)勢(shì)膽道分支，并多支同時(shí)引流（圖2a），左肝體積較小時(shí)可以暫緩引流；一枚支架連接一肝管主分支與膽總管之間的通路，其他主要肝管分支采取外引流，效果同樣明顯。采用內(nèi)外引流管騎跨于左右肝管內(nèi)［9］，單純外引流治療高位惡性梗阻性黃疸同樣效果明顯。李順宗等［10］在右側(cè)單通道對(duì)高位梗阻的左右肝管置入雙支架，可避免左側(cè)劍突下穿刺引流，但對(duì)支架的順應(yīng)性和避免對(duì)膽道損傷提出更高要求。隨訪中發(fā)現(xiàn)，癌栓會(huì)從支架網(wǎng)孔或兩頭擠入，引發(fā)再梗阻［11］，雖然采用覆膜膽道支架能延長(zhǎng)再梗阻時(shí)間［12］，但在肝門部梗阻時(shí)顯然不適合。筆者認(rèn)為只要做到技術(shù)上能夠充分引流，并不會(huì)影響預(yù)后，故多支膽管引流和保留外引流管可保護(hù)肝功能、避免重新穿刺、延長(zhǎng)黃疸復(fù)發(fā)時(shí)間［4，10-11］。

3.3 TACE必要性 TACE對(duì)HCC的治療效果早已得到公認(rèn)，但在PTBD或膽道支架置入術(shù)的基礎(chǔ)上行TACE的聯(lián)合介入治療文獻(xiàn)報(bào)道較少?；熕幬飳?duì)腫瘤細(xì)胞起到首過(guò)效應(yīng)；乳劑碘化油栓塞腫瘤血管，使腫瘤缺血壞死，并緩慢釋放化療藥物，對(duì)腫瘤細(xì)胞有持續(xù)殺死效應(yīng)。引流1～2周后，機(jī)體自身細(xì)胞免疫和體液免疫功能逐步恢復(fù)，可實(shí)施TACE術(shù)。對(duì)富血供肝癌，使用乳劑碘化油量較多，應(yīng)徹底栓塞靶血管；而乏血供肝癌使用化療藥物為主，盡可能少采用靶血管栓塞術(shù)。根據(jù)術(shù)后1周總膽紅素判斷，TACE和引流術(shù)起到雙重療效，患者生存時(shí)間明顯優(yōu)于姑息性引流手術(shù)的生存時(shí)間（6～9個(gè)月）［13］。對(duì)于引流后肝功能C級(jí)或B級(jí)接近C級(jí)的患者，需仔細(xì)分析化驗(yàn)指標(biāo)，評(píng)估好術(shù)后對(duì)策及預(yù)后影響，富血供腫瘤僅使用乳劑碘油栓塞腫瘤血管，乏血供腫瘤僅藥物灌注，需謹(jǐn)慎實(shí)施。在藥物使用方面，口服索拉非尼和用裝載阿霉素的DC-Beads替代碘油乳劑［14-15］值得我們借鑒。

3.4 介入治療不足及預(yù)后 高位膽道梗阻膽道壓力高、致病菌滋生率高［16］，介入手術(shù)易形成肝膿腫或膽汁血癥。糖尿病、肝功能分級(jí)低、未能引流膽管的存在、內(nèi)外引流、手術(shù)史等均是膽道感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］，積極引流可控制感染，術(shù)前病情評(píng)估、術(shù)中減少穿刺次數(shù)很重要。因反復(fù)穿刺或置管不當(dāng)易造成膽道出血，故我們穿刺盡可能選擇在梗阻肝管外圍分支，與膽道長(zhǎng)軸盡量保持較小角度來(lái)避免出血。內(nèi)窺鏡治療高位梗阻性黃疸可避免膽道感染與出血［17］，但逆行導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)梗阻點(diǎn)時(shí)，必須行介入引流。外引流管堵塞或脫落及膽道內(nèi)支架狹窄或堵塞也是影響預(yù)后的重要因素。我們制定了引流管定期隨訪管理制度，定期沖洗和及時(shí)調(diào)整外引流管位置，為再疏通、塑形原有通道提供方便。

圖1 左側(cè)巨塊型肝癌 圖1a 左側(cè)肝總管完全受壓梗阻（白箭），保留外引流管 圖1b 造影示腫瘤血供豐富（黑箭），未累及肝動(dòng)脈 圖2右側(cè)巨塊型肝癌合并膽道癌栓 圖2a 肝門部所有肝管分支都受壓梗阻，右肝兩分支保留外引流管（白箭），膽總管內(nèi)癌栓形成充盈缺損（黑箭）圖2b 調(diào)整外引流管位置（黑箭），造影顯示腫瘤血供缺乏，但鄰近肝動(dòng)脈受侵變細(xì)（白箭） 圖3 右側(cè)結(jié)節(jié)型肝癌 圖3a 腫瘤侵犯右側(cè)肝總管（白箭），狹窄明顯，未累及左側(cè)肝管，置入金屬內(nèi)支架 圖3b 造影示腫瘤血供豐富（黑箭），肝動(dòng)脈受壓推移明顯（白箭）

聯(lián)合介入治療是不宜手術(shù)治療患者的首選方法，雖有部分HCC合并膽道癌栓接受外科手術(shù)［18］，能否處理術(shù)后急性肝功能衰竭、保持膽道通暢、避免膽瘺是制約手術(shù)因素。部分膽道引流術(shù)后，選擇射頻消融、支架內(nèi)放置放射性粒子等也可治療腫瘤及癌栓［19-20］，但腫瘤位于肝門部限制消融直徑的擴(kuò)大，肝癌對(duì)放射治療不敏感，療效有待繼續(xù)觀察。相信隨著介入治療手段的進(jìn)步［21］，綜合治療必將大大提高HCC合并梗阻性黃疸的臨床療效。

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