陳曉棟 石照輝 李曉媛 喬莉 陳福權(quán)

·臨床研究·

隨意黏膜瓣在經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液鼻漏手術(shù)中的應(yīng)用△

陳曉棟 石照輝 李曉媛 喬莉 陳福權(quán)

目的利用鼻黏膜血管豐富和帶蒂黏膜瓣易于成活的優(yōu)點，探索隨意帶蒂黏膜瓣在經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底缺損修復(fù)中的應(yīng)用方法和可行性。方法2009年6月～2013年8月在我科住院接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)及腦膜腦膨出切除的患者共27例，其中自發(fā)性腦脊液鼻漏17例(63.0%)、外傷性腦脊液鼻漏5例(18.5%)、先天性腦脊液鼻漏伴腦膜腦膨出5例(18.5%)。術(shù)中根據(jù)顱底缺損的部位就近切取帶蒂黏膜瓣進(jìn)行顱底缺損處修補(bǔ)，其中采用蒂在后的小鼻中隔黏膜瓣修復(fù)篩板缺損13例(48.2%)，采用蒂在前的小鼻中隔黏膜瓣修復(fù)篩板缺損9例(33.3%)，采用蒂在上的中鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜瓣修復(fù)篩頂較大缺損5例(18.5%)。結(jié)果術(shù)后隨訪12～60個月(平均37個月)，手術(shù)成功率為100%，沒有出現(xiàn)腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥，供區(qū)黏膜缺損區(qū)均已上皮化。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下隨意帶蒂黏膜瓣取材方便，術(shù)中根據(jù)顱底缺損大小及位置隨意切除適宜大小的帶蒂黏膜瓣，是經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底缺損修復(fù)術(shù)的良好修復(fù)材料。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：416-419)

隨意帶蒂黏膜瓣；內(nèi)鏡手術(shù)；腦脊液鼻漏

腦脊液鼻漏是指腦脊液經(jīng)破裂或缺損的蛛網(wǎng)膜、硬腦膜和顱底骨板流入鼻腔或鼻竇，再經(jīng)前鼻孔或鼻咽部流出的現(xiàn)象，是鼻顱底外科的常見疾病之一。以往通常由神經(jīng)外科醫(yī)師開顱經(jīng)顱內(nèi)修補(bǔ)，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且復(fù)發(fā)率高。自1981年Wigand 首次報道鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏以來，國內(nèi)醫(yī)師相繼開展了這項手術(shù)，并不斷發(fā)展和完善，逐漸成為腦脊液鼻漏外科治療的首選治療術(shù)式。目前經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)的成功率約為90%[1]，導(dǎo)致10%失敗率的原因是多方面的，這與術(shù)者手術(shù)技巧，患者顱底缺損部位、大小、全身因素、圍手術(shù)期處理以及不合理的使用修復(fù)材料等因素相關(guān)[2]。帶蒂黏膜瓣具有抗感染能力強(qiáng)、愈合迅速、成活率高的特點，逐漸引起鼻內(nèi)鏡外科醫(yī)師的重視，成為修復(fù)顱底缺損的理想選擇[3]。

本研究通過對接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)的27例患者進(jìn)行隨訪和療效觀察，探索隨意帶蒂黏膜瓣在經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底缺損修復(fù)中的應(yīng)用方法和可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年6月～2013年8月在我科住院接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏、腦膜腦膨出切除術(shù)的患者共27例，其中男性8例(29.6%)、女性19例(70.4%)；年齡5～64歲(平均47歲)。患者術(shù)前均行鼻腔漏出液葡糖糖定量檢查，漏出液中葡萄糖濃度均>1.7 mmol/L，確認(rèn)鼻腔溢出液體為腦脊液。鼻內(nèi)鏡檢查根據(jù)腦脊液的溢出部位大致判斷漏口的位置。高分辨率鼻竇冠狀位及軸位CT檢查了解鼻竇以及顱底的情況。本組患者術(shù)前已全部準(zhǔn)確定位顱底缺損位置，位于篩板21例(77.8%)、篩頂6例(22.2%)。腦膜腦膨出的患者除行CT檢查外還需行鼻竇磁共振成像(MRI)檢查，以了解膨出物的性質(zhì)。27例中，自發(fā)性腦脊液鼻漏17例(63.0%)、外傷性腦脊液鼻漏5例(18.5%)、先天性腦脊液鼻漏伴腦膜腦膨出5例(18.5%)。術(shù)中根據(jù)顱底缺損的部位就近切取帶蒂黏膜瓣進(jìn)行顱底缺損部位的修補(bǔ)。采用蒂在后的小鼻中隔黏膜瓣修復(fù)篩板缺損13例(48.2%)，采用蒂在前的小鼻中隔黏膜瓣修復(fù)篩板缺損9例(33.3%)，采用蒂在上的中鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜瓣修復(fù)篩頂缺損5例(18.5%)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有病例均在全身麻醉下完成手術(shù)。采用德國XiON鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)。術(shù)中根據(jù)顱底缺損的部位就近切取帶蒂黏膜瓣備用。修補(bǔ)前刮凈漏口周圍肉芽，并擴(kuò)大漏口邊緣周圍約4 mm，暴露該處骨壁，形成新鮮創(chuàng)面。如合并腦膜腦膨出，因膨出的腦組織已無功能，還納后容易造成顱內(nèi)感染，故應(yīng)自基部切除膨出物或用雙極電凝在基部電灼切除后，再處理缺損處周圍組織，形成新鮮創(chuàng)面，右側(cè)大腿來源的自體肌肉碎塊移植物填塞漏口。缺損>5 mm時使用游離筋膜加固，再用帶蒂黏膜瓣覆蓋移植物及缺損口邊緣骨質(zhì)表面，根據(jù)顱底缺損部位選擇不同來源的帶蒂黏膜瓣。具體做法如下：①蒂在后、在前的鼻中隔小黏膜瓣，主要應(yīng)用于缺損在篩板小漏口的修補(bǔ)，做好移植床后于附近鼻中隔側(cè)做一舌型帶蒂黏膜瓣，旋轉(zhuǎn)后覆蓋創(chuàng)面(圖1、圖2)；②中鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜瓣是做好移植床后切除鼻中隔前部(垂直部)外側(cè)黏膜及中鼻甲骨，做成蒂在上的大黏膜瓣向外上覆蓋創(chuàng)面，用于創(chuàng)面較大的顱底缺損，均是伴腦膜腦膨出(圖3)。要求黏膜瓣足夠大，蒂不能太窄。明膠海綿貼敷后耳腦膠固定移植物，碘仿紗條填塞鼻腔。在修補(bǔ)漏口的同時，使用甘露醇(125 mL)和呋塞米(速尿，10 mg)以減少腦脊液的漏出量，這樣可使修補(bǔ)材料更好地與漏口緣接觸。

圖1. 蒂在后的鼻中隔小黏膜瓣修復(fù)篩板骨質(zhì)缺損 A.箭頭示左側(cè)篩板骨質(zhì)缺損位置；B.箭頭示蒂在后的鼻中隔小黏膜瓣覆蓋顱底缺損創(chuàng)面

圖2. 蒂在前的鼻中隔小黏膜瓣修復(fù)篩板骨質(zhì)缺損 A.箭頭示右側(cè)篩板骨質(zhì)缺損位置；B.箭頭所示為蒂在前的鼻中隔小黏膜瓣的蒂部

圖3. 蒂在上的中鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜瓣修復(fù)篩頂較大骨質(zhì)缺損 A.白箭頭示右側(cè)篩頂骨質(zhì)缺損腦膜腦膨出的位置；B.白箭頭示蒂在上的中鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜瓣，黑箭頭示為中鼻甲殘端

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后患者取半臥位，避免打噴嚏以及用力擤鼻動作；常規(guī)使用容易透過血-腦屏障的抗生素，甘露醇(125 mL)以及呋塞米(10 mg)靜脈滴注，2次/ d，以控制顱內(nèi)壓；采用低鹽飲食，定時監(jiān)測水、電解質(zhì)，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察患者液體出入量是否平衡。5 d后甘露醇以及呋塞米逐漸減量。術(shù)后9 d逐漸下床，適當(dāng)運動，并開始停止使用甘露醇及呋塞米，分次逐漸取出碘仿紗條。定期門診復(fù)查，至少12個月以上。

2 結(jié)果

本組27例患者根據(jù)顱底缺損部位就近選擇不同的帶蒂黏膜瓣，其中采用蒂在后的小鼻中隔黏膜瓣修復(fù)篩板缺損13例，包括自發(fā)性9例、外傷性4例。顱底缺損最小為3 mm×4 mm，最大為4 mm×7 mm。采用蒂在前的小鼻中隔黏膜瓣修復(fù)篩板缺損9例，包括自發(fā)性7例、外傷性2例。顱底缺損最小為2 mm×2 mm，最大為3 mm×3 mm。采用蒂在上的中鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜瓣修復(fù)篩頂缺損5例，全部是先天性腦膜腦膨出伴腦脊液鼻漏患者，顱底缺損最小為8 mm×10 mm，最大為10 mm×15 mm。術(shù)后隨訪12～60個月(平均37個月)，一次手術(shù)成功率為100%，無并發(fā)癥出現(xiàn)。內(nèi)鏡下觀察術(shù)腔缺損修復(fù)部位生長良好，所有黏膜瓣均成活，鼻腔內(nèi)黏膜瓣的供區(qū)均已上皮化；右側(cè)大腿黏膜供區(qū)恢復(fù)良好。

3 討論

自1981年Wigand 首次報道鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏以來，國內(nèi)醫(yī)師相繼開展了這項手術(shù)[4]，并不斷發(fā)展和完善，成為腦脊液鼻漏的首選治療術(shù)式[5]。它具有定位準(zhǔn)確、損傷小、面部無瘢痕的優(yōu)勢。同時在一定程度上還保留了鼻腔的生理功能，不損傷腦組織，避免開顱手術(shù)易致顱內(nèi)并發(fā)癥的危險[6-7]。目前的修補(bǔ)材料主要包括：①非自體組織，如人工高分子材料，硬膜代用品，鈦金屬板，生物材料如醫(yī)用膠、骨蠟及羥基磷灰石水泥等；②自體游離組織，包括肌肉漿、闊筋膜、鼻黏膜脂肪和骨片等；③自體帶蒂組織，如帶蒂顳肌瓣、顳肌筋膜瓣、帽狀鍵膜，帶蒂鼻中隔、中鼻甲、上鼻甲黏膜瓣等。非自體組織因組織相容性較差，且易出現(xiàn)異物反應(yīng)，目前應(yīng)用相對較少。游離的黏膜瓣或筋膜缺乏足夠的血供，有可能導(dǎo)致術(shù)后局部移植黏膜和筋膜壞死，而無血供的脂肪組織易液化、感染，導(dǎo)致腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)[8]。

近年發(fā)展起來的帶血管蒂鼻中隔黏骨膜瓣[9]以及以下鼻甲動脈為蒂的下鼻甲黏膜瓣[10]，采自鼻腔內(nèi)的血管化組織瓣，抗感染能力強(qiáng)，愈合迅速，無需輔助顱面切口，是修復(fù)顱底缺損的理想選擇。此類組織瓣的共同特點是血供相對恒定、獲取技術(shù)相對成熟且符合微創(chuàng)要求。但這2種帶蒂黏膜瓣需切取大片鼻中隔黏膜或大部分下鼻甲，面積較大，適用于顱底腫瘤切除后較大或巨大顱底缺損修復(fù)[11]，而對于小的或較小顱底缺損，不需要如此大的黏膜瓣，局部小的帶蒂黏膜瓣的應(yīng)用，可以減少切取大黏膜瓣給鼻腔帶來的副損傷。

帶蒂黏膜瓣具有取材方便、愈合時間短、不易壞死、成功率高的優(yōu)點，適合于不同大小和部位的顱底缺損。但也有其缺點，如由于取材，會產(chǎn)生新的創(chuàng)面，新創(chuàng)面區(qū)易結(jié)痂[12]；黏膜瓣會縮小，所以術(shù)中應(yīng)避免黏膜瓣過小。而移植黏膜瓣過小或移位是手術(shù)失敗的重要原因。為了避免因帶蒂黏膜瓣過小或移植物移位導(dǎo)致手術(shù)失敗的情況發(fā)生，首先，我們在術(shù)中切取黏膜瓣的面積要遠(yuǎn)大于缺損面積，避免黏膜瓣過??；其次，在術(shù)中處理缺損處周圍組織，形成新鮮創(chuàng)面后，先取右側(cè)大腿來源的自體肌肉碎塊移植物填塞漏口，覆蓋帶蒂黏膜瓣，使用耳腦膠固定黏膜瓣，黏膜瓣表面覆蓋明膠海綿；最后，碘仿紗條固定填塞，防止黏膜瓣移位。

帶蒂黏膜瓣與游離筋膜瓣及人工材料相比有一定的優(yōu)勢，可以增加成功率。國外文獻(xiàn)報道常規(guī)修補(bǔ)方法的成功率為90%左右，或者更低。我們使用隨意帶蒂黏膜瓣修補(bǔ)顱底缺損，顯著提高修補(bǔ)成功率；與帶血管蒂鼻中隔黏骨膜瓣相比，供區(qū)小，黏膜損傷較小。在鼻中隔黏膜瓣蒂在前和在后的選擇上，我們的原則是：篩板缺損相對較大時使用蒂在后，便于切取較大黏膜瓣，主要供血血管為鼻后中隔動脈；篩板缺損較小時，使用蒂在前黏膜瓣，因為操作方便，主要供血血管為鼻后中隔動脈。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下隨意帶蒂黏膜瓣取材方便，術(shù)中可根據(jù)顱底缺損大小及位置隨意切取適宜大小的帶蒂黏膜瓣，具有使用方便、損傷小、成功率高以及并發(fā)癥少的優(yōu)點，是經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底缺損修復(fù)術(shù)的良好修復(fù)材料。

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(本文編輯 楊美琴)

Application of random pedicle mucosal flap in the treatment of cerebrospinal fluid leak through an endoscopic endonasal approach

CHENXiao-dong,SHIZhao-hui,LIXiao-yuan,QIAOLi,CHENFu-quan.

DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,XijingHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China

CHEN fu-quan, Email: chenfq@fmmu.edu.cn

Objective To introduce a method and the feasibility of management of cerebrospinal fluid leak with random pedicle mucosal flap through an endoscopic endonasal approach. Methods The clinical and follow-up data for 27 patients who had undergone endoscopic endonasal reconstruction of meningoencephalocele resection and cerebrospinal fluid rhinorrhea with a random pedicle mucosal flap between June 2009 and August 2013 were reviewed retrospectively . The diagnosis for these patients included 17 spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea (63.0%), 5 traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea (18.5%)and 5 congenital cerebrospinal fluid rhinorrhea with meningoencephalocele(18.5%) . Four types of pedicle mucosal flap from nearby were used to repair cranial base defects according to the locations of the defects. Small septum mucosal flap with pedicle in the rear were used in 13 patients (48.2%) with defects in cribriform plate. Small septum mucosal flap with pedicle in the front were used in 9 patients(33.3%) with defects in cribriform plate. Medium mucosa of middle turbinate with pedicle in the upper were used in 5 patients(18.5%) with bigger defects in ethmoid roof. Results All cases of cerebrospinal leaks were repaired successfully. No recurrence was observed in the follow-up period of 12 to 60 months (average 37 months). The harvest sit has achieved epithelization. Conclusions Random pedicle mucosal flap from nearby can be harvested and tailed according to the site and size of the skull base defect. Random pedicle mucosal flap are eligible materials for the repair of skull base defects under nasal endoscope. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:416-419)

Random pedicle mucosal flap; Endoscopic sinus surgery; Cerebrospinal fluid rhinorrhea

陜西省衛(wèi)生廳衛(wèi)生科研基金項目(D64)；第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院臨床高新技術(shù)常規(guī)項目(XJGX12C07)

第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 西安 710032

陳福全(Email：chenfq@fmmu.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.012

2015-02-16)