探析軍隊(duì)醫(yī)院有效控制平均住院日的做法

作者單位:650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院質(zhì)量管理科(張彥，陽紅)，營養(yǎng)科(楊緒蘭)，醫(yī)療科(周文寶)

張彥，陽紅，楊緒蘭，周文寶

[關(guān)鍵詞]住院日；精細(xì)管理

出院者平均住院日一直引人關(guān)注。以縮短平均住院日為突破口，走質(zhì)量效益型道路是醫(yī)院深化改革的重要途徑之一[1]。當(dāng)前，軍隊(duì)醫(yī)院在適度控制規(guī)模的前提下，需要不斷提高效率，以滿足為軍服務(wù)，為民造福的服務(wù)宗旨。數(shù)據(jù)顯示，近3年，我院堅(jiān)持“一強(qiáng)五好”醫(yī)院[2]的建院目標(biāo)，走精細(xì)管理、內(nèi)涵發(fā)展道路，平均住院日持續(xù)縮短，醫(yī)療工作質(zhì)效明顯提高。

1基本情況

以我院軍衛(wèi)一號信息系統(tǒng)《醫(yī)務(wù)統(tǒng)計(jì)子系統(tǒng)》“住院科室工作效率報(bào)表”為準(zhǔn)，提取2011~2014醫(yī)療年度院級平均住院日數(shù)據(jù)；從我院自行研發(fā)《綜合查詢系統(tǒng)》提取科級平均住院日數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，2011年以來，平均住院日持續(xù)縮短，特別是2013年、2014年環(huán)比呈兩位數(shù)下降，2014年平均住院日9.54 d。見表1。

表1　2011~2014年我院平均住院日變化

注：定基比=(第n年平均住院日-2011年平均住院日)/2011年平均住院日×100%;環(huán)比=(第n年平均住院日-第n-1年平均住院日)/第n-1年平均住院日×100%

2縮短平均住院日的措施

2.1信息化支撐，保證平均住院日數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性對平均住院日精細(xì)管理的基礎(chǔ)是數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，平均住院日的數(shù)據(jù)獲取依賴于計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。軍隊(duì)醫(yī)院科室設(shè)置在初始化時(shí)，可能存在“病區(qū)下設(shè)科室”或“科室下設(shè)病區(qū)”兩種層級模式。統(tǒng)計(jì)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，目前軍衛(wèi)一號《醫(yī)務(wù)統(tǒng)計(jì)子系統(tǒng)》在科室下設(shè)病區(qū)模式時(shí)所計(jì)算的院級平均住院日準(zhǔn)確，但科級平均住院日存在嚴(yán)重誤差。因此，統(tǒng)計(jì)算法需要進(jìn)行改進(jìn)，數(shù)據(jù)需要進(jìn)行矯正。為此，我院先后自行研發(fā)了《平均住院日矯正工具》、《綜合查詢系統(tǒng)》，其中對《醫(yī)務(wù)統(tǒng)計(jì)子系統(tǒng)》的平均住院日進(jìn)行修正，保證科級數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。軟件通過關(guān)注Adt_log數(shù)據(jù)表的變動(dòng)情況，采用時(shí)間邏輯分析方法確定每一次入出科“標(biāo)識”是否正常，是科內(nèi)病區(qū)互轉(zhuǎn)，還是科內(nèi)分解住院，擬或是科間分解住院。軟件采用特殊算法，還排除了因轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間的倒置對結(jié)果的判定誤差，并調(diào)整判定分解住院的時(shí)間間隔，以便核查出當(dāng)天或N天內(nèi)重復(fù)入院。通過數(shù)據(jù)挖掘和整理，還原科室真正的住院日控制水平，為下一步精細(xì)管理奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2.2目標(biāo)引領(lǐng)，制定平均住院日控制水平并納入績效管理綜合評價(jià)以全軍先進(jìn)醫(yī)院為目標(biāo)，依據(jù)學(xué)科特色、科室近年平均住院日走勢、主要收治病種疾病譜特點(diǎn)、季節(jié)變動(dòng)趨勢、云南省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口學(xué)特點(diǎn)，制定院、科兩級年度地方患者平均住院日目標(biāo)值，并分解到月。以月為單位，納入科室績效考評體系，每月對全院各臨床科室平均住院日進(jìn)行同比、環(huán)比、達(dá)標(biāo)率的點(diǎn)評和分析，科室定期對影響本科平均住院日的因素分析[3]，提出改進(jìn)意見。為避免出現(xiàn)片面追求平均住院日的現(xiàn)象，將疑難危重率、床位使用率等指標(biāo)與平均住院日一起進(jìn)行綜合評價(jià)。

2.3醫(yī)療安全，為以平均住院日為代表的工作效率提高保駕護(hù)航平均住院日的縮短必須以醫(yī)療安全為前提。醫(yī)院大力弘揚(yáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)，培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，為醫(yī)療安全奠定了思想基礎(chǔ)。全面落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度[4]，對不良事件報(bào)告制度、圍手術(shù)期各項(xiàng)管理制度進(jìn)行補(bǔ)充完善，制定并修訂《昆明總醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員主要工作規(guī)范》和《昆明總醫(yī)院防范醫(yī)療缺陷主要工作》。通過一系列醫(yī)療管理制度的建設(shè)，使醫(yī)務(wù)人員有法可依、有章可循，為醫(yī)療安全奠定了制度基礎(chǔ)。通過規(guī)范在崗人員“三基”訓(xùn)練、崗前培訓(xùn)、學(xué)科論壇、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理，為醫(yī)療安全奠定技術(shù)基礎(chǔ)。通過營區(qū)營院改造、全面啟動(dòng)探視管理、嚴(yán)格崗位考勤，為醫(yī)療安全奠定行政管理基礎(chǔ)。通過上述舉措提高服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全，以安全為前提，醫(yī)療效率明顯提高，平均住院日大幅下降。

2.4創(chuàng)新發(fā)展，提高醫(yī)院運(yùn)營效率和服務(wù)質(zhì)量

2.4.1管理創(chuàng)新推行全面質(zhì)量管理、持續(xù)改進(jìn)、系統(tǒng)和精細(xì)化管理的新思維。采取機(jī)關(guān)和職能科室多部門聯(lián)動(dòng)的方式，整合醫(yī)療質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、合理用藥、感染控制、設(shè)備維護(hù)、醫(yī)技協(xié)作、后勤保障，服務(wù)于臨床。以《病歷質(zhì)量管理軟件》為代表的信息化平臺已經(jīng)成為醫(yī)療管理和服務(wù)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)型的利器。臨床科室領(lǐng)導(dǎo)從“技術(shù)型”向“管理型”過渡，不但技術(shù)好，更要管理精，利用信息平臺，實(shí)時(shí)掌握本科醫(yī)療指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化，通過縱向和橫向比較，做到心中有數(shù)，推動(dòng)醫(yī)療工作效率持續(xù)提高。

2.4.2技術(shù)創(chuàng)新使醫(yī)療質(zhì)量實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍醫(yī)院通過走出去請進(jìn)來的方式，促進(jìn)交流、加強(qiáng)總結(jié)、提高創(chuàng)新思維層次。以軍地疑難病、危重病診治為重點(diǎn)，采取一系列激勵(lì)措施，有力促進(jìn)醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新和轉(zhuǎn)化。臨床科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)的應(yīng)用使療程縮短，療效更優(yōu)。

2.5持續(xù)加強(qiáng)對術(shù)前平均住院日的管控手術(shù)患者術(shù)前住院天數(shù)是衡量醫(yī)院手術(shù)科室系統(tǒng)工作效率的重要指標(biāo)，也是影響醫(yī)院平均住院日的重要因素[5]，對手術(shù)科室平均住院日的控制離不開對其術(shù)前平均住院日的監(jiān)管。術(shù)前平均住院日影響因素眾多，有社會因素、患者因素、醫(yī)院因素，其中，醫(yī)院因素為可控因素[6]。經(jīng)調(diào)查，影響我院術(shù)前平均住院的醫(yī)院因素主要有：術(shù)前輔助檢查預(yù)約時(shí)間、輸血準(zhǔn)備、麻醉科手術(shù)室運(yùn)轉(zhuǎn)等。為解決瓶頸問題，醫(yī)院實(shí)行雙休日檢查和夜間檢查，手術(shù)室24 h開放，縮短檢查預(yù)約時(shí)間，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)、輸血檢查報(bào)告單356 d天天當(dāng)日發(fā)放。手術(shù)科室將縮短術(shù)前平均住院日作為一項(xiàng)重要工作，規(guī)范診療流程。外科擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日從2011年3.87 d下降到2014年3.3 d，降幅14.73%。其中泌尿外科術(shù)前平均住院日從3.77 d下降到1.44 d，降幅61.80%；眼科術(shù)前平均住院日從4.08 d下降到2.05 d，降幅49.75%。目前全院外科手術(shù)科室中，術(shù)前平均住院日<3 d的有8個(gè)，占66.67%，為全院平均住院日的控制做出了較大貢獻(xiàn)。

2.6緊盯重點(diǎn)科室，以點(diǎn)帶面成效顯著以我院骨科研究所為例，其門診量占全院10%，收容量占全院20%、手術(shù)量占麻醉科手術(shù)量30%以上。如果骨科平均住院日下降1 d，全院將下降約0.15~0.22 d。骨科因地制宜，采取院內(nèi)治療、院外康復(fù)的政策，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度；進(jìn)一步規(guī)范術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后診療流程管理；通過臨床路徑加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化治療，縮短術(shù)前檢查時(shí)間；加強(qiáng)手術(shù)切口抗生素合理應(yīng)用管理，手術(shù)新材料應(yīng)用及手術(shù)方式改良。在這一系列綜合“組合拳”的共同作用之下，其平均住院日從2011年的13.49 d下降到2014年的8.5 d，降幅達(dá)到37%，有效拉動(dòng)了全院平均住院日的下降。

3小結(jié)

控制平均住院日是一項(xiàng)綜合性工作，通過近3年的努力，醫(yī)院以平均住院日為代表的醫(yī)療效率明顯提高，2014年床均收治36.97人次，比2011年增長41.48%，住院患者危重比占44.35%，患者服務(wù)滿意度常年在91%~99%之間。建設(shè)質(zhì)量效益型醫(yī)院的思想深入人心，精細(xì)管理、內(nèi)涵發(fā)展的思路舉措取得明顯成效。

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(收稿日期:2014-11-08)

文章編號1004-0188(2015)04-0439-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.039

中圖分類號R 197.323

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