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后側(cè)入路微創(chuàng)療法治療肱骨中遠(yuǎn)段骨折合并橈神經(jīng)損傷的療效評價

吐爾洪江·阿不拉1, 劉峰1, 鄒輝2

(1. 新疆維吾爾自治區(qū)沙雅縣維吾爾醫(yī)醫(yī)院, 新疆 沙雅, 842200;

2. 新疆維吾爾自治區(qū)沙雅縣人民醫(yī)院, 新疆 沙雅, 842200)

關(guān)鍵詞:肱骨中遠(yuǎn)段骨折; 后側(cè)入路; 前側(cè)入路; 橈神經(jīng)損傷; 微創(chuàng)療法

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報告[1-2]顯示，肱骨中遠(yuǎn)段1/3骨折中有8.5%～11.8%的患者有合并橈神經(jīng)損傷。唐善保等[3]報道稱，肱骨中遠(yuǎn)端骨折合并橈神經(jīng)損傷占70%以上。在肱骨中遠(yuǎn)段骨折的治療中，目前臨床上主要采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，在手術(shù)治療的過程中，手術(shù)入路對手術(shù)治療的效果有較大的影響。本文特選擇66例肱骨中遠(yuǎn)段骨折合并橈神經(jīng)損傷患者為研究對象，探討后側(cè)入路微創(chuàng)療法治療肱骨中遠(yuǎn)段骨折合并橈神經(jīng)損傷的臨床療效。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2012年2月-2015年1月收治的66例肱骨中遠(yuǎn)段骨折合并橈神經(jīng)損傷患者為研究對象，將其隨機分為研究組和對照組。研究組33例患者中，男20例，女13例；年齡在22～64歲，平均年齡(44.5±8.8)歲；跌傷5例，砸傷10例，扎傷13例，其他原因致傷5例；橫形骨折8例，螺旋形骨折12例，粉碎性骨折13例；新鮮骨折27例，陳舊性骨折6例；AO分型A型骨折7例，B型骨折21例，C型骨折5例。對照組33例患者中，男19例，女14例；年齡在21～65歲，平均年齡(43.5±9.8)歲；跌傷6例，砸傷9例，扎傷12例，其他原因致傷6例；橫形骨折9例，螺旋形骨折11例，粉碎性骨折13例；新鮮骨折26例，陳舊性骨折7例；AO分型A型骨折8例，B型骨折21例，C型骨折4例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　治療方法

對照組患者均采用前外側(cè)入路內(nèi)固定進(jìn)行治療，具體方法為：患者取平臥位，將患者上肢外展于手術(shù)臺上后常規(guī)消毒，鋪巾后沿三角肌前緣和肱骨外上髁連線，在肱肌外緣皮膚和皮下組織行切口，適當(dāng)向兩側(cè)游離皮瓣后切開肱二頭肌、肱肌和肱橈肌，將肱二頭肌和肱肌之間間隙分離開來，找到橈神經(jīng)，將其游離保護(hù)后將肱二頭肌向內(nèi)側(cè)牽拉后沿肱肌纖維縱行向兩側(cè)分開直至肱骨，然后暴露骨折端，在直視下復(fù)位后，以患者的骨折類型為依據(jù)選擇合適的鋼板內(nèi)固定，在C臂機透視復(fù)位滿意后常規(guī)逐層縫合，結(jié)束手術(shù)操作，注意全過程無菌操作。

研究組33例患者均采用后側(cè)入路內(nèi)固定進(jìn)行治療，具體方法為：患者取側(cè)臥位，其胸部取抱枕位，屈肘90 ℃, 切口部位在肱骨背側(cè)面肩峰后緣和尺骨鷹嘴連線上做皮膚切口(以骨折為中心)，將淺筋膜后沿肱三頭肌的長頭和外側(cè)頭進(jìn)行V型溝后進(jìn)行分離，充分暴露出肱三頭肌，沿橈神經(jīng)解剖出橈神經(jīng)以及伴隨的血管，游離移開橈神經(jīng)，向兩端游離，在此需要注意保護(hù)橈神經(jīng)。在肱骨干充分暴露后將骨折端的組織盡量清除干凈后將橈神經(jīng)從骨折端移至肱骨干前側(cè)，再次探查前側(cè)的肌間溝，確保橈神經(jīng)不可狹窄壓迫，防止出現(xiàn)神經(jīng)壞死，采用LO-DCP鋼板內(nèi)固定。手術(shù)過程全程無菌操作。

1.3　觀察指標(biāo)

2組患者手術(shù)一般情況，包括手術(shù)失血量、手術(shù)時間、橈神經(jīng)損傷，生活質(zhì)量評分、骨折延遲愈合情況; 2組患者神經(jīng)損傷程度，分為輕度(僅第1、2掌骨間皮膚溫覺障礙)、中度(存在掌指關(guān)節(jié)不可背伸或拇指無法背伸)和重度(患者有腕下垂，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指無法背伸，第1、2掌之間皮膚溫覺消失)；骨折愈合療效評定參照《臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行劃分，2組患者治療效果分為優(yōu)、良、中、差4個級別。

2結(jié)果

2.1　2組患者手術(shù)一般情況比較

本研究中，2組患者失血量、手術(shù)時間、橈神經(jīng)損傷等手術(shù)一般情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。后側(cè)入路治療肱骨中遠(yuǎn)段骨折合并橈神經(jīng)損傷患者，除手術(shù)時間較長外，失血量、手術(shù)時間等手術(shù)一般情況指標(biāo)均優(yōu)于前側(cè)入路。

表1　2組患者手術(shù)一般情況比較

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組患者橈神經(jīng)損傷情況

本研究中，2組患者手術(shù)橈神經(jīng)損傷程度比較，輕度、重度神經(jīng)損傷組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，中度神經(jīng)損傷組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組患者橈神經(jīng)損傷程度比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.3　2組患者臨床療程比較

本研究中，骨折愈合療效評定參照《臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行劃分，2組患者治療效果，治療效果分為優(yōu)、良、中、差4個級別，將優(yōu)、良、中視為治療有效，2組患者治療有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3討論

肱骨中遠(yuǎn)段骨折合并橈神經(jīng)損傷是臨床上比較常見的骨折類型，特別是肱骨中下段骨折，極易合并橈神經(jīng)損傷。Shao、Ekholm等報道顯示，肱骨中遠(yuǎn)段1/3骨折中有8.5%～11.8%的患者有合并橈神經(jīng)損傷，而唐善保等[3]報道稱肱骨中遠(yuǎn)端骨折合并橈神經(jīng)損傷占70%以上，本研究中的66例肱骨中遠(yuǎn)段骨折合并橈神經(jīng)損傷，為同期109例肱骨中遠(yuǎn)段骨折中選出的，肱骨中遠(yuǎn)段骨折合并橈神經(jīng)損傷發(fā)生率占肱骨中遠(yuǎn)段骨折的60.55%，與相關(guān)報告一致。說明在肱骨中遠(yuǎn)段骨折患者中，合并橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率很高，在臨床手術(shù)中應(yīng)該引起注意。解剖學(xué)研究顯示，橈神經(jīng)的解剖學(xué)特征是肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷的主要原因，是肱骨干骨折手術(shù)時導(dǎo)致醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的重要因素之一[4-5]。肱骨中遠(yuǎn)段骨折之所以容易并發(fā)橈神經(jīng)損傷，是因為在肱骨中下段由橈神經(jīng)自后經(jīng)橈神經(jīng)溝轉(zhuǎn)向前下方，緊貼肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的上部纖維，穿過臂外側(cè)肌間隔時改變方向，被周圍組織固定，橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝內(nèi)幾乎緊貼肱骨，因而骨折極易造成橈神經(jīng)損傷[6]，在治療過程中盡量避免醫(yī)源性損傷。

表3　2組患者臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

對于肱骨中遠(yuǎn)段骨折患者骨折的固定而言，目前臨床上最常用的手術(shù)方式是用帶鎖髓內(nèi)釘或旋入式自鎖髓內(nèi)釘后加壓“Y”型鋼板或螺釘內(nèi)固定等。目前，臨床上對肱骨中遠(yuǎn)段骨折合并橈神經(jīng)損傷患者的治療，主要爭議是對于手術(shù)的入路方面存在較大的爭議。不同的手術(shù)入路對橈神經(jīng)的損傷程度是不同的，由于橈神經(jīng)在上臂外側(cè)位置表淺，因而前外側(cè)入路對可能更大程度的損傷橈神經(jīng)。本研究中，后側(cè)入路輕度損傷橈神經(jīng)26例，重度損傷橈神經(jīng)2例，前外側(cè)入路輕度損傷橈神經(jīng)17例，重度損傷橈神經(jīng)9例，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.271、3.928,P均<0.05)。這提示后側(cè)入路能夠很大程度上降低手術(shù)對橈神經(jīng)的損傷。蔣康射等[7-8]在研究報告中指出，肱骨中遠(yuǎn)端骨折患者，前側(cè)入路往往需要游離部分神經(jīng)才能將鋼板進(jìn)行固定，而在手術(shù)放置鋼板或?qū)钦圻M(jìn)行復(fù)位時往往很容易造成醫(yī)源性損傷橈神經(jīng)，術(shù)后橈神經(jīng)陷入肌間隔中，造成慢性壓迫，影響神經(jīng)功能[9-12]。

在手術(shù)一般情況方面，本研究顯示，后側(cè)入路治療肱骨中遠(yuǎn)段骨折合并橈神經(jīng)損傷患者除手術(shù)時間較長外，失血量、手術(shù)時間等手術(shù)一般情況指標(biāo)均優(yōu)于前側(cè)入路，一般手術(shù)情況各項指標(biāo)組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 這與馬萬堂等[13-14]的研究結(jié)論具有一致性，說明后側(cè)入手微創(chuàng)治療肱骨中遠(yuǎn)段骨折合并橈神經(jīng)損傷在手術(shù)一般情況方面也具有明顯的優(yōu)勢。在療效方面，本研究顯示，后側(cè)入路治療的有效率為96.97%, 明顯高于前側(cè)入路的75.76%，二者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.632，P<0.05), 說明后側(cè)入路治療肱骨中遠(yuǎn)段骨折合并橈神經(jīng)損傷能夠取得很理想的臨床效果。

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收稿日期:2015-03-09

中圖分類號:R 681

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-094-03

DOI:10.7619/jcmp.201517032