龍 浩 陳海燕 吳景明 董偉強(qiáng) 湯敏生 鄒華章 白 波

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨科，廣州 511447；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)科，廣州 510260；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州市骨科研究所，廣州 510120；4.廣州醫(yī)科大學(xué)荔灣醫(yī)院骨科，廣州 510175；5.南方醫(yī)院新塘醫(yī)院骨科，廣州 511340

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）最早由法國Galibert 成功應(yīng)用于椎體血管瘤的治療[1]。椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）安全有效的微創(chuàng)外科技術(shù)[2]，運(yùn)用椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，效果滿意[3]。本研究對原有的微創(chuàng)經(jīng)皮腰椎弓根三維定位導(dǎo)向器（專利號(hào)：ZL 2010 2 0026944.3）進(jìn)行升級(jí)改造，應(yīng)用于PVP，治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，輔助椎弓根穿刺定位，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年4 月～2015 年2 月本院治療的OVCFs患者67 例，男性28 例，女性39 例，年齡60～82 歲，平均（73.5±10.2）歲。本組67 例患者共83 個(gè)椎體，隨機(jī)平均分為無創(chuàng)經(jīng)皮胸腰椎弓根穿刺三維定位器組（定位器組）及常規(guī)術(shù)前定位方法組（常規(guī)組）。定位器組34 例43 個(gè)椎體，常規(guī)組33 例40 個(gè)椎體，兩組患者的年齡、性別及受傷機(jī)制比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)世界衛(wèi)生組織骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，診斷為骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，腰背部疼痛癥狀劇烈，無脊髓神經(jīng)受壓的癥狀體征；②常規(guī)行X 線胸腰椎正側(cè)位攝片CT 及MRI 檢查；③擬行PVP 的患者；④研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者術(shù)前簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)直性脊椎炎、合并嚴(yán)重腰椎椎間盤突出癥、嚴(yán)重椎管狹窄、脊柱腫瘤、感染、結(jié)核等非骨質(zhì)疏松性骨折患者，陳舊性脊柱骨折及嚴(yán)重脊柱后凸畸形患者。

1.3 儀器

32 排高速螺旋CT（Siemens 公司，德國），C 型臂X 線影像增強(qiáng)系統(tǒng)（飛利浦公司，荷蘭），椎體成形術(shù)相關(guān)器械（中山世醫(yī)堂）及無創(chuàng)經(jīng)皮腰椎弓根置釘三維定位器（圖1）。

圖1 無創(chuàng)經(jīng)皮經(jīng)椎弓根三維定位導(dǎo)向器圖

1.4 方法

術(shù)前患者均經(jīng)Siemens 高速螺旋CT 行胸腰椎序列掃描，時(shí)間分辨率為125 ms，0.8 s/rote，掃描直徑50 cm，層厚3.75 mm。椎體掃描窗寬1000，窗位150，掃描間隙1.35 s。CT 掃描平行于椎體終板，層厚0.5 mm，掃描范圍包括椎弓根及關(guān)節(jié)突平面。定位器組在定位器及C 型臂X 線影像增強(qiáng)系統(tǒng)輔助下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺，常規(guī)組在C 型臂X 線影像增強(qiáng)系統(tǒng)輔助下行經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺。

1.4.1 椎弓根穿刺角度及術(shù)前穿刺點(diǎn)的確定 所有患者術(shù)前均行腰椎CT 掃描，獲取傷椎椎弓根穿刺角度，包括水平面椎弓根植入角度（transverse angle，TSA）及矢狀面椎弓根植入角度（sagittal angle，SSA）。采用MIMICS 13.1 軟件獲取椎弓根CT 掃描圖像，將水平面椎弓根最寬圖像的層面作為椎弓根軸心片[5]，在該軸心片上測定TSA 角及SSA 角。常規(guī)組術(shù)前定位采用透視下克氏針確定椎弓根影的方法。透視采用飛利浦公司的C 型臂X 線機(jī)。術(shù)前定位采用不直接接觸X 線的方法：根據(jù)體表標(biāo)志在患者腰背部初步定出椎弓根穿刺定位點(diǎn)，應(yīng)用克氏針輔助并定位。透視時(shí)醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)離X 線源，患者實(shí)行保護(hù)措施以免接受過多的X 線輻射。微創(chuàng)定位及穿刺方法在常規(guī)透視的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者術(shù)前CT 測量的數(shù)據(jù)，選取椎弓根最大直徑層面的中軸線延長與腰背部皮膚相交點(diǎn)，作為經(jīng)皮穿刺入針點(diǎn)。患者椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)與皮膚穿刺點(diǎn)在CT 上可以測量，術(shù)前經(jīng)C 型臂X 線機(jī)再次確認(rèn)。

1.4.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，根據(jù)術(shù)前CT 掃描的椎弓根橫斷圖像，兩椎弓根中軸線與皮膚交點(diǎn)至腰背部皮膚中線的距離[6]，以此確定經(jīng)皮穿刺的定位點(diǎn)。在皮膚上標(biāo)記出脊柱中線，將三維定位導(dǎo)向器置于背部，根據(jù)CT 測量TSA 角及SSA 角數(shù)值，調(diào)校并固定三維定位器上導(dǎo)向穿刺針的空間轉(zhuǎn)向角度，定位器中軸線與脊柱中軸線平行，定位器導(dǎo)針的針尖與皮膚穿刺定位點(diǎn)相重合，依據(jù)定位器的預(yù)設(shè)角度進(jìn)行經(jīng)皮穿刺。定位針穿刺過程應(yīng)用C 型臂X 線機(jī)透視輔助，檢查糾正穿刺角度及確認(rèn)定位針在椎體內(nèi)的穿刺深度，確認(rèn)定位導(dǎo)針的方向及深度正確。應(yīng)用無菌PVP 穿刺針（中山世醫(yī)堂，型號(hào)：11G 或13G），取下內(nèi)芯，將穿刺針外套沿定位針置入到預(yù)定位置，取下定位針，至此工作通道完成（圖2）。連接骨水泥專用加壓注射器（中山世醫(yī)堂），C 型臂X 線機(jī)監(jiān)測下緩慢注入骨水泥（圖3）。術(shù)后常規(guī)復(fù)查腰椎X線片（圖4）。

圖2 無創(chuàng)經(jīng)皮經(jīng)椎弓根三維定位導(dǎo)向器輔助PVP 術(shù)中定位圖

圖3 無創(chuàng)經(jīng)皮經(jīng)椎弓根三維定位導(dǎo)向器輔助PVP 透視下注入骨水泥圖

圖4 骨質(zhì)疏松性壓縮性腰椎骨折圖（男，72 歲）

1.5 觀察指標(biāo)

觀察比較常規(guī)組及定位器組的手術(shù)定位時(shí)間、術(shù)中應(yīng)用C 型臂X 線機(jī)透視的次數(shù)、穿刺準(zhǔn)確率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者X 線透視次數(shù)、穿刺時(shí)間的比較

兩組均順利完成手術(shù)。定位器組X 線透視次數(shù)少于常規(guī)組，穿刺時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者X 線透視次數(shù)、穿刺時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組患者X 線透視次數(shù)、穿刺時(shí)間的比較（±s）

2.2 兩組患者穿刺次數(shù)的比較

定位器組穿刺次數(shù)為（2.3±1.1）次，低于常規(guī)組的（3.4±2.3）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.872，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組患者術(shù)后均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是老年群體的高發(fā)病，對老年人構(gòu)成嚴(yán)重威脅[7]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[8]。PVP 創(chuàng)傷較小，可迅速減輕疼痛，恢復(fù)椎體部分高度，縮短患者住院日，手術(shù)效果確切[9-10]，是一種相對安全有效的微創(chuàng)技術(shù)[11]，已被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性骨折壓縮性骨折的治療[12-14]，是一種成熟的微創(chuàng)手術(shù)方法。準(zhǔn)確的術(shù)前體表定位及術(shù)中椎弓根定位是椎體成形術(shù)成功的關(guān)鍵[15]。椎弓根穿刺一般在X 線透視輔助下，術(shù)者徒手定位操作完成。在此操作過程中，患者及術(shù)者不可避免地接觸X 線輻射，對患者及術(shù)者均造成相當(dāng)程度的健康損害。由于脊柱外科專業(yè)發(fā)展的需要和老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折發(fā)病率的增加，PVP 在臨床應(yīng)用的需求已進(jìn)一步增加，基層醫(yī)院對該類手術(shù)也有相當(dāng)?shù)男枨蟆１狙芯康哪康氖菍ふ乙环N簡便的輔助手術(shù)定位裝置，術(shù)者可在定位工具的輔助下，順利開展該類技術(shù)。OVCFs 患者常伴有心肺功能下降，俯臥位對患者的呼吸循環(huán)均有明顯影響，較多老年患者無法耐受長時(shí)間俯臥，因此縮短手術(shù)時(shí)間十分重要[16]。在定位器的輔助下，手術(shù)時(shí)間可有效縮短，提高了手術(shù)效率，有利于減少手術(shù)時(shí)間過長帶來的并發(fā)癥。

3.1 無創(chuàng)經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺定位器的構(gòu)造及應(yīng)用原理

本研究應(yīng)用自行研制的經(jīng)皮胸腰椎弓根穿刺定位導(dǎo)向裝置，該裝置由兩個(gè)半圓形旋轉(zhuǎn)軸組成，旋轉(zhuǎn)軸上刻有旋轉(zhuǎn)刻度。該半圓形旋轉(zhuǎn)軸為空心結(jié)構(gòu)，雙旋轉(zhuǎn)軸交叉運(yùn)動(dòng)時(shí)中間形成中間洞孔作為定位導(dǎo)針的通過空間，結(jié)合定位針鎖定螺釘，可將定位針的空間位置鎖定。其工作時(shí)，將三維導(dǎo)向器的空間穿刺角度輸入旋轉(zhuǎn)軸，轉(zhuǎn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)軸將其調(diào)至預(yù)定角度，鎖定螺栓固定。將定位針針尖與腰背部皮膚置釘點(diǎn)重合，以該點(diǎn)為導(dǎo)向，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺。在穿刺的過程中應(yīng)用C 型臂X 線機(jī)進(jìn)行透視輔助，并證實(shí)穿刺效果。

3.2 經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺定位器對提高椎弓根穿刺效率的有效性

PVP 的基礎(chǔ)是準(zhǔn)確地經(jīng)椎弓根穿刺，準(zhǔn)確地穿刺釘?shù)朗琼樌萌牍撬嗟幕疽?。對骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折的PVP 治療，術(shù)前穿刺通道的定位非常重要。術(shù)者采用徒手穿刺定位會(huì)存在一定誤差，手術(shù)過程中需多次調(diào)整方向，特別是經(jīng)驗(yàn)欠缺者耗時(shí)更長，且需要多次X 線透視輔助確認(rèn)，對患者及術(shù)者均造成較大的電離輻射損傷。

本文對椎體成形術(shù)使用定位器輔助及徒手穿刺兩種方式進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)定位器輔助下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺的效果要優(yōu)于徒手穿刺。定位器組使用C 型臂X 線機(jī)透視的次數(shù)少于常規(guī)組，準(zhǔn)確穿刺所需時(shí)間短于常規(guī)組。結(jié)果表明，無創(chuàng)經(jīng)皮經(jīng)椎弓根三維穿刺定位器可有效減少經(jīng)椎弓根穿刺過程中的放射輻射損傷機(jī)會(huì)，縮短手術(shù)時(shí)間，提高椎弓根穿刺準(zhǔn)確率，不增加手術(shù)并發(fā)癥，可有效輔助椎體成形術(shù)的椎弓根穿刺定位，可在臨床推廣應(yīng)用。

3.3 經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺定位器的局限性

本三維定位器投入臨床應(yīng)用的時(shí)間較短，其有效性、便利性及安全性均需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。本研究臨床病例數(shù)量較少，研究周期短，術(shù)后長期隨訪時(shí)間不充足，遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步觀察。

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