何宜明 張良金 郭金桔 張 雷

江西省上饒市第五人民醫(yī)院普通外科，江西上饒 334000

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，器械的不斷更新、升級和普及，腹腔鏡技術(shù)被廣泛運(yùn)用于臨床治療中。對伴有門脈高壓的患者，極易引起鏡下大出血，一旦發(fā)生極難控制，故在全腹腔鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)均較大[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手助腹腔鏡技術(shù)在一定程度上解決了全腹腔鏡巨脾切除手術(shù)操作的相關(guān)難題。本研究對我院收治的巨脾患者采用手助腹腔鏡脾切除術(shù)，并與傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)進(jìn)行對比分析，旨在探討手助腹腔鏡脾切除術(shù)的效果及技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年12 月～2014 年12 月我院收治的72例巨脾患者，將其隨機(jī)分成觀察組與對照組，每組36例。觀察組，男20 例，女16 例，年齡21～75 歲，平均（47.3±5.7）歲；對照組，男19 例，女17 例，年齡20～73 歲，平均（46.2±4.9）歲。其中血吸蟲病13 例，胃癌脾轉(zhuǎn)移1例，脾淋巴腫瘤11 例，肝炎后肝硬化47 例；患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（1.1～8.5）×109/L，血小板計(jì)數(shù)（11～62）×109/L；術(shù)前經(jīng)CT 或B 超顯示脾的最大直徑為16～28 cm，對照組平均直徑為（17.3±3.1）cm，觀察組為（16.9±2.8）cm。術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級：觀察組A 級23 例，B級12 例，C 級1 例；對照組A 級24 例，B 級13 例，C 級1 例。對上述C 級患者采取保肝治療，直至A 級或者B 級方可手術(shù)。兩組患者的性別、年齡等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組術(shù)前均采用常規(guī)治療，包括保肝、利尿、肝性腦病和肝腎綜合征等并發(fā)癥的治療，并進(jìn)行術(shù)前相關(guān)的檢測。

1.2.1 觀察組 患者采取全麻，取右側(cè)30°斜位，腳低頭高，于臍下緣作長度約1 cm 的切口，置入10 mm 的Trocar作為觀察孔，然后建立人工氣腹，使用30°腹腔鏡對腹腔進(jìn)行探查，觀察患者脾臟的大小以及腹水情況。手助設(shè)備的切口位于劍突下正中的縱形切口，長度為5～8 mm。在腋前線肋緣下作長約12 mm 的切口，置入12 mm 的Trocar 作為主操作孔，充分暴露脾結(jié)腸韌帶，使用超聲刀將其離斷，同時(shí)將脾下級血管、脾胃韌帶以及胃短血管離斷。作以上操作時(shí)要注意對胃底以及結(jié)腸進(jìn)行保護(hù)，避免損傷其他結(jié)構(gòu)。將脾門暴露，于胰尾上緣將脾動脈血管鞘打開，使脾動脈暴露后夾閉。將脾腎韌帶和脾上極附著組織離斷，完全游離脾臟。左手保護(hù)胰尾，使用直線切割吻合器將脾蒂離斷，此時(shí)如果有副脾則一并進(jìn)行切除。將切除的脾臟裝入標(biāo)本袋自手助切口取出并送檢處理。在檢查內(nèi)部無明顯出血后，在脾窩放置一根引流管，縫合各個切口，并敷貼固定。

1.2.2 對照組 取左肋緣下“L”形切口入腹，切口長度為16～25 cm，對于脾周有粘連的患者進(jìn)行分離，然后將脾胃韌帶、脾結(jié)腸、脾腎、脾膈韌帶依次分離，對脾蒂進(jìn)行處理后將標(biāo)本取出，如有食管下段及胃底靜脈曲張、門靜脈高壓的患者，則繼續(xù)進(jìn)行賁門周圍血管離斷術(shù)處理，然后放置引流管并關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對照組發(fā)生術(shù)后切口感染1 例，觀察組無患者發(fā)生并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

巨脾通常指的是脾下緣已經(jīng)超過臍水平線或者超過腹正中線位置，或者脾最長徑>20 cm，大多數(shù)屬于病理性脾，需要進(jìn)行手術(shù)切除治療。從技術(shù)上來說，采用全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)是一種可行的方法，但是該手術(shù)的危險(xiǎn)性和難度均較大[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手助腹腔鏡技術(shù)在一定程度上解決了全腹腔鏡巨脾切除手術(shù)操作的相關(guān)難題[4]。本研究觀察組采用手助腹腔鏡組手術(shù)均獲得成功，未進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹措施，同時(shí)無圍術(shù)期死亡的發(fā)生，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，手助腹腔鏡具有術(shù)中出血少、手術(shù)切口美觀、術(shù)后住院時(shí)間短及胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為安全的手術(shù)方式。

手助腹腔鏡脾切除術(shù)治療巨脾有以下優(yōu)點(diǎn)和注意事項(xiàng)：①手助切口應(yīng)暴露良好、操作方便、創(chuàng)傷小、便于中轉(zhuǎn)開腹，其中劍突下正中手助切口既不對鏡下操作產(chǎn)生明顯的影響，同時(shí)位置與脾門鄰近、鄰近賁門及胃體，利于在直視情況下處理，并分離脾動脈以及脾門和胃短血管，不會對由于門靜脈高壓而形成的腹壁側(cè)支循環(huán)造成破壞，同時(shí)術(shù)后切口兩側(cè)不會出現(xiàn)感覺障礙，對后來的延長切口和中轉(zhuǎn)手術(shù)提供良好的條件[5-8]。②手術(shù)操作時(shí)間過長時(shí)，輔助手易產(chǎn)生疲勞，因此，在對脾胃韌帶進(jìn)行分離時(shí)，采用從上向下的分離方式，這樣輔助手就處在外旋位，不容易產(chǎn)生疲勞，還具有良好的操作視野[9-11]。③穿刺孔與手助裝置切口的設(shè)計(jì)要合理，需避免穿刺過程中將手助裝置刺破，為輔助左手提供空間，即可從臍周Trocar 穿刺孔將腹腔鏡插入觀察內(nèi)部情況，根據(jù)脾臟的大小以及手助切口距離選擇。④在脾血管處理方面，由于巨脾周圍曲張靜脈較多，尤其脾靜脈管徑粗，因此，在巨脾切除過程中，防止出血是重點(diǎn)[12-14]。在手術(shù)過程中，需要進(jìn)行處理的血管主要包括脾上極的胃短血管、脾下極血管和脾蒂，為防止大出血，在直視下手助切口自胰腺上緣分離脾動脈，同時(shí)進(jìn)行雙重結(jié)扎，對脾血回流以及脾體積的縮小有積極促進(jìn)作用。⑤采用超聲刀、雙極電凝等設(shè)備進(jìn)行操作會一定程度的減少術(shù)中出血量，降低了手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間，提高其安全性[15]。本研究中，觀察組和對照組分別有8 例和9 例患者由于肝硬化合并食管下段靜脈曲張需要進(jìn)行賁門周圍血管離斷術(shù)處理；與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后排氣時(shí)間早、住院時(shí)間短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中對照組發(fā)生術(shù)后切口感染1 例，觀察組無一例發(fā)生并發(fā)癥，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，對巨脾患者行手助腹腔鏡脾切除術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后排氣早的優(yōu)點(diǎn)，能夠縮短患者的住院時(shí)間，是一種安全可靠的治療方式，值得臨床推廣與應(yīng)用。

[1]高遠(yuǎn)，林雨冬，張紹庚，等.手助腹腔鏡與開腹巨脾切除術(shù)對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（8）：564-566.

[2]盛衛(wèi)忠，劉寒，吳海福.腹腔鏡脾切除術(shù)55 例臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，2012，18（2）：85-87.

[3]劉昶，許軍，紀(jì)艷超，等.手助腹腔鏡與開腹脾切除，賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（4）：285-288.

[4]楊興武，王國泰.全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)與開腹手術(shù)的臨床對照研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（29）：34-36.

[5]鄧小榮，彭七華，趙艷平，等.免輔助裝置手助腹腔鏡巨脾切除及同步脾血回輸?shù)呐R床研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2013，30（12）：2701-2703.

[6]Altaf AM，Ellsmere J，Bonjer HJ，et al.Morbidity of hand-assisted laparoscopic splenectomy compared to conventional laparoscopic splenectomy：a 6-year review[J].Can J Surg，2012，55（4）：227-232.

[7]Akahoshi T，Uehara H，Tomikawa M，et al.Comparison of open,laparoscopic,and hand-assisted laparoscopic devascularization of the upper stomach and splenectomy for treatment of esophageal and gastric varices:a single-center experience[J].Asian J Endosc Surg，2014，7（2）：138-144.

[8]費(fèi)洪江，李新宇，李慧強(qiáng)，等.手助法在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2013，24（6）：477-478.

[9]劉大勇.30 例腹腔鏡下脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（8）：22-23.

[10]葉義標(biāo)，羅淑娟，陳捷，等.腹腔鏡脾切除與開腹脾切除的療效觀察[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013，13（5）：393-396.

[11]張?jiān)シ?，孔德才，陳壬?腹腔鏡巨脾切除加斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥[J].中華肝膽外科雜志，2012，18（7）：519-521.

[12]Ghanima W，Godeau B，Cines DB，et al.How I treat immune thrombocytopenia：the choice between splenectomy or a medical therapy as a second-line treatment[J].Blood，2012，120（5）：960-969.

[13]戴國清.手助腹腔鏡及開腹脾切除臣脾的臨床療效比較[J].中國普通外科雜志，2011，20（12）：1380-1382.

[14]潘光棟，楊建青，蔡敬，等.完全腹腔鏡下巨脾切除聯(lián)合斷流術(shù)治療門脈高壓癥的體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（11）：1205-1208.

[15]高遠(yuǎn)，林雨東，張紹庚，等.手助腹腔鏡與開腹巨脾切除術(shù)的臨床對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（1）：30-32.