李玉璽 王懷振 商 勇 李際強(qiáng) 熊麗君 何 濤 迪拉拉 沙吉旦

1.新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，新疆喀什 844000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科，廣州 510000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡稱慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。有報道指出，預(yù)計到2020 年慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5 位，全球死亡原因的第3 位[1]。我國40 歲以上人群中COPD 患病率8.2%[2]。COPD 急性加重（AECOPD）是COPD 患者死亡的重要因素，也是COPD 患者醫(yī)療費(fèi)的主要支出部分[3]。國內(nèi)研究表明，AECOPD 住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11 598 元人民幣[4]。AECOPD 對患者的生活質(zhì)量、疾病進(jìn)程和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響[5]。AECOPD 患者常并發(fā)各種心肺疾病，最終造成呼吸衰竭[6]。COPD 在維吾爾族人群聚居地的喀什地區(qū)發(fā)病率較高。近年來無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)已被越來越多地應(yīng)用于COPD 合并呼吸衰竭患者的治療[7]。筆者應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療維吾爾族AECOPD 呼吸衰竭患者，收到滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2015 年6 月我院呼吸內(nèi)科住院治療的維吾爾族AECOPD 呼吸衰竭患者200 例作為研究對象，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007 年修訂版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。200 例患者隨機(jī)分為治療組和對照組：治療組100 例，其中男52 例，女48 例，年齡34～89 歲，平均61.5 歲，病程6～18 年，平均12 年；對照組100 例，其中男55 例，女45 例，年齡34～87 歲，平均60.5 歲，病程5～17 年，平均11 年。兩組患者的各項基本信息比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療，給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量為1～2 L/min，吸氧濃度為25%～30%，積極控制肺部感染，給予祛痰、止咳、平喘、通暢呼吸道、改善通氣、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑、霧化吸入或靜脈用藥、維持酸堿電解質(zhì)平衡、糾正心力衰竭及營養(yǎng)支持對癥等治療。治療組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療，采用德國萬曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的萬特模伸多功能高端無創(chuàng)呼吸機(jī)（VENTI Motion Ventilation），經(jīng)口鼻面罩通氣治療，采用S/T 模式，呼吸頻率為12～16 次/min，吸氣壓力（IPAP）為6～8 cmH2O，逐漸上調(diào)至12～18 cmH2O，血氧飽和度在92%以上，呼氣壓（EPAP）從2～4 cmH2O逐漸上調(diào)至6～8 cmH2O，氧濃度為30%～40%，潮氣量保持在6～8 ml/kg，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，2 次/d，每次4～6 h。兩組均密切觀察呼吸、心率、血壓、尿量，臨床癥狀體征及動脈血?dú)夥治鲎兓那闆r。

1.3 療效判定

顯效：無呼吸困難，咳嗽、咳痰、發(fā)紺消失或明顯減輕，肺部啰音消失或明顯減少，動脈血?dú)夥治龌謴?fù)正常或明顯好轉(zhuǎn)，心肺功能改善Ⅱ級；有效：以上所述指標(biāo)部分減輕，心肺功能改善Ⅰ級；無效：以上所述指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0 對實(shí)驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果的比較

兩組患者經(jīng)治療后，治療組100 例患者總有效率為93%，對照組100 例患者總有效率為71%，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善情況的比較

兩組患者治療前各項血?dú)庵笜?biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者治療前后血?dú)夥治龈黜椫笜?biāo)好轉(zhuǎn)變化均較對照組顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善情況的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善情況的比較（±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

2.3 兩組患者住院天數(shù)及轉(zhuǎn)ICU 率的比較

治療組患者平均住院天數(shù)為（11.3±2.7）d，對照組為（16.4±3.6）d，治療組平均住院天數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組轉(zhuǎn)ICU 3 例（3%），對照組12 例（12%），治療組轉(zhuǎn)ICU 率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

COPD 是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，COPD 主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的損害，主要并發(fā)癥有慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病等，COPD 是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率居高不下。因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量，造成巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。因此研究預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和科學(xué)治療COPD，是各級醫(yī)務(wù)工作者的一項重大而艱巨的醫(yī)療任務(wù)。

COPD 特征性的病理生理變化是持續(xù)氣流受限導(dǎo)致通氣功能限制。隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重引起大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導(dǎo)致無效腔樣氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換，導(dǎo)致功能性分流增加，從而產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)。同時肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少。通氣與血流比例失調(diào)與彌散障礙共同作用，導(dǎo)致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭[10]。

AECOPD 患者的常規(guī)治療包括持續(xù)低流量吸氧、抗感染、祛痰、止咳、解痙平喘、改善通氣、應(yīng)用支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素、糾正酸堿電解質(zhì)失衡及心衰、營養(yǎng)支持對癥、改善并發(fā)癥等。COPD 合并呼吸衰竭僅常規(guī)藥物治療病情改善較緩慢，無創(chuàng)機(jī)械通氣相對傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣而言，具有簡便易行、非創(chuàng)傷性、感染率低、舒適性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[11]。經(jīng)鼻面罩方式給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療是一種療效肯定的治療方法，無創(chuàng)機(jī)械通氣能改善通氣和換氣功能，降低呼吸肌功耗，提高PaO2和降低PaCO2，從而改善呼吸功能及BiPAP 通氣，還可減少回心血量，降低心臟負(fù)荷，減輕肺水腫，增加心肌供氧，從而改善心功能[12]。合理應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療可使患者短期內(nèi)SaO2達(dá)到生理水平，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，在AECOPD 期具有重要作用，其中吸氣壓幫助患者克服阻力，改善呼吸肌疲勞，增加肺泡通氣量，同時減少無效死腔量；呼氣壓可對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，增加功能殘氣量，改善彌散功能，使肺泡內(nèi)CO2有效排出[13]。近年來無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于COPD 合并呼吸衰竭的治療，它能夠保持上呼吸道的正常黏膜屏障和正常的黏液纖毛運(yùn)動，保持上呼吸道的溫?zé)釢窕头烙δ?，間斷上機(jī)，不影響進(jìn)食，可以保證營養(yǎng)攝入[14]。AECOPD 期患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣可降低PaCO2，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，縮短住院時間，降低病死率和插管率[15]，無創(chuàng)正壓通氣由于“無創(chuàng)”的特點(diǎn)使機(jī)械通氣的“早期應(yīng)用”成為可能[16]。

本研究觀察結(jié)果顯示，早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣效果更好：治療組總有效率為93%，明顯優(yōu)于對照組的71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH、PaO2、PaCO2的改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組平均住院天數(shù)及轉(zhuǎn)ICU 率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭效果明顯。新疆喀什地區(qū)是維吾爾族人群聚居地，是貧困地區(qū)，以農(nóng)業(yè)為主，氣候干旱少雨，塵土天氣多，COPD 在本地區(qū)發(fā)病較高。COPD 可發(fā)生多種并發(fā)癥，其中呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病是其最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的勞動能力、身心健康、生活質(zhì)量及壽命。COPD常常反復(fù)急性加重，反復(fù)住院治療，治療較困難，病死率高，住院時間長，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，?？稍斐梢虿≈仑殹⒁虿》地?。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭患者效果好，臨床癥狀體征消失或減輕快，血?dú)夥治龈黜椫笜?biāo)恢復(fù)改善快，能顯著升高PaO2，降低PaCO2，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，而且經(jīng)濟(jì)，操作簡便，患者依從性好，并可減少患者的住院時間，降低轉(zhuǎn)住ICU 率，縮短患者的住院時間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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