邱 季，朱文靖，許 杰，張盼盼（合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，合肥 230601）

高危藥品是指使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品，其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重[1]。易混淆的藥品包括包裝相似、聽似、看似、一品多規(guī)、多劑型藥品，此類藥品差錯造成的后果可能沒有高危藥品嚴(yán)重，但其差錯發(fā)生率高[2]。本文將以上兩類藥品稱為風(fēng)險藥品[3]。我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）2011 年1 月至2012 年12 月發(fā)生的高危藥品差錯包括內(nèi)部差錯和出門差錯（即在PIVAS 發(fā)生的，成品輸液或打包藥品已送出，由PIVAS 或其他科室人員發(fā)現(xiàn)但尚未給患者使用的差錯），其發(fā)生率占全部藥品差錯的25%，而易混淆藥品差錯占75%。為降低風(fēng)險藥品差錯發(fā)生率，自2013年1月起我院PIVAS針對以上差錯，在風(fēng)險藥品管理方面采取了一系列措施，使2013年1月至2014年7月此類藥品差錯發(fā)生率有所下降?，F(xiàn)總結(jié)如下，以為PIVAS輸液的調(diào)配安全提供借鑒。

1 方法

1.1 總結(jié)、分類統(tǒng)計、分析差錯發(fā)生率

按中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會2012年修訂的高危藥品目錄，將高危藥品分為A 級、B 級、C 級，其中C 級包括中藥注射劑[4]?？偨Y(jié)、分類統(tǒng)計、分析管理實(shí)施前（2011 年1 月－2012年12月）所發(fā)生的風(fēng)險藥品內(nèi)部差錯和出門差錯事例、風(fēng)險因素、誤用后果以及差錯發(fā)生率，見表1、表2、表3。

1.2 制定減少差錯的措施

鑒于風(fēng)險藥品差錯頻發(fā)，PIVAS自2013年1月起從制度層面入手，制定了一系列措施，以加強(qiáng)風(fēng)險藥品管理，降低其差錯發(fā)生率。

1.2.1 制定風(fēng)險藥品管理制度及目錄 制定易混淆藥品管理制度、高危藥品管理制度。在制度中規(guī)定每張高危藥品輸液標(biāo)簽均顯示“高?！弊謽樱善份斠阂约t色包裝袋包裝以與普通成品輸液區(qū)別，化療藥成品輸液包裝袋外還蓋有黃底黑字的“危害藥品”標(biāo)識。每季度末增補(bǔ)、更新易混淆藥品、高危藥品目錄。

1.2.2 組織風(fēng)險藥品知識培訓(xùn)與考核 針對建立的相關(guān)品種目錄，組織全員培訓(xùn)、新進(jìn)人員培訓(xùn)。培訓(xùn)及考核形式多種多樣，包括多媒體培訓(xùn)及筆試、現(xiàn)場培訓(xùn)及識別技巧交流，做到全員參與、人人過關(guān)。

1.2.3 細(xì)化風(fēng)險藥品管理（1）風(fēng)險藥品的領(lǐng)入。我院PIVAS盡量避免領(lǐng)入與原有藥品相似及有誤用風(fēng)險的藥品，如抗病毒藥注射用單磷酸阿糖腺苷，與化療藥注射用阿糖胞苷相似，需避免引進(jìn)或領(lǐng)入。除因質(zhì)量層次不同外，原則上不領(lǐng)入通用名、劑型和劑量完全相同的藥品，如有2 個廠家生產(chǎn)的注射用泮托拉唑鈉（每支40 mg），則只領(lǐng)入其中1 種。我院PIVAS除承擔(dān)全院長期靜脈滴注醫(yī)囑外，還接收化療藥物臨時醫(yī)囑，注射用化療藥占高危藥品品種超過一半，且大多屬于個案采購。因此化療藥由專人管理，領(lǐng)入后在藥師每日必讀本上登記，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、申購科室等。打印標(biāo)簽的藥師對醫(yī)囑進(jìn)行形式審查時初步審核每一組化療藥的申購科室、劑量等。（2）風(fēng)險藥品存放、標(biāo)識。藥理作用不同但通用名或商品名相似的藥品，按藥理作用擺放在各自區(qū)域并做醒目標(biāo)識；藥理作用相同或相似且品名相似的藥品，應(yīng)分開放置，不得擺在相鄰位置，并做醒目標(biāo)識。高危藥品設(shè)置專門的存放藥架和專門冰箱，且均有醒目標(biāo)識。（3）批號及效期管理。藥品集中調(diào)配前均應(yīng)提前去除外包裝。原衛(wèi)生部2010年4 月頒布的《靜脈用藥集中調(diào)配標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中的擺藥注意事項要求：“擺藥時，確認(rèn)同一患者所用同一種藥品的批號相同”，因此在PIVAS管理中，藥品批號與效期管理非常重要，也非常困難。我院PIVAS 除遵循近效期藥品管理原則，懸掛標(biāo)識，建立近效期藥品登記本，保證先產(chǎn)先出、近期先用外，對藥品批號和效期管理還采取如下一系列措施。第一，每周1次對注射劑庫房（未拆包裝）藥品、含小包裝藥品及排藥區(qū)脫去外包裝拆零藥架這3 處的藥品批號進(jìn)行查詢及專用本記錄。第二，二級庫管理員定期整理藥品，若同一藥品存在2 個及2 個以上批號，將較早批號藥品裝于橘色藥筐（脫包裝藥品以藍(lán)色藥筐盛裝）放于該藥品規(guī)定位置的藍(lán)色藥筐中，當(dāng)日擺藥時由專人負(fù)責(zé)優(yōu)先使用。第三，二級庫管理員將剩下批號藥品數(shù)量結(jié)合醫(yī)囑用量確定下次領(lǐng)藥量，尤其是化療藥等高危藥品。這樣，同一種藥品批號數(shù)量可大大減少，同時可及時發(fā)現(xiàn)近效期藥品，確?；颊哂盟幇踩＃?）高危藥品日盤點(diǎn)。我院PIVAS 高危藥品采取每日早晨盤點(diǎn)的制度，針對80 多種高危藥品（不包括中藥注射劑）先盤實(shí)物，再查醫(yī)囑庫存；同時結(jié)合前一日退藥登記及節(jié)約藥品登記本上的內(nèi)容，規(guī)定每日第一

批藥品在出門前應(yīng)完成此項工作。發(fā)現(xiàn)庫存與實(shí)物不符時及時查找原因，并采取措施，避免錯誤給藥。

表1 我院PIVAS風(fēng)險藥品差錯事例及其風(fēng)險因素和誤用后果Tab 1 Error cases of risk drugs and its risk factors and misused consequences of PIVAS in our hospital

表2 強(qiáng)化管理實(shí)施前、后風(fēng)險藥品內(nèi)部、出門差錯比較（例）Tab 2 Comparison of internal and external errors of risk drugs before and after the implementation of management（case）

表3 強(qiáng)化管理實(shí)施前、后風(fēng)險藥品差錯對比分析Tab 3 Comparison and analysis of errors of risk drugs before and after the implementation of management

1.2.4 注重工作流程管理（1）高危藥品醫(yī)囑提前干預(yù)。原衛(wèi)生部2010年4月頒布的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》要求執(zhí)行至PIVAS 的醫(yī)囑均應(yīng)經(jīng)過藥師的審核方可進(jìn)行調(diào)配。我院高危藥品醫(yī)囑為PIVAS“每天優(yōu)先、二次審核”的對象。打印標(biāo)簽之前該崗位藥師先初步審核，審方藥師審核新醫(yī)囑時再對每一條高危藥品的醫(yī)囑進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通，待醫(yī)囑調(diào)整后再予調(diào)配。（2）高危藥品標(biāo)簽標(biāo)識。利用信息系統(tǒng)提取高危藥品醫(yī)囑，并在高危藥品醫(yī)囑相對應(yīng)輸液標(biāo)簽做特殊標(biāo)識，如“高危”，化療藥醫(yī)囑輸液標(biāo)簽顯示“毒、高?！钡茸謽?，以提醒排藥、混合調(diào)配及成品復(fù)核環(huán)節(jié)的藥師注意查對。非整支用量的高危藥品輸液標(biāo)簽，藥名下有系統(tǒng)自動生成的“◇”及各環(huán)節(jié)人員所做的“下劃線”“△”等標(biāo)識，可避免高危藥品調(diào)配劑量過大而引起醫(yī)療安全事故。（3）成品輸液外包裝標(biāo)識。每袋高危藥品成品輸液均以紅底印有“高危藥品”黑色字樣的包裝袋包裝并封口，每袋化療藥成品輸液均按規(guī)定進(jìn)行獨(dú)立雙層外包裝。包裝完畢后，藥師在包裝袋外貼黃底含“危害藥品”字樣及標(biāo)識的標(biāo)簽，同時增加對性狀的核對。此標(biāo)識還可提醒臨床護(hù)理人員注意滴速以及是否有滲漏等，以便做好相應(yīng)化療藥物溢出等應(yīng)急處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

比較風(fēng)險藥品強(qiáng)化管理實(shí)施前（2011 年1 月－2012 年12月）、實(shí)施后（2013 年1 月－2014 年7 月）所出現(xiàn)的風(fēng)險藥品內(nèi)部差錯和出門差錯以及差錯發(fā)生率，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

我院PIVAS 2013 年1 月－2014 年7 月發(fā)生的所有風(fēng)險藥品差錯事例及其風(fēng)險因素和誤用后果見表1；風(fēng)險藥品PIVAS內(nèi)部差錯和出門差錯見表2，差錯發(fā)生率見表3。

由表1可見，我院PIVAS 2011年1月－2014年7月發(fā)生的所有風(fēng)險藥品差錯共25 例，涉及30 個品種，這些藥物均具有高危因素（見表1），錯誤使用可能對患者造成嚴(yán)重傷害或?qū)е滤劳觥?/p>

由表2可見，風(fēng)險藥品強(qiáng)化管理實(shí)施后，與實(shí)施前比較，內(nèi)部差錯無統(tǒng)計學(xué)意義，出門差錯發(fā)生率降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

由表3可見，我院PIVAS通過加強(qiáng)高危藥品及易混淆藥品管理，實(shí)施后較實(shí)施前差錯明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，易混淆藥品差錯率為0，較文獻(xiàn)[5]報道低，提示差錯措施有效可行。胃腸外營養(yǎng)藥物（TPN）差錯呈增加趨勢，因?yàn)槲以鹤?013年起TPN調(diào)配數(shù)量實(shí)施后較實(shí)施前增加了94%?；熕幣渲撇铄e也呈增加趨勢，這是因?yàn)樽?012 年6月起醫(yī)院動員創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，PIVAS除調(diào)配化療藥長期醫(yī)囑外，還接收其臨時醫(yī)囑（大部分化療藥醫(yī)囑為根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果當(dāng)天開具的臨時醫(yī)囑），因此實(shí)施后較實(shí)施前化療藥物調(diào)配數(shù)量大幅增加。

3 討論

通過對風(fēng)險藥品加強(qiáng)管理前后差錯發(fā)生的數(shù)據(jù)對比分析，筆者總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)與體會。

3.1 醫(yī)囑的提前干預(yù)是減少高危藥品差錯發(fā)生的重要環(huán)節(jié)

PIVAS醫(yī)囑的審核及提前干預(yù)，可減少錯誤的醫(yī)囑被執(zhí)行的機(jī)會，尤其對高危藥品，可避免嚴(yán)重差錯事故的發(fā)生。

3.2 高危藥品日盤點(diǎn)可減少出門差錯

PIVAS每日第一批成品出門前應(yīng)完成高危藥品盤點(diǎn)工作，發(fā)現(xiàn)賬物不符及時查找、弄清原因，并及時采取措施，避免高危藥品出門差錯。例如：50%葡萄糖較庫存少5 支，經(jīng)了解為調(diào)配人員調(diào)配前一組其他藥品時由于可能未更換注射器，為確保安全而重新取藥調(diào)配所致。高危藥品的每日及時盤點(diǎn)一方面可及時發(fā)現(xiàn)差錯、及時采取措施，同時可做到不會遺漏細(xì)微差錯，當(dāng)然對盤點(diǎn)人員的責(zé)任心也是一項挑戰(zhàn)。

3.3 非整支用量高危藥品輸液標(biāo)簽在不同環(huán)節(jié)做多種標(biāo)識，可避免超劑量引起的安全事故

系統(tǒng)自動生成非整支高危藥品輸液標(biāo)簽藥名下設(shè)計“◇”標(biāo)識；排藥核對藥師在標(biāo)簽上相應(yīng)內(nèi)容處做“下劃線”標(biāo)識，可再次提醒調(diào)配人員；調(diào)配人員配好后再做“△”標(biāo)識，表明已按醫(yī)囑用量調(diào)配；成品核對藥師看到標(biāo)簽上以上標(biāo)識，再注意核對有無余液。如此多環(huán)節(jié)把關(guān)，可使非整支高危藥品劑量準(zhǔn)確，從而避免劑量過大引起的醫(yī)療安全事故發(fā)生。剩余化療藥物藥液能拼支盡量拼支用完，如順鉑，以減少對環(huán)境的污染及對下一環(huán)節(jié)工作人員的傷害；不能拼支則以雙層塑料袋包裝按化療藥物醫(yī)療廢棄物處理。普通剩余藥液連同安瓿或西林瓶按醫(yī)療廢棄物處理。沾染藥漬的排藥筐每周2次清洗、消毒。

3.4 藥品批號的規(guī)范管理，可避免因批號混亂引起的用藥風(fēng)險

藥品批號管理是藥品管理主要內(nèi)容之一。我院PIVAS采取上述批號及效期管理措施可確保同一袋輸液所用同一藥品為相同批號。高危藥品及臨用前需做皮試時，則是采取同一藥品更換批號登記制度，包括關(guān)注相關(guān)患者、提醒臨床護(hù)士等措施，從而避免因靜脈用藥品批號混亂導(dǎo)致的用藥風(fēng)險。

近年來，PIVAS工作的開展雖為醫(yī)院藥學(xué)增添了一項新的工作內(nèi)容，并可提高輸液質(zhì)量，確保合理用藥，使相關(guān)人員能有更好的職業(yè)防護(hù)，節(jié)省護(hù)士時間等，但PIVAS也集中了醫(yī)院靜脈用醫(yī)囑的審核、靜脈用藥的管理及調(diào)配等工作，集中了靜脈用藥的風(fēng)險，這就要求PIVAS在管理上要做到精細(xì)化，尤其在風(fēng)險藥品、風(fēng)險環(huán)節(jié)、風(fēng)險人員等重點(diǎn)環(huán)節(jié)[6]。本文總結(jié)了我院PIVAS 風(fēng)險藥品管理的體會，以期引起PIVAS 工作者的重視，確保靜脈用藥安全，避免因靜脈用藥引起的醫(yī)療糾紛及安全事故的發(fā)生。

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