趙云

右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，百色，533000

·醫(yī)院管理·

公立醫(yī)院管理體制改革模式比較

趙云

右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，百色，533000

摘要管理體制是公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵點，本文從形勢判斷、基本假設(shè)和制度安排3個角度比較公立醫(yī)院管理體制的分立型改革模式與融合型改革模式的差異和優(yōu)劣。通過對比得出分立型改革模式更適合我國公立醫(yī)院管理體制改革。

關(guān)鍵詞公立醫(yī)院；管理體制；分立型改革模式；融合型改革模式

Comparison of Public Hospital Management System Reform Modes

Zhao Yun

PublichealthandManagementInstitute,YoujiangMedicalUniversityforNationalities,Baise, 533000

AbstractManagement system is the key-point of public hospital comprehensive reform. From the situation judgment, the basic assumptions and institutional arrangements,we comparedthe difference and advantages between integration model and discrete model of public hospital management system reform. Through the comparison，we put forward the final conclusion: we should select discrete-model mode to promote public hospital management system reform.

Key WordsPublic Hospital；Management System；Integration Model；Discrete Model

依據(jù)政事關(guān)系和管辦關(guān)系，公立醫(yī)院管理體制改革可以分為：分立型改革模式和融合型改革模式。分立型改革模式，是以政事分開和管辦分開為原則，“重構(gòu)”政府與公立醫(yī)院的權(quán)責(zé)利關(guān)系；融合型改革模式，是以政事合一和管辦合一為原則，“優(yōu)化”政府與公立醫(yī)院的權(quán)責(zé)利關(guān)系。分立型改革模式與融合型改革模式，在形勢判斷、基本假設(shè)、制度安排上截然相反。選擇合適的改革模式是我國公立醫(yī)院體制改革的關(guān)鍵。

1 形勢判斷

形勢判斷決定改革模式的選擇，分立型改革模式以醫(yī)療服務(wù)供需矛盾為基本判斷；融合型改革模式以醫(yī)療服務(wù)供求矛盾為基本判斷。見表1。

表1 衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展主要矛盾與公立醫(yī)院管理體制改革模式

1.1 形勢判斷相反

無論是分立型改革模式還是融合型改革模式，都是建立在我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展主要矛盾的基礎(chǔ)上。我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要矛盾，是人民群眾日益增長的多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與相對落后的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力間的矛盾[1]。我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要矛盾體現(xiàn)為2種形式：①醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾。所謂“供”是指醫(yī)療服務(wù)的供給，包括醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和結(jié)構(gòu)；所謂“需”是指醫(yī)療服務(wù)需要(生理)和醫(yī)療服務(wù)需求(心理)的合體。醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾是醫(yī)療服務(wù)能力較低的狀態(tài)，即醫(yī)療服務(wù)數(shù)量不足導(dǎo)致群眾“看不了病”、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高導(dǎo)致群眾“看不好病”、醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)不全導(dǎo)致群眾“看不到病”。醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾必然導(dǎo)致群眾陷入“看病難”的困境。②醫(yī)療服務(wù)的供求矛盾。所謂“供”是指醫(yī)院的醫(yī)療價格水平，所謂“求”是指患者的醫(yī)療支付能力。醫(yī)療服務(wù)的供求矛盾是醫(yī)療服務(wù)價格虛高的狀態(tài)，即患者的支付能力難以承受醫(yī)院的價格水平因而導(dǎo)致“看不起病”。醫(yī)療服務(wù)的供求矛盾必然導(dǎo)致群眾陷入“看病貴”的困境。

衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要矛盾，決定了發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的2大中心任務(wù)，控制醫(yī)療服務(wù)價格和擴大醫(yī)療服務(wù)供給。改革開放初期，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的中心任務(wù)當然是提高醫(yī)療服務(wù)能力，以解決群眾的“看病難”問題；現(xiàn)今，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的中心任務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂漆t(yī)療服務(wù)價格，以解決群眾的“看病貴”問題。我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要矛盾未變，但是人們對主要矛盾和中心任務(wù)的認知存在分歧。“政府主導(dǎo)派”認為醫(yī)療服務(wù)供求矛盾是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要矛盾，“看病貴”是當前衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要問題，控制醫(yī)療服務(wù)價格是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的中心任務(wù)，所以推崇融合型改革模式；“市場主導(dǎo)派”認為醫(yī)療服務(wù)供需矛盾是主要矛盾，“看病難”是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要問題，提升醫(yī)療服務(wù)能力是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的中心任務(wù)，所以推崇分立型改革模式[2-3]。由于對主要矛盾和中心任務(wù)的認識存在分歧，我國公立醫(yī)院管理體制改革陷入搖擺狀態(tài)。

1.2 形勢判斷比較

本文認為供需矛盾是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要矛盾。一方面，隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化、疾病類型復(fù)雜化和人民群眾對醫(yī)療服務(wù)需要的不斷“擴大”，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要“轉(zhuǎn)化”為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求；另一方面，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨體制性障礙和機制性矛盾，例如政府對公立醫(yī)院的行政管制、公立醫(yī)院對醫(yī)療市場的壟斷格局、民辦醫(yī)院在醫(yī)療市場的配角地位，嚴重制約了醫(yī)療衛(wèi)生資源增量的擴大、抑制了衛(wèi)生資源存量的盤活、阻礙了衛(wèi)生資源總量的整合。醫(yī)療服務(wù)供求矛盾實際上是供需矛盾的必然結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格上漲。公立醫(yī)院管理體制改革“必須”以提升醫(yī)療服務(wù)能力為中心任務(wù)，而不是以控制醫(yī)療服務(wù)價格為中心任務(wù)。從職能分工看，提升醫(yī)療服務(wù)能力是公立醫(yī)院的主要職能，控制醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療保險的主要職能，所以公立醫(yī)院管理體制改革“應(yīng)該”以擴大醫(yī)療服務(wù)供給為中心任務(wù)，而不是以控制醫(yī)療服務(wù)價格為中心任務(wù)；從效果看，與其監(jiān)管控制醫(yī)療服務(wù)價格不如從籌資角度分擔醫(yī)療服務(wù)價格，前者有利于維護公益性但不利于調(diào)動積極性，而后者既有利于維護公益性又有利于調(diào)動積極性。因此，公立醫(yī)院管理體制改革應(yīng)以提升醫(yī)療服務(wù)能力為中心任務(wù)，而不是以控制醫(yī)療服務(wù)價格為中心任務(wù)。

2 基本假設(shè)

2.1 基本假設(shè)相反

分立型改革模式的基本假設(shè)，是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政府失靈，融合型改革模式的基本假設(shè)，是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場失靈。①市場失靈，主要指醫(yī)療服務(wù)的不公平分配，主要體現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)價格虛高，支付能力較高的階層能夠充分享受醫(yī)療服務(wù)，而支付能力較低的階層難以享受醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)價格虛高是由3個因素導(dǎo)致的，醫(yī)療服務(wù)供方的趨利性，醫(yī)療服務(wù)供方天生具有抬高服務(wù)價格的沖動；醫(yī)療服務(wù)供求雙方信息不對稱，該特點為供方抬高醫(yī)療服務(wù)價格創(chuàng)造了條件；醫(yī)療服務(wù)需求的剛性化，該特點為供方抬高醫(yī)療服務(wù)價格提供了機會。按照亞當·斯密的經(jīng)濟學(xué)理論，市場經(jīng)濟是一個“主觀為自己、客觀為他人”的體制機制，可以實現(xiàn)“利己”和“利他”的有機統(tǒng)一[4]。但是，在醫(yī)療服務(wù)的特殊性影響下，醫(yī)療服務(wù)供方“主觀為自己”的行為難以轉(zhuǎn)化為“客觀為他人”的效果，從而產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的市場失靈。②政府失靈，主要指政府舉辦體制下醫(yī)療服務(wù)的低效率供給。醫(yī)療服務(wù)的低效率供給，主要體現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)數(shù)量不夠、服務(wù)質(zhì)量不高、服務(wù)結(jié)構(gòu)不全，以至廣大群眾的醫(yī)療需要難以獲得充分滿足。醫(yī)療服務(wù)的低效率供給是由政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制的3個缺陷導(dǎo)致的，“養(yǎng)人辦事”機制、“大鍋飯”分配制度、“行政管制”制度。這3大體制缺陷，決定了政府管理公立醫(yī)院的制度安排或淪落為“弱”激勵約束機制(如果推諉病人)，或為“反”激勵約束機制(如誘導(dǎo)需求)，難以保證公立醫(yī)院提供符合社會需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。見表2。

表2 醫(yī)療服務(wù)市場(政府)失靈與公立醫(yī)院管理體制改革模式

2.2 基本假設(shè)比較

衛(wèi)生行政部門和政府主導(dǎo)派以醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場失靈為由，推動公立醫(yī)院的“績效型行政化改革”，融合型管制體制是公立醫(yī)院的績效型行政化改革的重要內(nèi)容；社會保障部門和市場主導(dǎo)派以醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府失靈為由，推動公立醫(yī)院的“治理型市場化改革”，分立型管制體制是公立醫(yī)院治理型市場化改革的重要內(nèi)容[5-6]。我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問題，不是單純由市場機制的缺陷造成的，也不是單純地由計劃體制的缺陷造成的，而是由市場機制和計劃體制的缺陷疊加造成的。缺陷疊加并不意味著政府和市場的雙重失靈，而是分成2種情況，“市場失靈和政府失責(zé)”和“政府失靈和市場失效”。“市場失靈和政府失責(zé)”實際上是鼓吹醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場失靈論，并主張以計劃體制替代市場機制，其判斷必然導(dǎo)出融合型改革模式[7]?！罢ъ`和市場失效”的基本假設(shè)中，政府失靈是基本論斷的核心，市場失效形式上看是指市場機制由于受到計劃體制的阻滯而難以發(fā)揮資源配置的作用，實際上是在提出解決政府失靈和市場失效的對策。解決市場失效的對策是將“沒治理的市場機制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝兄卫淼氖袌鰴C制”，解決政府失靈的對策是以“有治理的市場機制”替代“缺乏活力的計劃體制”，其判斷必然導(dǎo)出分立型改革模式。

2.3 基本假設(shè)認識

對于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場失靈和政府失靈，本文有2點基本認識。①判斷缺乏現(xiàn)實意義。市場失靈和政府失靈只是一種理論假設(shè)，難以成為事實狀態(tài)，所以只能作為制度安排的理論支撐，而不能作為解決困境的現(xiàn)實依據(jù)。②判斷的關(guān)鍵是配套制度。計劃體制和市場機制的優(yōu)劣不能依據(jù)功能優(yōu)勢做出判斷，計劃體制的功能優(yōu)勢在于醫(yī)療公平，市場機制的功能優(yōu)勢在于醫(yī)療效率，而醫(yī)療公平與醫(yī)療效率之間沒有優(yōu)劣之分。市場機制和計劃體制只能依據(jù)配套制度的效果予以判斷。

市場機制在提升醫(yī)療效率上具有優(yōu)勢，但是在促進醫(yī)療公平上存在缺陷，所以市場機制必須搭配一個治理機制，以便在發(fā)揮市場機制的功能優(yōu)勢同時矯正市場機制的功能缺陷。計劃體制在促進醫(yī)療公平上具有優(yōu)勢，但是在提升醫(yī)療效率上存在缺陷，所以計劃機制必須搭配一個績效制度，以便在發(fā)揮計劃體制的功能優(yōu)勢同時矯正計劃體制的功能缺陷。無論從公共管理學(xué)角度看，還是從公共經(jīng)濟學(xué)角度看，市場機制與治理機制兼容，而計劃體制與績效制度矛盾，所以本文推薦醫(yī)療服務(wù)的市場機制，主張公立醫(yī)院管理體制的分立型改革模式[8-9]。

3 制度安排

3.1 制度安排相反

分立型改革模式，是以平衡積極性與公益性為主要目標、以“放而不亂”為思維邏輯、以下放管理權(quán)和上收監(jiān)督權(quán)為制度安排的體制重構(gòu)過程；融合型改革模式，是以平衡公益性與積極性為主要目標、以“收而不死”為思維邏輯、以強化行政管制和引入績效管理為制度安排的體制優(yōu)化過程。這2種改革模式在主要目標、思維邏輯和制度安排上完全相反。

3.2 制度安排比較

公立醫(yī)院管理體制的分立型改革模式和融合型改革模式的優(yōu)劣可以從2個實踐標準予以評判，一是公平與效率的均衡，二是“看病難”與“看病貴”并治。

融合型改革模式本質(zhì)上是行政管制中鑲?cè)肟冃Ч芾淼闹贫劝才?，前者以維護公立醫(yī)院公益性為目標，后者以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性為目的，所以融合型改革模式的制度設(shè)計理念是合理的。但是，由于行政管制和績效管理在功能上沖突，而且行政管制的力量遠遠大于績效管理的力量，所以融合型改革模式，盡管有利于維護醫(yī)療公平，但不利于提升醫(yī)療效率。財政養(yǎng)醫(yī)體制與績效工資制的組合、收支兩條線與績效工資制的組合和定崗定編定工資標準與績效工資分配制度的組合是行政管制和績效管理功能沖突的典型代表。融合型改革模式的結(jié)果，從價值上看必然是“公平有余、效率不足”，從效果上看必然是“剛脫看病貴、又陷看病難”。融合型改革模式的困境，不僅可以從計劃經(jīng)濟時代我國公立醫(yī)院體制機制中得出結(jié)論，也可以從公共集成體制下英國公立醫(yī)院體制機制中得出結(jié)論[10]。

分立型改革模式本質(zhì)上是市場機制中注入監(jiān)管機制的制度安排。從管理學(xué)上講，一個制度組合合理與否，關(guān)鍵看各制度在功能上是否協(xié)同和互補、性質(zhì)上是否相互兼容。首先，市場機制與監(jiān)管機制在功能上協(xié)同互補，即配套制度可以發(fā)揮主導(dǎo)制度的優(yōu)勢，彌補主導(dǎo)制度的缺陷。監(jiān)管機制的核心是管理權(quán)的下放和監(jiān)督權(quán)的上收。管理權(quán)的下放可以發(fā)揮市場機制在提升醫(yī)療效率方面的優(yōu)勢，監(jiān)督權(quán)的上收可以彌補市場機制在維護醫(yī)療公平方面的缺陷。其次，市場機制和監(jiān)管機制在性質(zhì)上是兼容的，監(jiān)管體制本質(zhì)上是一種行政管制。由于市場機制與監(jiān)管機制相互兼容，所以分立型改革模式，從價值上看必然是“效率與公平均衡”，從效果上看必然“看病難和看病貴并治”。關(guān)于分立型改革模式的困境，可以從臺灣公立醫(yī)院體制機制改革模式中得出結(jié)論，臺灣公立醫(yī)院體制機制歷經(jīng)了“管制+績效”模式向“放權(quán)+治理”模式的轉(zhuǎn)變；也可以從英國公立醫(yī)院體制機制轉(zhuǎn)換中得出結(jié)論，英國公立醫(yī)院體制機制歷經(jīng)了“公共集成模式”向“公共契約模式”的轉(zhuǎn)變[10]。

4 結(jié)論

公立醫(yī)院管理體制的分立型改革模式的基本邏輯，是以供需矛盾為形勢、以政府失靈為假設(shè)、以下放管理權(quán)為關(guān)鍵、以上收監(jiān)督權(quán)為保障、以“放而不亂”為邏輯、以“利義均衡”為目標的制度變革過程。公立醫(yī)院管理體制的融合型改革模式的基本邏輯，是以供求矛盾為形勢、以市場失靈為假設(shè)、以強化行政管制為關(guān)鍵、以引入績效管理為保障、以“收而不死”為邏輯、以“義利兼得”為目標的制度優(yōu)化過程。本文認為分立型改革模式更適宜推動我國公立醫(yī)院管理體制改革。

4.1 分立型改革模式是一種兼容協(xié)同的制度組合

融合型改革模式主要由行政管制和績效管理組合而成，然而行政管制與績效管理的制度組合難以實現(xiàn)改革者的預(yù)期目標，因為行政管制的母體是計劃體制，而績效管理的母體是市場機制，兩者無論在價值取向還是在制度安排均難以兼容。相反，分立型改革模式主要由法人主體和治理機制組合而成，以放權(quán)讓利為核心的法人主體，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性為宗旨，以選擇機制、競爭機制和監(jiān)管機制為內(nèi)容的治理機制，以維護公立醫(yī)院公益性為宗旨。由于法人主體的母體是市場機制，治理機制的母體也是市場機制，而且治理機制不僅可以發(fā)揮市場機制在提升醫(yī)療效率方面的優(yōu)勢，還可以彌補市場機制在維護醫(yī)療公平方面的缺陷，所以法人主體和治理機制組合而成的公立醫(yī)院“法人治理機制”可以實現(xiàn)積極性和公益性的均衡，進而可以實現(xiàn)“看病難和看病貴并治”。

4.2 分立型改革模式是一種因勢利導(dǎo)的改革模式

從根本意義上講，任何醫(yī)療機構(gòu)和任何醫(yī)務(wù)人員，均為追求自身利益最大化的“理性人”。對理性人趨利性的認識和處理是公立醫(yī)院管理體制融合型改革模式和分立型改革模式的“分水嶺”。融合型改革模式認為理性人的趨利本性是公立醫(yī)院“做壞事”的根源，所以力圖通過各種意識形態(tài)否認公立醫(yī)院的理性人本質(zhì)(如市場失靈)和趨利動機(如收支管制)，通過各種制度安排抑制公立醫(yī)院的逐利行為(如價格管制)。分立型改革模式認為理性人的趨利本性不僅是公立醫(yī)院“做壞事”的原因，也是公立醫(yī)院“做好事”的動力，所以在意識形態(tài)上承認公立醫(yī)院的理性人本質(zhì)(如政府失靈)，并通過放權(quán)讓利的制度安排發(fā)揮公立醫(yī)院趨利動機的正面效果，通過治理機制的制度安排防范公立醫(yī)院趨利動機的負面效果。由于是建立在“人性”的準確定位和因勢利導(dǎo)上，公立醫(yī)院分立型改革模式當然更為合理。

4.3 分立型改革模式符合我國公立醫(yī)院改革精神

2014年3月26日國家5部委聯(lián)合出臺的《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2014〕12號)指出：“按照政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開的要求，堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)”?！罢路珠_”的本質(zhì)是要求政府放松對公立醫(yī)院的行政管制，“管辦分開”的本質(zhì)是要求政府強化對公立醫(yī)院的依法監(jiān)管。公立醫(yī)院管理體制的融合型改革模式并不符合公立醫(yī)院改革的根本要求，而公立醫(yī)院管理體制的分立型改革模式符合公立醫(yī)院改革的根本要求。2013年11月黨的十八屆三中全會及其《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出“全面深化改革的核心問題是處理好政府和市場的關(guān)系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，“市場決定資源配置”是要求政府對公立醫(yī)院放松管制，“更好發(fā)揮政府作用”實際上是要求政府對公立醫(yī)院加強監(jiān)督。顯然，公立醫(yī)院管理體制的分立型改革模式更符合十八屆三中全會精神。見表3。

表3 公立醫(yī)院管理體制改革模式比較

參考文獻

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(收稿日期2015-03-20;編輯易莉萍)

基金項目：教育部人文社會科學(xué)研究項目“公立醫(yī)院體制機制與醫(yī)療保險付費方式的適配性研究”，編號為13YJCZH271；國家自然科學(xué)基金項目“基層醫(yī)療體制機制與醫(yī)療保險付費方式的適配性研究”，編號為71463060。

中圖分類號R197.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.001