付航 　王旭輝　唐尚鋒　王曼麗　方海清　劉晗　馮占春

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030；2湖北省人文社科重點研究基地，農(nóng)村健康服務研究中心，武漢，430030；3湖北省潛江市衛(wèi)生和計劃生育委員會，潛江，433100

基本公共衛(wèi)生視角下潛江市“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式研究

付航1,2王旭輝1,2唐尚鋒1,2王曼麗1,2方海清1,2劉晗3馮占春1,2

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030；2湖北省人文社科重點研究基地，農(nóng)村健康服務研究中心，武漢，430030；3湖北省潛江市衛(wèi)生和計劃生育委員會，潛江，433100

摘要目的：從基本公共衛(wèi)生角度出發(fā)，總結(jié)和評價潛江市“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式的工作現(xiàn)狀，分析存在的問題，為我國基本公共衛(wèi)生服務工作的開展提供借鑒。方法：在潛江市選擇3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為樣本地區(qū)，對樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和潛江市衛(wèi)計委相關(guān)人員進行個人訪談，收集基本公共衛(wèi)生服務工作報表及相關(guān)政策文件資料。對定量資料進行描述性統(tǒng)計分析，對定性資料進行邏輯分析。結(jié)果：“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式改善了健康檔案的管理，提高了重點人群的管理水平，保證了簽約服務的可行性，發(fā)揮了績效考核的激勵作用；問題主要體現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏培訓且超編嚴重，居民對公共衛(wèi)生服務的參與程度不高。結(jié)論：信息系統(tǒng)的應用是“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式的基礎，鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量是影響“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式運行的重要因素，應探索以提高居民公共健康素養(yǎng)為導向的健康教育活動，“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式中的整合思想有利于改善基本公共衛(wèi)生服務質(zhì)量。

關(guān)鍵詞基本公共衛(wèi)生服務；基本醫(yī)療服務；整合

Evaluation on the “Combination of Basic Public Health Services and Basic Medical Services” Model in Qianjiang City from the Perspective of Basic Public Health

Fu Hang et al

SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HUST,Wuhan, 430030

AbstractObjective: From the perspective of basic public health, to conclude and evaluate the status of "Combination of Basic Public Health Services and Basic Medical Services" model, and analyze the existed problems, and provide reference for the development of basic public health services work of our country. Methods: Three towns in Qianjiang was selected as the sample areas; we conducted personal interviews to relevant persons, and collect relevant file data; we used descriptive statistical analysis for quantitative data, and logical analysis for qualitative data. Results: This model improved the level of health records and focus groups management, ensured the feasibility of contracted services, and developed the incentive function of performance evaluation. The problems mainly included that rural doctors lacked training and faced serious overstaff, and the level of residents' participation into public health services was not high. Conclusion: The application of information system is the foundation of "Combination of Basic Public Health Services and Basic Medical Services" model, which is influenced by the number and quality of rural doctors. Only we explore the health education activities oriented to improving the residents’ health literacy, can the integration thought of “Combination of Basic Public Health Services and Basic Medical Services” model help to improve the quality of basic public health services.

Key WordsBasic Public Health Services; Basic Medical Services; Integration

我國基本公共衛(wèi)生服務工作在取得顯著成效的同時，也存在一些問題。從政府角度來看，公共衛(wèi)生資源配置失衡，缺乏有效的績效考核和相應的補償機制[1]，阻礙了公共衛(wèi)生體系的協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)。從基本公共衛(wèi)生服務供給者角度來看，一方面，公共衛(wèi)生服務體系缺乏整體協(xié)作，各個機構(gòu)之間職能交叉，醫(yī)療機構(gòu)與公共衛(wèi)生機構(gòu)之間存在嚴重脫節(jié)，致使公共衛(wèi)生資源利用效率低下，以及臨床醫(yī)療與公共衛(wèi)生分離[2]；另一方面，基層公共衛(wèi)生人員數(shù)量不足且素質(zhì)低下，導致其難以按時保質(zhì)地完成公共衛(wèi)生工作[3]。從需方層面來看，居民的預防保健意識淡薄，尋求公共衛(wèi)生服務的主動性較弱。湖北省潛江市針對這些普遍存在的問題進行了積極有益的探索，在2012年逐漸形成了“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”的服務模式，即基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務相結(jié)合的模式，這種模式以信息化建設為依托，并且通過簽約服務得以進一步深化，促進了基本公共衛(wèi)生服務工作在鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構(gòu)的開展，對我國基本公共衛(wèi)生服務工作的進一步完善具有一定的借鑒意義。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

將潛江市所轄各鄉(xiāng)鎮(zhèn)按照經(jīng)濟發(fā)展水平分為好、中、差3個等級，分別選取高石碑、積玉口、周磯3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為樣本地區(qū)。依據(jù)“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式的實際情況，通過專家咨詢設計訪談提綱，分別對3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主管公共衛(wèi)生的副院長和1位公共衛(wèi)生工作人員進行個人訪談，訪談內(nèi)容涉及“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式的主要措施、實施效果，以及在提供基本公共衛(wèi)生服務過程中存在的問題和障礙等。收集3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年-2013年的基本公共衛(wèi)生服務年度工作報表、基本公共衛(wèi)生服務項目管理和績效考核方案、信息化建設和鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務的實施方案以及當?shù)氐墓ぷ骺偨Y(jié)和督導報告等政策文件資料。此外，課題組也對潛江市衛(wèi)計委基婦科科長進行了訪談，訪談內(nèi)容主要為“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式整體的實施背景和運行現(xiàn)狀；同時在潛江市衛(wèi)計委收集了相關(guān)的政策文件資料，以期從更為宏觀的角度了解“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式的運行。

1.2 研究方法

對3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年-2013年的基本公共衛(wèi)生服務工作報表數(shù)據(jù)進行整理，運用描述性統(tǒng)計學方法進行分析；對獲取的定性訪談資料和文件資料首先進行審核歸類，再按一定的邏輯關(guān)系進行分析。

2 結(jié)果

2.1 主要措施

2.1.1 信息化建設。完善的信息化平臺是潛江市“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式實現(xiàn)的基礎，自2009年開始實施醫(yī)療網(wǎng)絡服務信息化建設工作以來，潛江市先后投入1240萬元，開發(fā)了一系列多功能應用軟件。首先，居民電子健康檔案是信息化建設的核心，醫(yī)生可以通過區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息一體化平臺，在群眾自然就醫(yī)的過程中建立、更新和調(diào)用其健康檔案。其次，潛江市在現(xiàn)有信息系統(tǒng)的基礎上開通醫(yī)務通管理平臺，引入3G智能手機，醫(yī)生通過手機應用可以直接實時錄入重點人群的隨訪信息，并與居民健康檔案實現(xiàn)無縫對接。同時，潛江市也將信息系統(tǒng)作為補助發(fā)放的依據(jù)，各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生只要提供相應的基本公共衛(wèi)生服務，就能在其服務記錄通過考核后獲得相應補助。

2.1.2 建立“雙簽雙考”制度。潛江市在2013年開始實施以鄉(xiāng)村醫(yī)生為簽約主體，以重點人群(0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓、糖尿病和精神病患者)為服務對象的居民健康責任醫(yī)生簽約服務，“雙簽雙考”作為簽約服務中的制度主體，是“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式的具體體現(xiàn)，其中，“雙簽”即責任醫(yī)生與服務對象按照省衛(wèi)生廳制定的《湖北省基本公共衛(wèi)生服務項目重點人群管理手冊》一對一簽訂基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務協(xié)議；“雙考”即由責任單位對責任醫(yī)生簽訂的基本公共衛(wèi)生服務項目實行計量考核，對基本醫(yī)療服務實行計分考核。

2.1.3 優(yōu)化工作流程?！搬t(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式依托信息系統(tǒng)優(yōu)化了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作流程，具體體現(xiàn)為臨床醫(yī)生、公共衛(wèi)生科室、輔助科室之間的相互協(xié)作。見圖1。為了更加規(guī)范地為群眾提供衛(wèi)生服務，潛江市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診醫(yī)生首先要對前來就診的患者進行分類，然后圍繞健康檔案的管理對患者開展相應的公共衛(wèi)生和診療服務；公共衛(wèi)生科室負責對電子健康檔案中的信息進行審核、統(tǒng)計和上報；輔助科室配合臨床醫(yī)生對患者進行體格檢查等工作，同時對重點人群的相關(guān)檢查項目(血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖、尿常規(guī))實行全部免費。

圖1“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式流程

2.2 改革成效

2.2.1 改善了健康檔案的管理。隨著信息系統(tǒng)的建立和完善，電子健康檔案的建檔率逐年提高。見表1。通過對潛江市衛(wèi)計委基婦科科長的訪談，得知大約40%的健康檔案由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生在日常診療活動中建立，接診醫(yī)生會根據(jù)現(xiàn)有居民健康檔案做出臨床診斷，同時也會檢索患者健康檔案的完成情況，對檔案進行實時更新。目前檔案的更新率已經(jīng)達到了60%，真正實現(xiàn)了居民健康檔案的動態(tài)管理，為首診醫(yī)生正確做出臨床診斷提供了重要依據(jù)。

表1 樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務開展情況　%

2.2.2 提高了重點人群的管理水平。隨著2012年“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式的逐漸形成，以及2013年簽約服務的深化推動，針對重點人群的基本公共衛(wèi)生服務工作取得了顯著進展。從3個樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本公共衛(wèi)生工作報表中選取兒童系統(tǒng)管理率、產(chǎn)后訪視率、老年人健康管理率和高血壓規(guī)范管理率分別代表向兒童、孕產(chǎn)婦、老年人和高血壓患者提供基本公共衛(wèi)生服務的情況，3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項指標逐年提高，2013年較2011年均增長了10%左右。見表1。

2.2.3 促進了簽約服務的可行性。通過對當?shù)睾灱s服務文件資料的整理和歸納，發(fā)現(xiàn)簽約服務中的“雙簽雙考”制度將基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務以契約形式進行了有效整合，進一步明確了簽約服務的內(nèi)容。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導班子、公共衛(wèi)生人員、臨床骨干醫(yī)生、輔助科室醫(yī)生共同組成的公共衛(wèi)生服務團隊與鄉(xiāng)村醫(yī)生相互協(xié)作，共同進行基本公共衛(wèi)生服務，保障了簽約服務的順利開展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院責任醫(yī)生包片負責制要求包片責任醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生結(jié)成對子，負責對責任區(qū)域內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行日常技術(shù)指導，為簽約服務提供了有力的技術(shù)支持。見圖2。

圖2“雙簽雙考”制度

2.2.4 發(fā)揮了考核的激勵作用。通過對各衛(wèi)生院副院長的訪談以及對績效考核資料的分析，發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)進一步落實了補助的發(fā)放，“錢隨事走”的發(fā)放原則激發(fā)了各級醫(yī)務人員在臨床服務的同時，積極主動開展基本公共衛(wèi)生服務的熱情。無論是鄉(xiāng)村醫(yī)生、還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生接診，在信息系統(tǒng)率先發(fā)現(xiàn)慢病患者等服務對象的服務項目未完成時，都可以對其進行服務，信息系統(tǒng)會自動記錄本次服務，經(jīng)考核后兌現(xiàn)補助。通過落實目標責任制，將村衛(wèi)生室的績效考核結(jié)果與包片責任醫(yī)生、公共衛(wèi)生服務團隊績效考核相掛鉤，績效考核結(jié)果與補助及績效工資發(fā)放相掛鉤，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務團隊、包片責任醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生形成利益共同體，提高了各參與主體的責任感。

2.3 存在的問題及原因

2.3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏培訓且超編嚴重。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生作為健康簽約服務的主體，缺乏規(guī)范的全科醫(yī)學培訓，造成鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務無法滿足群眾的需要。而且部分鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大，電腦及手機數(shù)據(jù)終端操作技能匱乏，導致信息系統(tǒng)的優(yōu)勢沒有得到充分發(fā)揮，醫(yī)療服務能力及效率不甚理想。除此之外，鄉(xiāng)村醫(yī)生的人均收入較低，除了基本藥物制度實施帶來的普遍影響外，潛江市鄉(xiāng)村醫(yī)生超編現(xiàn)象嚴重也是重要原因之一。2013年潛江每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)高達1.83人，遠高于每千人口1.13人的全國平均水平[4]。由于一些村衛(wèi)生室的合并，造成一個村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生較多，部分村衛(wèi)生室多達4名，而通過實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，實際工作中并不需要這么多鄉(xiāng)村醫(yī)生。

2.3.2 居民對公共衛(wèi)生服務的參與程度不高。通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生工作人員的訪談得知，雖然“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式提高了居民接受衛(wèi)生服務的依從性，但許多居民對公共衛(wèi)生服務的參與程度仍然較低，一些居民不愿意參加健康教育和體檢等活動，對預防保健的重要性認識不足，健康教育工作開展的效果仍然不夠理想。隨著新農(nóng)合制度的實施，居民享受醫(yī)療服務越來越方便，對于上門服務抱有過高的期望，希望所有的檢查項目都能免費提供。例如對高血壓病人的隨訪，如果只是進行簡單的血壓測量，不能提供免費藥品，很難得到高血壓病人的配合，出現(xiàn)不配合、不理解、門難進的現(xiàn)象，給基本公共衛(wèi)生服務工作帶來不便。

3 討論

3.1 信息系統(tǒng)的應用是“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式的基礎

“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式的基礎在于信息系統(tǒng)的建立和使用，信息化的發(fā)展可以降低管理成本，克服服務條件和服務人員技術(shù)水平等因素的制約，改變原有基層醫(yī)療服務模式，提高服務效率[5]。潛江市充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的優(yōu)勢，推進“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式的運行，醫(yī)生通過對臨床服務平臺和手機的應用及時為重點人群提供相應服務，并對工作情況進行完整的跟蹤和統(tǒng)計，有助于提高對重點人群的管理水平。通過信息系統(tǒng)的廣泛應用，要進一步明確各公共衛(wèi)生工作參與主體的職責，促進公共衛(wèi)生人員角色由“運動員”向“裁判員”轉(zhuǎn)變，使臨床醫(yī)生更多地參與公共衛(wèi)生工作，改善基本公共衛(wèi)生服務工作的整體績效。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量是影響“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式運行的重要因素

鄉(xiāng)村醫(yī)生是提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的主體，在整個“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式中具有重要作用。由于村衛(wèi)生室的合并和標準化建設，出現(xiàn)了短期內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)相對集中的現(xiàn)象。針對超編問題，衛(wèi)生行政部門應積極制定退出機制，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境，一方面進行合理的績效考核，另一方面對到齡鄉(xiāng)村醫(yī)生的退出標準、離崗生活補助以及從業(yè)資質(zhì)等事宜進行統(tǒng)一規(guī)定和管理[6]。鄉(xiāng)村醫(yī)生的質(zhì)量則與其接受的培訓緊密相關(guān)。全科醫(yī)學是溝通公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學的橋梁，具有以人為本、以健康為中心、以需求為導向的特點，而規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生的全科醫(yī)學培訓，有利于保障廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的公平性與可及性[7]。全科醫(yī)學的培訓要以滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育需求為基礎，根據(jù)全科醫(yī)學的學科發(fā)展和全科醫(yī)學教育的發(fā)展，增加對鄉(xiāng)村醫(yī)生的家庭醫(yī)療培訓教育及實踐訓練，同時還應包括信息系統(tǒng)和衛(wèi)生法律法規(guī)等方面的繼續(xù)教育[8]，使其具備相應的技術(shù)、能力和素質(zhì)，進一步改善簽約服務的質(zhì)量。

3.3 應探索以提高居民公共健康素養(yǎng)為導向的健康教育活動

目前我國居民對公共衛(wèi)生服務的參與程度不高，表明其公共健康素養(yǎng)較低。如何提高居民的公共健康素養(yǎng)，即增強居民在接受服務時的自主權(quán)和選擇權(quán)，提高居民對基本公共衛(wèi)生服務的認可和參與程度，對基本公共衛(wèi)生服務工作的開展至關(guān)重要[9]。健康教育工作是目前提高居民公共健康素養(yǎng)的主要途徑，但由于健康教育工作對健康改善的影響較為間接，并且需要較長時間才能顯現(xiàn)，所以其產(chǎn)出績效與群眾認可度都相對較低[10]。通過對“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式的探討，可以考慮將健康教育工作融入臨床診療的過程中去，通過規(guī)范的工作流程，直接向患者提供健康教育服務，也可以探索以“健康服務包”的方式向患者贈送例如控油壺、限鹽勺等物品來開展健康教育活動，同時要加強對公共衛(wèi)生知識和政策的宣傳力度，提高健康教育的實際效果。

3.4 “醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”模式中的整合思想有利于改善基本公共衛(wèi)生服務質(zhì)量

潛江市在提供基本公共衛(wèi)生服務的過程中，以明確的責任分工為前提，整合了基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的設備和人力資源，通過“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”的模式將部分基本公共衛(wèi)生服務項目分擔至臨床一線，在一定程度上緩解了公共衛(wèi)生人員的工作壓力，促進了基本公共衛(wèi)生服務的開展。這種“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”的服務模式以實現(xiàn)公眾健康價值的最大化為目標，本質(zhì)上是對衛(wèi)生資源的整合。整合不是目的，而是一種能達到最佳系統(tǒng)性能和質(zhì)量產(chǎn)出的手段[11]，體現(xiàn)了公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學相結(jié)合的思想[12]，不僅有利于改變長期以來“重醫(yī)輕防”的觀念和現(xiàn)象，更有利于降低服務成本，提高工作效率，促進基本公共衛(wèi)生服務質(zhì)量的持續(xù)改善。

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(收稿日期2015-05-16;編輯張曉莉)

通訊作者：馮占春，zcfeng@hust.edu.cn。

基金項目：國家自然科學基金“農(nóng)村區(qū)域公共衛(wèi)生體系績效控制模型研究”，編號為71273097。

中圖分類號R197.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.008

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