王晉，張理濤

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

結(jié)節(jié)性癢疹又稱疣狀固定性蕁麻疹、結(jié)節(jié)性苔蘚。為疣狀結(jié)節(jié)性損害，分布于四肢，以小腿側(cè)為多。常見(jiàn)于成年女性[1]。結(jié)節(jié)性癢疹的病因尚未闡明。因結(jié)節(jié)性癢疹診斷多依靠臨床表現(xiàn)，患者病理資料留取較少，至今國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有大樣本結(jié)節(jié)性癢疹的病理學(xué)分析?，F(xiàn)總結(jié)天津市中醫(yī)藥研究院確診結(jié)節(jié)性癢疹34 例的臨床及組織病理學(xué)特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

回顧分析天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院2004年1 月—2014 年12 月確診的34 例結(jié)節(jié)性癢疹患者的臨床與組織病理學(xué)資料，所有患者均具有詳細(xì)臨床病史和臨床照片，均取皮損組織行常規(guī)組織病理學(xué)檢查，具有完整的組織病理資料，顯微鏡下觀察后留取照片，收集到的34 例結(jié)節(jié)性癢疹患者的病理特點(diǎn)細(xì)化總結(jié)列表，見(jiàn)表1。

表1 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院34 例結(jié)節(jié)性癢疹組織病理表現(xiàn)

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)性癢疹的臨床特征 34 例結(jié)節(jié)性癢疹患者中男19 例，女15 例。平均年齡40.5 歲（13～71 歲）。病史1 個(gè)月～40 年，平均病程12 年。多數(shù)患者在成年發(fā)病，但有1 例13 歲兒童患病。皮損多見(jiàn)于四肢伸側(cè)和軀干部。其中皮損位于上肢7 例，位于下肢12 例，四肢均有者9 例，累及軀干者6 例。皮損為散發(fā)者32 例，泛發(fā)者2 例。在36 例結(jié)節(jié)性癢疹的既往病史記錄中，1 例伴有貧血，3 例伴有乙型肝炎，5例伴有糖尿病，2 例伴有慢性萎縮性胃炎，占全部病例的32%，另有1 例病人后被證實(shí)合并HIV（人類免疫缺陷病毒）感染。常見(jiàn)的可能引起結(jié)節(jié)性癢疹瘙癢的疾病及原因[2]，包括昆蟲(chóng)叮咬7 例，下肢靜脈曲張1 例、毛囊炎4 例，濕疹3 例，約占44%。追問(wèn)病史，有26 例自述存在性情急躁、易怒等社會(huì)心理疾病，且患病后上述癥狀加重，約占76%。臨床多表現(xiàn)為半球形結(jié)節(jié)性損害，伴有劇烈瘙癢，表面多有明顯抓痕，部分患者病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)了苔蘚樣變。其中病程大于6 個(gè)月的患者共26 例，除可見(jiàn)典型半球形結(jié)節(jié)外，全部伴有苔蘚樣變，色沉明顯。病程小于6 個(gè)月患者皮疹以丘疹、結(jié)節(jié)為主，部分患者結(jié)節(jié)搔抓后破潰，并伴有血痂及抓痕。

2．2 組織病理特征 34 例患者均存在不同程度表皮及真皮病理改變。表皮可見(jiàn)角化過(guò)度，棘層肥厚，假性上皮瘤樣增生，淺表輕度海綿水腫，表皮下纖維蛋白沉積；真皮可見(jiàn)真皮乳頭層、網(wǎng)狀層增生，血管周?chē)准?xì)胞浸潤(rùn)，真皮淺層纖維化，真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，小汗腺導(dǎo)管纖維化，真皮水腫，膠原纖維增粗。每例患者具體病理表現(xiàn)又有所差異，其中在表皮中以表皮角化過(guò)度，棘層肥厚，假性上皮瘤樣增生最為常見(jiàn)；真皮中以血管周?chē)馨图?xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮淺層纖維化、真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞增生最為常見(jiàn)，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 病理可見(jiàn)表皮角化過(guò)度，棘層肥厚，假性上皮瘤樣增生，真皮可見(jiàn)血管周?chē)行粤＜?xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮淺層纖維化，小汗腺導(dǎo)管纖維化，真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（HE 染色×200）

圖2 病理可見(jiàn)表皮假性上皮瘤樣增生，淺表輕度海綿水腫，真皮血管周?chē)行粤＜?xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮上部血管膨大變薄，真皮淺層纖維化，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（HE 染色×200）

3 討論

結(jié)節(jié)性癢疹的病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明，Miyauchi 和Fernandcrz - Flores[3-4]曾通過(guò)研究表明部分的結(jié)節(jié)性癢疹的皮損起源于毛囊，我們收集的病例中就存在3 例原發(fā)毛囊炎損害，這是否可以為結(jié)節(jié)性癢疹的皮損起源于毛囊提供一定的臨床依據(jù)，有待于進(jìn)一步收集病例總結(jié)觀察。在Lee 等[5]報(bào)道的結(jié)節(jié)性癢疹的臨床回顧性研究中，列舉了可能與結(jié)節(jié)性癢疹發(fā)病相關(guān)的疾病，如：昆蟲(chóng)叮咬、淋巴瘤、乙型肝炎、丙型肝炎和缺鐵性貧血等。除淋巴瘤和丙型肝炎外，筆者收集的病例中存在同樣疾病。可以看出，國(guó)內(nèi)結(jié)節(jié)性癢疹患者可能的病因與上述國(guó)外報(bào)道基本吻合。同時(shí)，由于生活、飲食習(xí)慣的改變，國(guó)內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病患者逐年增多，合并糖尿病、消化性潰瘍的結(jié)節(jié)性癢疹患者也越來(lái)越常見(jiàn)。但是國(guó)內(nèi)外缺乏上述疾病相關(guān)性的研究。在筆者收集的5 例伴有糖尿病，2 例伴有慢性萎縮性胃炎的患者中，病程均大于1 年，最長(zhǎng)14年，其中伴有糖尿病的結(jié)節(jié)性癢疹患者，自覺(jué)瘙癢感明顯強(qiáng)于其他患者，這可能與糖尿病患者皮膚內(nèi)葡萄糖含量增高，刺激神經(jīng)末稍及植物神經(jīng)，致其功能紊亂有關(guān)。筆者還觀察到1 例以結(jié)節(jié)性癢疹為首發(fā)癥狀的HIV 患者，無(wú)其他伴隨癥狀。HIV 患者發(fā)生結(jié)節(jié)性癢疹的機(jī)制尚不清楚。HIV 伴隨的皮膚損害多樣，尤以結(jié)節(jié)性癢疹較常見(jiàn)，且多見(jiàn)于有色人種，發(fā)病率4．8%～24%[6-7]，曾有研究顯示結(jié)節(jié)性癢疹常提示CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50 μL 的HIV 患者死亡率升高[8]。

結(jié)節(jié)性癢疹皮損表現(xiàn)早期為丘疹，然后變成結(jié)節(jié)，臨床變化較為迅速，病程遷徙，加之患者搔抓等不當(dāng)?shù)奈锢泶碳?，結(jié)節(jié)逐漸增大變硬，結(jié)節(jié)周?chē)沙霈F(xiàn)繼發(fā)性皮損。鏡下觀，“經(jīng)典的結(jié)節(jié)性癢疹”的特點(diǎn)是角化過(guò)度，甚至假上皮瘤樣改變。偶可見(jiàn)真皮血管和神經(jīng)組織增生，真皮上層炎細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)含有豐富的嗜酸性粒細(xì)胞和表皮下纖維蛋白沉積[2]。從表1 可以看出國(guó)人主要病理特點(diǎn)如角化過(guò)度、假上皮瘤樣增生符合“經(jīng)典的結(jié)節(jié)性癢疹”的特點(diǎn)，但在筆者統(tǒng)計(jì)的34 例患者中，100%的患者病理存在血管周?chē)牧馨图?xì)胞浸潤(rùn)，還有大于50%的患者存在中性粒細(xì)胞和（或）嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，其炎細(xì)胞浸潤(rùn)情況與“經(jīng)典的結(jié)節(jié)性癢疹”病理不完全相符。

近年來(lái)，情緒、心理因素開(kāi)始考慮為結(jié)節(jié)性癢疹發(fā)病的潛在因素。曾有一項(xiàng)前瞻性研究顯示，結(jié)節(jié)性癢疹患者其焦慮和沮喪程度明顯高于正常組[9]。在這34 例結(jié)節(jié)性癢疹患者中有26 例也存在急躁、易怒等社會(huì)心理疾病。所占比例較高，應(yīng)引起重視?？傊?，結(jié)節(jié)性癢疹的發(fā)病在臨床較為常見(jiàn)，在明確診斷的同時(shí)，應(yīng)注意到結(jié)節(jié)性癢疹不一定是單一疾病，也可能是其他疾病的一個(gè)發(fā)病信號(hào)。

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