褚美琴（上海市奉賢區(qū)皮膚病防治所，上海 201499）

白癜風(fēng)是一種頑固的色素性皮膚病，嚴(yán)重影響患者的心理和美觀，治療較為困難。本科自2012 年3 月—2014 年12 月采用中藥溫腎活血消白合劑聯(lián)合中波紫外線（NB-UVB）、他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①12～65 歲；②臨床診斷均符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；③近1 個(gè)月內(nèi)未系統(tǒng)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、紫外線、光感藥物的治療；④無(wú)光敏性疾??；⑤無(wú)嚴(yán)重肝腎、眼疾?。虎拊敢饨邮苤委煵⑼鈱?duì)靶皮損攝像，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療部位并發(fā)白癜風(fēng)以外的其他皮膚病及感染患者；②妊娠及哺乳期患者；③對(duì)紫外線及他克莫司軟膏過(guò)敏者；④患其他自身免疫性疾病者；⑤合并或以往有惡性腫瘤的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入選后發(fā)現(xiàn)患有其他系統(tǒng)性疾病，不符合要求的患者；②治療期間同時(shí)服用其他藥物或采用其他療法者；③治療過(guò)程出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏或有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，依從性差未能按時(shí)完成治療者。

1.2 臨床資料 60 例均為門診患者，白癜風(fēng)臨床診斷明確。臨床分型：局限型23 例，散發(fā)型17 例，肢端11 例，節(jié)段型9 例。臨床分期靜止期45 例，進(jìn)展期15 例。其中治療組：30 例，男18 例，女12 例；年齡12～65 歲，平均32．5 歲；病程1～178 個(gè)月，平均36.8 個(gè)月；白癜風(fēng)皮損共82 片，其中面頸部33 片、軀干四肢41 片、肢端8 片。對(duì)照組：30 例，男16 例，女14 例。年齡12～65 歲，平均34．25 歲；病程2～167個(gè)月，平均病程34．8 個(gè)月；白癜風(fēng)皮損共78 片，其中面頸部30 片、軀干四肢39 片、肢端9 片。2 組間患者性別、年齡、發(fā)病部位及病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．3 治療方法 全部病例均采用波長(zhǎng)為311 窄譜中波紫外線（NB-UVB，上海希格瑪高技術(shù)有限公司）按皮損面積給予局部或全身照射，初始劑量為0．3 J/cm2，根據(jù)照射后皮膚反應(yīng)，每次逐漸增加劑量10%，如出現(xiàn)皮膚紅斑、灼痛則停止加量或減少原劑量的20%；同時(shí)外涂0.1%他克莫司軟膏（商品名普特彼），2 次/d。治療組在此基礎(chǔ)上另予以自擬中藥溫腎活血消白合劑（補(bǔ)骨脂、何首烏、熟地黃、當(dāng)歸、紫草、赤芍、川芎、白芍、白蒺藜、甘草等）口服，20 mL/次，3 次/d。2 組療效均為12 周，療程結(jié)束后判定療程療效。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]痊愈：白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積≥50%；好轉(zhuǎn)白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積10%～49%；無(wú)效：白斑部分無(wú)變化或縮小，恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積<10%。有效率以痊愈加顯效計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS18．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，組間比較用t 檢驗(yàn)，P<0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較 治療組有效率為83.33%，對(duì)照組有效率為56.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.079，P=0.024）。2 組病例均以面頸部療效最好，軀干四肢次之，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.446，P=0.011；χ2=7.307，P=0.007）。肢端療效較差，治療組雖高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.013，P=0.91），見(jiàn)表1、2，圖1～4。

表1 2 組患者療效比較 例

表2 2 組患者不同部位皮損療效比較 例

治療組

圖1 治療前臨床照片

圖2 治療后臨床照片

治療組

圖3 治療前臨床照片

圖4 治療后臨床照片

2.2 不良反應(yīng) 治療組有2 例、對(duì)照組有3 例出現(xiàn)紅斑、瘙癢及輕度灼痛等，經(jīng)調(diào)整紫外線照射時(shí)間和對(duì)癥治療，癥狀均逐漸消失，不影響繼續(xù)治療。治療組有2 例口服中藥后數(shù)天出現(xiàn)惡心，未影響繼續(xù)治療。

3 討論

白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)的后天性色素脫失性皮膚病，其發(fā)病目前多認(rèn)為與遺傳、自身免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌等有關(guān)[2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因風(fēng)邪搏于肌膚，致使氣血不和、瘀血阻絡(luò)、肝腎虧虛所致[3]。自擬中藥溫腎活血消白合劑主要藥物補(bǔ)骨脂具有補(bǔ)益肝腎作用，其含有光敏物質(zhì)補(bǔ)骨脂素和異補(bǔ)骨脂素，能夠促進(jìn)皮膚黑素再生，且補(bǔ)骨脂乙素能擴(kuò)張血管，增加血流量，改善局部皮膚的營(yíng)養(yǎng)[4]；首烏有補(bǔ)肝益腎、益精血、烏須發(fā)、強(qiáng)筋骨的作用，并對(duì)黑素細(xì)胞酪氨酸酶的活性、黑素細(xì)胞中黑素的含量、黑素細(xì)胞增殖率與遷移率都有促進(jìn)作用[5]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明何首烏還有顯著的促進(jìn)細(xì)胞免疫和調(diào)節(jié)體液免疫的作用，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[6]；熟地黃、當(dāng)歸調(diào)和氣血；紫草、赤芍活血化瘀；川芎活血行氣祛風(fēng)；白芍、白蒺藜防風(fēng)疏肝祛風(fēng)；甘草可調(diào)和諸藥且具有皮質(zhì)激素樣作用，可抗炎抗過(guò)敏[6]。全方具有調(diào)和氣血、活血通絡(luò)、益補(bǔ)肝腎之功效。

NB—UVB 可刺激酪氨酸酶的活性，加速酪氨酸的氧化和聚合，使黑色素合成增加[7]；同時(shí)可促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞分泌相關(guān)細(xì)胞因子、誘導(dǎo)T 細(xì)胞凋亡及抑制前炎癥因子的釋放，調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞周圍微環(huán)境，引起黑素細(xì)胞增殖及黑素的合成[8]。

他克莫司軟膏是一種新型外用免疫抑制劑，可通過(guò)抑制鈣調(diào)磷酸酶活性達(dá)到抑制T 細(xì)胞活化和相關(guān)細(xì)胞因子的生成[9]。此外他克莫司還可通過(guò)刺激酪氨酸酶活性的表達(dá)，導(dǎo)致黑色素生成，并通過(guò)角質(zhì)形成細(xì)胞促進(jìn)黑素細(xì)胞向黑素母細(xì)胞生長(zhǎng)，創(chuàng)造有利于黑素細(xì)胞遷移的環(huán)境[10]。外用他克莫司軟膏亦克服了糖皮質(zhì)激素治療不良反應(yīng)大的缺點(diǎn)，無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮、及皮膚功能紊亂等不良反應(yīng)。

目前白癜風(fēng)治療方法很多，但療效差異很大。我院自制中藥具有調(diào)和氣血、活血通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎作用。協(xié)同NB-UVB 的光化學(xué)作用，更能促進(jìn)黑色素的生成，同時(shí)外用他克莫司軟膏來(lái)抑制白癜風(fēng)皮損內(nèi)存在的細(xì)胞免疫反應(yīng)，三者聯(lián)合治療可明顯提高白癜風(fēng)療效，尤其對(duì)面頸部白癜風(fēng)療效更佳，軀干部次之。2 組治療期間也均無(wú)明顯的不良反應(yīng)。觀察中我們發(fā)現(xiàn)治療組有1 例面部白癜風(fēng)患者，在治療過(guò)程中靶皮損部位逐漸愈合，而面部其他部位又出現(xiàn)新的皮損，繼續(xù)治療1 個(gè)月后隨訪，新的皮損也完全愈合。提示：本研究中藥溫腎活血消白合劑、NB-UVB、他克莫司軟膏三者聯(lián)合可相輔相成，協(xié)同發(fā)揮作用，提高療效。

[1] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組． 黃褐斑和白癜風(fēng)診療標(biāo)準(zhǔn)（2010 年版）[J]． 中華皮膚科雜志，2010，43（6）：373．

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