張遠(yuǎn)錦，張 燕，張新宇，楊酈鵬，李小剛，樊東升

癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS)是指由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并在狹窄動(dòng)脈供血區(qū)域發(fā)生過缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)［1］。sICAS 有較高的臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，前人研究顯示頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄患者，在狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率約8%，任何血管區(qū)域的年發(fā)生率為4%～12%［2］。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈疾病華法林與阿司匹林比較(Warfarin-asprin for symptomatic intracranial disease，WASID)試驗(yàn)及亞組分析顯示，即使在抗血小板或抗凝治療的條件下，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%者1 y 內(nèi)相關(guān)區(qū)域發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)仍為23%［2～4］。因此本研究納入sICAS 患者，對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄致初發(fā)或復(fù)發(fā)缺血性卒中患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析比較和簡要探討，旨在為本病的防治尋找靶點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 缺血性卒中依據(jù)第四屆全國腦血管病會議制定的標(biāo)準(zhǔn)［5］診斷，行頭部MRI 證實(shí)，如體內(nèi)存在醫(yī)源性金屬植入物用頭部CT 協(xié)助診斷。TIA 診斷依據(jù)美國卒中協(xié)會2009 年診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 煙霧病、腦動(dòng)脈炎、腦血管畸形、瘤卒中和自身免疫性疾病、已進(jìn)行溶栓治療者、腦出血、顱腦手術(shù)后、腦腫瘤、顱內(nèi)或全身感染、嚴(yán)重心、肝、腎疾病、意識障礙或癲癇者，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄者。

1.3 研究方法 橫斷面研究、隊(duì)列研究。

1.4 臨床資料 包括病程、性別、年齡、起病癥狀、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、卒中史、心房纖顫史、家族史、吸煙史、平均住院日，入院及出院時(shí)均進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分。生化指標(biāo)包括血總膽固醇(T-CHO)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(Glucose)、糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobin)、尿酸、同型半胱氨酸(Homocysteinemia，HCY)、肝功能等。

1.5 血管評估方法 血管狹窄程度采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators，NASCET)方法［7］進(jìn)行評估。狹窄程度分級為輕度狹窄(狹窄率＜30%)、中度狹窄(50%～69%)、重度狹窄(狹窄率70%～99%)及閉塞。以全腦血管造影為“金”標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以四分位數(shù)表示。組間比較正態(tài)分布者采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻率表示，顯著性差異檢驗(yàn)采用Chi-Square 檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 納入2014 年8 月～2015 年1月在北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者81 例，腦梗死68 例(83.95%)，TIA13 例(16.05%)，病程(起病至住院)四分位數(shù)1、3、5 d，男女比例61∶ 20，年齡68.37 ±13.02 歲，起病癥狀眩暈者35.80%(29/81)，偏癱者59.26% (48/81)，語言障礙者30.86%(25/81)。糖尿病史28 例(34.57%)，高血壓病史56 例(69.14%)，高脂血癥病史16 例(19.75%)，初次發(fā)病47 例(58.02%)，復(fù)發(fā)者34例(41.98%)，心房纖顫病史7 例(8.6%)，有家族史者5 例(6.17%)，吸煙者11 例(13.58%)。NIHSS 評分四分位數(shù)0、1、2.5。超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)(66.19 ±14.87)%。HCY 四分位數(shù)9.27、11.78、16.02 μmol/L;甘 油 三 酯(TG)(1.53 ±0.78)mmo/L，總 膽 固 醇(T-CHO) (3.78 ±0.88)mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(2.23 ±0.75)mmol/L，白細(xì)胞(7.03 ±2.31)×109/L，總膽紅素(T-Bil)(14.64 ±5.01)mmol/L，直接膽紅素(D-Bil)(5.09 ±1.89)mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1C)(6.08 ±1.87)mmol/L。

2.2 血管評估 全腦血管造影5 例，顱頸CTA 10 例，頭部MRA 71 例，高分辨核磁(HR-MRI)1 例，其中大腦中動(dòng)脈狹窄24 例(29.6%)，大腦前動(dòng)脈6 例(7.4%)，基底動(dòng)脈2 例(2.5%)，椎動(dòng)脈5例(6.2%)，大腦后動(dòng)脈14 例(17.3%)，多發(fā)動(dòng)脈狹窄30 例(37.04%)，NASCET 方法評估輕度狹窄55 例(67.9%)，中度狹窄16 例(19.8%)，重度狹窄10 例(12.3%)。高分辨核磁1 例顯示“開花征”(提示血管內(nèi)血栓或斑塊)［8］。

2.3 治療策略 按照2013 年和2014 年美國卒中協(xié)會頒布的《急性缺血性卒中早期管理指南》［9］和《卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》［10］對患者應(yīng)用指南策略治療。阿司匹林單藥治療覆蓋率40.54%(30/74)，氯吡格雷單藥治療覆蓋率13.51%(10/74)，阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療覆蓋率45.95% (34/74)，強(qiáng)化他汀治療覆蓋率98.88%(1 例應(yīng)用他汀降脂藥后出現(xiàn)心肌酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)3 倍現(xiàn)象停藥)。平均住院時(shí)間(14.68 ±7.77)d，出院NIHSS 評分較入院時(shí)下降(出院NIHSS 四分位數(shù)為0、0、1.5)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無顯著性(秩和檢驗(yàn)P=0.086)。

2.4 亞組分析

(1)初發(fā)與復(fù)發(fā)缺血性卒中的比較:復(fù)發(fā)缺血性卒中比例41.98%，復(fù)發(fā)組糖化血紅蛋白值較初發(fā)組高，糖尿病患病比例高(見表1)。

(2)不同區(qū)域動(dòng)脈狹窄致缺血性卒中的比較(見表2):表2 羅列了大腦前、中、后動(dòng)脈(anterior cerebral artery，ACA;middle cerebral artery，MCA;posterior cerebral artery，PCA)、椎動(dòng)脈(vertebral artery，VA)和基底動(dòng)脈(basilar artery，BA)及多發(fā)血管狹窄致缺血性卒中的臨床特點(diǎn)，PCA 和多發(fā)血管狹窄者年齡大，VA 和多發(fā)血管狹窄者平均住院時(shí)間長，PCA 和VA 病程長，PCA、VA 和多發(fā)血管狹窄的危險(xiǎn)因素總數(shù)居多，左心室射血分?jǐn)?shù)低，MCA、BA和多發(fā)血管狹窄者HbA1C 高，T-CHO 在BA 狹窄組和多發(fā)狹窄組更高。

(3)危險(xiǎn)因素總數(shù)與狹窄程度的相關(guān)研究:顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度與危險(xiǎn)因素總數(shù)(高血壓、糖尿病、高脂血癥、卒中病史、心房纖顫、家族史和吸煙史)呈低度相關(guān)，r=0.245，P=0.028。

(4)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的多因素分析:以糖尿病、高血壓、狹窄血管病變位置為自變量，中重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為因變量行Logistic 回歸分析，調(diào)整高血壓、糖尿病影響后未發(fā)現(xiàn)血管病變位置(包括前或后循環(huán)動(dòng)脈狹窄和具體動(dòng)脈病變位置)與中重度血管狹窄程度有關(guān)(前后循環(huán)動(dòng)脈狹窄P=0.078，OR=2.886，95%可信區(qū)間0.888～9.382;具體動(dòng)脈病變位置P=0.056，OR=1.313，95%可信區(qū)間0.994～1.736);白細(xì)胞大于7.03 ×109/L 是中重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的保護(hù)因素(OR=0.123，P=0.028，95%可信區(qū)間0.019～0.797)。

表1 初發(fā)與復(fù)發(fā)缺血性卒中的臨床特點(diǎn)比較

表2 不同區(qū)域顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床特點(diǎn)比較

3 討論

McGarry 等發(fā)現(xiàn)男性、高齡、高血壓及糖尿病是大腦中動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素［11］。有研究認(rèn)為代謝綜合征是sICAS 的危險(xiǎn)因素［12，13］，WASID 研究亞組分析也發(fā)現(xiàn)sICAS 患者中約一半存在代謝綜合征［14］。本研究顯示復(fù)發(fā)缺血性卒中組HbA1C 高于初發(fā)組，說明血糖控制不佳在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄致腦梗死復(fù)發(fā)過程中有重要作用。既往研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征異常代謝因素越多，sICAS 程度越重，累及動(dòng)脈數(shù)也增加［15］，本研究顯示危險(xiǎn)因素總數(shù)與血管狹窄程度低度相關(guān)，與其一致。Logistic 回歸分析顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)是中重度血管狹窄的保護(hù)因素，提示炎性反應(yīng)與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)，這是既往研究尚未發(fā)現(xiàn)的。

Feldmann E 等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱多普勒(Trans Cranial Doppler，TCD)和MRA 與全腦血管造影相比檢出顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的陰性預(yù)測值為86%～91%，陽性預(yù)測值為36%～59%［16］，是篩查顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的有效手段，可采用“金”標(biāo)準(zhǔn)全腦血管造影明確診斷［17］并且估算準(zhǔn)確的狹窄百分比。MRA 對檢測狹窄程度為50%～99%的顱內(nèi)動(dòng)脈陽性預(yù)測值為66%，陰性預(yù)測值為87%［16］。MRA 假陽性有可能過度估計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度，本研究中輕度和多發(fā)狹窄居多可能與采用MRA 有關(guān)。

本研究中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的治療策略包括指南推薦的急性期治療和二級預(yù)防，出院NIHSS 評分較入院有下降趨勢。針對初發(fā)與復(fù)發(fā)缺血性卒中的比較顯示糖尿病如能得到更好控制可能有利于減少復(fù)發(fā)。

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