邵新軍 付祥龍

(山東省棗莊市立第四醫(yī)院骨科，棗莊 277500)

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·臨床論著·

射頻熱凝聯(lián)合臭氧盤內外注射治療58例腰椎手術失敗綜合征

邵新軍*付祥龍

(山東省棗莊市立第四醫(yī)院骨科，棗莊 277500)

目的 探討射頻熱凝、臭氧盤內外注射治療腰椎手術失敗綜合征(failed back surgery syndrome, FBSS)的臨床療效和安全性。 方法 2006年10月～2012年12月采用射頻熱凝、臭氧盤內外注射的方法治療58例FBSS，觀察術后腰腿疼痛及功能方面的變化情況,分別于術后1周,術后1、3、6、12個月進行疼痛視覺模擬評分(visual analog scales，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評價療效。 結果 58例均順利完成手術，術后無嚴重并發(fā)癥。末次隨訪Oswestry功能障礙指數(shù)為20.3±3.1，與術前79.8±2.6比較有統(tǒng)計學差異(配對t檢驗，t=96.871，P=0.000)；末次隨訪VAS評分(3.1±0.2)分，與術前(7.6±0.4)分比較有統(tǒng)計學差異(配對t檢驗，t=45.206，P=0.000)。按改良MacNab 標準評定療效：優(yōu)18例，良23例，優(yōu)良率70.7%(41/58)。 結論 射頻熱凝聯(lián)合臭氧盤內外注射是治療FBSS的有效方法。

射頻熱凝； 臭氧； 腰椎手術失敗綜合征

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛最常見的疾病之一，隨著脊柱外科的發(fā)展，各種開放手術在腰椎間盤突出癥的治療中得到廣泛應用，并發(fā)癥及失敗病例也隨之增多，增加了患者的痛苦，并且容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，應引起臨床高度重視。1981年Burton等[1]首次提出腰椎手術失敗綜合征(failed back surgery syndrome, FBSS)這一概念, FBSS在臨床治療中復雜棘手。趙序利等[2,3]報道分別采用射頻熱凝和臭氧注射治療FBSS, 取得一定療效。射頻熱凝聯(lián)合臭氧盤內外注射，能充分發(fā)揮物理消融和化學融核的優(yōu)勢，使二者的作用疊加，我科2006年10月～2012年12月采用射頻熱凝聯(lián)合臭氧盤內外注射治療FBSS 58例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組58 例，男39例，女19例。年齡31～76歲，平均43.5歲。腰痛伴下肢疼痛、麻木37例，間歇性跛行12例，腰腿痛伴下肢肌力減弱9例。行走或負重時癥狀加重，臥床休息后緩解19例，活動和休息時癥狀無明顯差別9例，疼痛麻木影響夜間睡眠9例。腰椎側凸、活動受限32例，直腿抬高試驗陽性29例。經(jīng)歷1次手術49例，2次手術7例，3次手術2例。距上次手術時間8～115個月，平均39.6月。首次手術方式分別為開窗椎間盤切除減壓39例，半椎板切除減壓14例，全椎板切除減壓5例，均未行椎弓根螺釘復位固定、植骨融合術。手術部位L3～4椎間隙2例，L4～5椎間隙27例，L5～S1椎間隙24例，L4～5、L5～S12個間隙5例。影像學檢查仍有椎間盤突出23例。入院視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)(7.6±0.4)分,Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)79.8±2.6。

病例選擇標準：經(jīng)過1次或多次腰椎手術，保守治療3個月以上，包括臥床休息、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、物理治療、心理干預、硬膜外類固醇注射等方法，癥狀仍然沒有緩解，甚至加重；入院評估存在可以解釋的影像學因素，椎間盤高度至少保持40%～50%， 硬膜囊與小關節(jié)內側緣存在可穿插間隙；病人理解并接受該種治療方法。排除標準：嚴重骨性椎管狹窄；腰椎滑脫Ⅱ度以上；椎間盤高度小于正常的40%；廣泛的后路骨性堅固融合，經(jīng)皮穿刺不能進入椎間盤；有精神心理疾患，影像學上無明確的證據(jù)等。

1.2 方法

1.2.1 設備及儀器 C形臂X線機(南京普愛有限公司)；LEK-SELL.LNG30-1型神經(jīng)射頻儀及配套的穿刺針和相應的電極(瑞典醫(yī)科達公司)；標準氣壓臭氧治療儀(德國赫爾曼公司)。

1.2.2 射頻治療 患者俯臥手術床，腹部墊枕，確定病變椎間隙及穿刺點。穿刺入路采用橫突上安全三角入路或椎板內側緣入路，也可采用聯(lián)合入路法，但椎板內側緣入路應避免通過硬脊膜。沿穿刺方向以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。穿刺成功后固定射頻穿刺針，放入射頻電極測試阻抗，腰椎間盤組織阻抗多在150～ 250 Ω。分別給予2 Hz運動刺激和50 Hz感覺刺激，電壓升至1.6 V以上還未見神經(jīng)支配區(qū)肌肉收縮和異常感覺，可以推測針頭周圍3 mm內沒有神經(jīng)經(jīng)過或神經(jīng)有髓鞘保護不會被損傷，可得到針尖靠近神經(jīng)但又具有安全距離的精確定位。開始射頻熱凝治療, 溫度60 ℃, 70 ℃, 80 ℃各60 s,80 ℃時通常會出現(xiàn)原癥狀區(qū)溫熱感，再做 90 ℃間斷治療3個周期(180 s),此時多出現(xiàn)原腰腿痛復制癥狀。病人常出現(xiàn)腰腿發(fā)熱感，如果病人的下肢燒灼感無法忍受，則進針少許(0.2 mm)再行射頻。 必要時95 ℃再次治療60 s。

1.2.3 臭氧治療 射頻熱凝結束后將穿刺針進針至椎間隙后1/3深度,采用分次、反復注射、抽出的方法注射50 μg/ml臭氧10～20 ml，再退針至纖維環(huán)于側隱窩神經(jīng)根旁、硬脊膜前間隙注射40 μg/ml臭氧20 ml，注射時應低壓、緩慢。拔出射頻穿刺針，按壓5 min，治療結束。

1.2.4 術后處理 術后常規(guī)靜滴甘露醇250 ml加地塞米松5 mg，連續(xù)使用3 d。臥床休息48 h,48 h后佩戴腰圍下床行走活動，時間不超過15 min。1個月后逐步增加運動量，適當行腰背部功能鍛煉。

1.3 觀察指標

基于ODI對于腰腿疼痛功能研究的穩(wěn)定性及可靠性，所有患者采用ODI評估，采用VAS對腰腿疼痛程度進行評估。療效按改良MacNab 標準[4]評定，優(yōu)：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復正常工作與活動；良：疼痛消失,能做輕工作；可：癥狀有改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需要手術治療。優(yōu)良率指優(yōu)、良者占全組之百分數(shù)。全部患者均于術前、術后1周、術后1，3，6，12個月分別進行ODI評估和VAS評分，評分及問卷調查由同一住院醫(yī)師進行，微創(chuàng)手術操作由同一術者施行。

2 結果

58例均順利完成手術，術后無嚴重并發(fā)癥。手術時間30～70 min，平均48.6 min。術中幾乎無出血。術后住院時間5 ～14 d，平均7.2 d。術前，術后1周，術后1、3、6、12個月ODI總體呈現(xiàn)下降趨勢，見圖1。末次隨訪ODI為20.3±3.1，與術前79.8±2.6比較，有統(tǒng)計學差異(配對t檢驗，t=96.871，P=0.000)；術后12個月VAS評分(3.1±0.2)分，與術前(7.6±0.4)分比較，有統(tǒng)計學差異(配對t檢驗，t=45.206，P=0.000)，見圖2。按改良MacNab 標準評定療效：優(yōu)18例，良23例，優(yōu)良率70.7%(41/58)。

圖1 術后ODI均值的變化

圖2 術后VAS均值的變化

3 討論

隨著脊柱外科的發(fā)展，腰椎手術日益增多，手術失敗的發(fā)生及相關因素的研究逐漸引起人們的重視。國內對于FBSS較常引用的定義為：因腰椎間盤突出導致的腰腿痛患者經(jīng)髓核摘除術，馬尾或神經(jīng)根減壓后，部分病例殘存部分癥狀和體征，或暫時緩解后又復出現(xiàn)癥狀，甚至加重，發(fā)生率5%～50%,平均15%[5]。FBSS的病因復雜多樣，90%的FBSS病人可找到相關的病因[6]，復發(fā)性腰椎間盤突出是術后失敗的主要原因[7]。另外，硬膜外瘢痕及神經(jīng)根周圍粘連因素也不容忽視，一旦發(fā)生，病人極其痛苦。Thomsons等[8]對100例FBSS與類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)病及纖維肌肉痛患者術后對比研究顯示，F(xiàn)BSS患者術后的生活質量明顯低于其他組別，治療費用明顯高于其他組別。因此，如何預防治療FBSS成為國內外研究的熱點。長期以來，臨床對FBSS多主張開放手術治療，但隨著FBSS基礎和臨床研究的不斷深入，大量的臨床實踐證明，無論采用傳統(tǒng)或非傳統(tǒng)手術治療腰椎疾病，均難以避免FBSS的發(fā)生。盡管再次手術能松解及切除瘢痕、粘連，但術后3～6個月粘連和瘢痕多重新產(chǎn)生，大多患者在術后8～16個月癥狀即復發(fā)加重。部分患者常規(guī)手術治療效果不佳甚至無效，另外，相當一部分患者懼怕常規(guī)手術治療方式，因此，探索新的治療方法和理論成為專業(yè)領域的共識[9]。

射頻治療是利用射頻電極在椎間盤內形成射頻電場, 在工作端周圍一定范圍內發(fā)揮作用, 一方面使維持膠原蛋白三維結構的共價鍵斷裂, 從而使膠原蛋白固縮, 體積縮小, 有效減少盤內壓力[10]；另一方面可使深入纖維環(huán)內層的傷害感受器消融, 并阻止神經(jīng)長入, 毀損竇神經(jīng)末梢, 減少椎間盤退變組織對神經(jīng)的刺激；同時溫熱效應對損傷的纖維環(huán)、水腫的神經(jīng)根、椎管內的炎性反應起到良好的治療作用[11]。但是射頻熱凝對于比較大的突出物治療有一定的局限性[12]，要想取得更好的療效，需要與其他手段相結合。

臭氧屬于強氧化劑，注入髓核內可破壞膠原纖維的蛋白多糖結構和纖維細胞結構，導致髓核組織逐漸萎縮，從而有效降低椎間盤內壓力[13]。同時臭氧對神經(jīng)及神經(jīng)根周圍產(chǎn)生的炎性介質及其他致病物質產(chǎn)生分解、中和作用，起到抗炎作用[14]。歐陜興等[15]的動物實驗表明，臭氧可抑制及減少創(chuàng)傷后瘢痕的形成，對已形成的瘢痕亦有減輕韌性，松解粘連的作用，為臭氧對創(chuàng)傷后瘢痕形成如腰椎術后瘢痕治療提供了理論依據(jù)。治療FBSS和腰椎間盤退變等相關疾病，臭氧注射具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，操作簡單等優(yōu)點[16]。本組盤內臭氧注射時，2例出現(xiàn)局部絞痛、胸悶、惡心嘔吐、呼吸困難等癥狀，均于數(shù)分鐘后緩解，不需要特殊處理，考慮與推注臭氧速度較快，對周圍神經(jīng)刺激反射有關。

應用射頻熱凝聯(lián)合臭氧盤內外注射治療FBSS,手術穿刺過程中應注意若患者出現(xiàn)下肢串麻感須調整進針方向，避免損傷硬膜囊及神經(jīng)根。射頻熱凝操作過程中，若患者突感劇烈疼痛，應立即停止操作，然后以C形臂X線定位檢查穿刺位置，防止造成神經(jīng)損傷。臭氧盤外注射時應避免進入蛛網(wǎng)膜下腔，否則可引起病人嚴重頭痛。治療結束后應觀察30 min，無不良反應再搬動病人。

射頻熱凝聯(lián)合臭氧盤內外注射治療FBSS可同步進行，不增加手術時間，擴大了手術適應證。整體操作在影像引導下進行，穿刺幾乎沒有困難，但是適應癥的準確選擇和熟練的穿刺技術仍是取得良好療效的關鍵[17]，本組治療效果明顯的患者病因多為再突出和硬膜外瘢痕粘連。對于突出物較大、粘連明顯、術后癥狀改善不明顯的患者，采取多靶點或多次穿刺進行射頻臭氧聯(lián)合治療，能明顯提高療效。相對于傳統(tǒng)手術方法，該療法主要針對于致病的椎間盤，對正常的髓核及纖維環(huán)沒有影響，不破壞腰椎的平衡及穩(wěn)定性，不加速腰椎的退行性變[18]，最大程度地保持脊柱的穩(wěn)定性，減少突出壓迫及瘢痕粘連，從而恢復功能。傳統(tǒng)開放手術多以破壞為主，對脊柱的穩(wěn)定性有不同程度的破壞，且術后并發(fā)癥較多，臥床時間長，療效不確定，是其缺點。隨著微創(chuàng)技術的逐步發(fā)展，一些開放手術的適應證逐漸被微創(chuàng)手術所替代，當然對于FBSS合并髓核脫出、游離，馬尾綜合征、腰椎Ⅱ度以上滑脫等絕對適應證，應毫不猶豫選擇傳統(tǒng)手術治療。本組結果顯示，射頻熱凝和臭氧盤內外注射治療FBSS近期效果明顯，可免除再次手術的痛苦，極少出現(xiàn)并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

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(修回日期：2014-08-01)

(責任編輯：李賀瓊)

Radiofrequency Thermocoagulation Combined with Ozone Intradiscal and Extradiscal Injection in the Treatment of Failed Back Surgery Syndrome: Report of 58 Cases

ShaoXinjun,FuXianglong.

DepartmentofOrthopedics,TheFourthHospitalofZaozhuang,Zaozhuang277500,China

ShaoXinjun,E-mail: 15306371639@163.com

Objective To explore the clinical effects and safety of radiofrequency thermocoagulation combined with ozone injection in the treatment of failed back surgery syndrome (FBSS). Methods A total of 58 patients suffered from FBSS were treated with radiofrequency thermocoagulation and ozone injection from October 2006 to December 2012. The changes of lumbar and leg functions were observed. The evaluation of clinical efficacy was made by visual analogue scale (VAS) and Oswestry disability index (ODI) at one week, one month, three months, six months, and twelve months postoperatively, respectively. Results The operation was successfully completed in all the 58 patients, without serious complications. All the cases were followed for one year. The ODI was 20.3±3.1 at the last follow-up, which was significantly lower than that before operation (79.8±2.6,t=96.871,P=0.000). The VAS of back pain was (7.6±0.4) points preoperatively and (3.1±0.2) points at the last follow-up, which also showed statistical significance (t=45.206,P=0.000). According to the modified MacNab criteria, clinical outcomes showed excellent in 18 cases and good in 23 cases, with an excellent and good rate of operation being 70.7% (41/58). Conclusion Treatment of FBSS by using radiofrequency thermocoagulation and ozone injection is an effective option.

Radiofrequency thermocoagulation; Oxygen-ozone; Failed back surgery syndrome

R681.5+305

A

1009-6604(2015)02-0126-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.009

2014-03-13)

*通訊作者，E-mail：15306371639@163.com