劉 擘 田延鋒 李 芳 趙增仁 劉 鵬 劉 楊

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腺體疝外科，石家莊 050031)

?

·臨床研究·

乳腔鏡手術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥58例報(bào)告

劉 擘 田延鋒*李 芳 趙增仁 劉 鵬 劉 楊

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腺體疝外科，石家莊 050031)

目的 探討乳腔鏡手術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥的效果。 方法 2012年3月～2013年8月，對(duì)58例(98側(cè))男性乳房發(fā)育癥實(shí)施乳腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)。 結(jié)果 手術(shù)均獲成功，切口瘢痕小且隱蔽，術(shù)后住院時(shí)間4～10 d，平均6.3 d。術(shù)后皮下積液9例，乳頭部淺層缺血14例，無其他并發(fā)癥。隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，雙乳形態(tài)較滿意，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 乳腔鏡手術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥美容效果好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全性高，建議推廣。

男性乳房發(fā)育癥； 微創(chuàng)手術(shù)； 乳腔鏡

男性乳房發(fā)育癥(gynecomastia，GYN)是男性最常見的乳腺疾病[1]。若不能自然消退或藥物治療無效，往往需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)會(huì)留有顯著的瘢痕，嚴(yán)重影響胸部外觀，許多病人為此拒絕手術(shù)[2]。近年來，腔鏡技術(shù)應(yīng)用于乳腺疾病的治療，有更好的美容效果。2012年3月～2013年8月，我院應(yīng)用乳腔鏡手術(shù)治療58例GYN，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，年齡17～75歲，中位年齡29歲。病程2～15年，平均5年。23例發(fā)育乳腺有疼痛或觸痛，17例曾服用乳癖消、乳塊消、夏枯草膠囊等中成藥物，均無明顯效果。一側(cè)乳房發(fā)育18例，雙側(cè)乳房發(fā)育40例。22例乳房呈圓錐形，28例呈半球形，8例乳房輕度下垂。其中乳頭乳暈增大11例。乳房直徑8～15 cm，平均10.5 cm。Simon分類[3]：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱa級(jí)13例，Ⅱb級(jí)30例，Ⅲ級(jí)8例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：病程2年以上，外觀呈女性乳房形態(tài)且要求手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 標(biāo)記出需脂肪抽吸的乳房范圍，位于腺體邊緣外1 cm左右；標(biāo)記側(cè)胸壁3個(gè)戳孔位置，腋窩、腋中線后方的乳房邊緣以及乳房邊緣外下部，位于吸脂標(biāo)記線外1 cm。配制溶脂液，生理鹽水250 ml，蒸餾水250 ml，腎上腺素0.5 mg，2%利多卡因20 ml。

1.2.2 溶脂和吸脂 全身麻醉46例，局部腫脹麻醉12例?；紓?cè)肩背部墊高，患側(cè)肢體無菌敷料包裹后固定于頭架上。于標(biāo)記處做3個(gè)0.5 cm切口，以硬膜外穿刺針在乳房皮下及乳房后間隙均勻注入溶脂液300～500 ml，20 min后用鈍頭帶側(cè)孔的金屬吸引管(刮宮吸引器頭)在乳房皮下、乳房后間隙及乳腺邊緣適度吸脂。

1.2.3 乳腔鏡皮下腺體切除術(shù) 經(jīng)前述3個(gè)切口置入5 mm trocar，以充氣法建立操作空間，氣壓6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。乳房外下trocar為腔鏡觀察孔，另2個(gè)為操作孔。均勻適度吸脂后腺體與皮膚之間可見Cooper韌帶及乳頭后方大乳管相連，而后間隙只有腺體邊緣與周圍筋膜相連。在腔鏡監(jiān)視下用電凝鉤切斷Cooper韌帶和乳頭乳暈后方腺體及大乳管，注意在乳頭乳暈下方保留2～3 mm的乳腺組織，避免破壞乳暈皮下血管網(wǎng)而導(dǎo)致乳頭乳暈復(fù)合體損傷甚至壞死。分離至術(shù)前所標(biāo)記的范圍，于胸大肌表面完整切除乳腺，腔鏡下以組織剪將圓盤狀乳腺剪成3～5塊。退出trocar，腋窩切口延長至1～2 cm，經(jīng)此切口將腺體分次完整取出。腔鏡下徹底止血，創(chuàng)面生理鹽水沖洗，于乳房殘腔外側(cè)緣置硅膠管1根，于乳房外下切口引出接負(fù)壓引流，可吸收線皮內(nèi)縫合穿刺孔。術(shù)后胸帶包扎。切除標(biāo)本送病理檢查。

2 結(jié)果

58例(98側(cè))均在乳腔鏡下順利完成皮下腺體切除術(shù)。去除溶脂吸脂時(shí)間，單側(cè)手術(shù)時(shí)間早期10例45～70 min，平均55 min，后期48例15～30 min，平均23 min。術(shù)中出血量10～50 ml。無意外損傷或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。病理均符合GYN診斷。術(shù)后引流5～7 d。術(shù)后9例不同程度皮下積液，多位于乳房殘腔上沿及外側(cè)，經(jīng)穿刺抽液等處理消失；14例乳頭表皮層缺血結(jié)痂，術(shù)后2～4周痂皮脫落，乳頭恢復(fù)正常。無皮瓣及乳頭乳暈壞死。手術(shù)美容效果好，患者均非常滿意。隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，雙乳形態(tài)較滿意(圖1～6)，無復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前呈女性乳房形態(tài) 圖2 手術(shù)范圍及切口位置 圖3 術(shù)中器械位置 圖4 乳腺邊緣及前后間隙的游離 圖5 乳暈下乳導(dǎo)管 圖6 術(shù)后2個(gè)月乳房外觀滿意

3 討論

GYN是約40%的男性發(fā)生的一側(cè)或兩側(cè)乳房良性異常增大[2]?？梢娪谌魏文挲g，以青春發(fā)育期最為多見。按照增殖腺體成分的多少，GYN分為腺體增殖型(真性)、脂肪腺體混合型和單純脂肪型(假性)三類。根據(jù)致病原因，GYN又分為生理性、病理性、藥物性及特發(fā)性四種[4]。其治療依賴于病因。大多數(shù)青春期GYN會(huì)逐漸消退。對(duì)增殖型GYN，內(nèi)科療法有效。但許多病例纖維化組織發(fā)育，內(nèi)科療法很少有效。當(dāng)病情持續(xù)超過2年時(shí)，手術(shù)可能是惟一有效的治療[2]。

GYN傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要有開放式切除術(shù)、單純脂肪抽吸術(shù)以及兩者相結(jié)合的方法[4]。開放式切除術(shù)需經(jīng)乳房表面切口，術(shù)后胸部遺留較大瘢痕，且由于暴露不充分，易致皮瓣不平整、乳房凹陷，影響美觀，給患者造成較大的精神和心理壓力；單純脂肪抽吸術(shù)僅適合以脂肪組織增生為主者；脂肪抽吸聯(lián)合開放式切除術(shù)有胸部塑形不滿意等缺點(diǎn)[5]。Wolter等[6]認(rèn)為，基于美容方面的考慮，GYN的外科療法應(yīng)確保最小的瘢痕化。顯然，傳統(tǒng)的手術(shù)方法很難滿足上述要求。20世紀(jì)80年代以后，隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，以及腹腔鏡技術(shù)的日益完善，腔鏡手術(shù)已不再局限于在腹腔等空腔中進(jìn)行，開始轉(zhuǎn)向在無腔或潛在腔隙區(qū)域進(jìn)行，腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于乳腺外科。由于乳腔鏡手術(shù)具有操作空間大，暴露好，手術(shù)效果徹底，殘留創(chuàng)面平整，切口瘢痕小且隱蔽等優(yōu)勢(shì)，因此具有獨(dú)特的微創(chuàng)和美容效果[7]。本組58例，患者滿意率達(dá)100%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。

鄭新宇等[1]認(rèn)為，GYN的手術(shù)指征如下：①假性GYN，嚴(yán)重影響美觀或造成心理影響；②非繼發(fā)性GYN，17～20歲，持續(xù)2年以上，或20歲以上或老年病人，持續(xù)1年以上；③繼發(fā)性或藥物性GYN，原發(fā)病治愈或停藥后1～2年，乳房發(fā)育未消退；④懷疑惡變。原則上，具有上述手術(shù)指征的GYN均可采用乳腔鏡手術(shù)治療。我們體會(huì)，其更適合以下GYN：①年輕患者。因?yàn)檠芯匡@示，GYN對(duì)青年患者的心理健康有一個(gè)顯著的消極影響，尤其在社交、精神和自尊方面[8]。因此，青年患者對(duì)手術(shù)更渴望，對(duì)美容要求更高。②Simon分級(jí)Ⅱb或以上的腺體增殖型患者。因?yàn)槿榉吭龃笤矫黠@，腺體增殖越重，越能發(fā)揮乳腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)。

盡管乳腔鏡手術(shù)治療GYN具有微創(chuàng)和美容等諸多優(yōu)勢(shì)，但畢竟手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，若處理不當(dāng)會(huì)引起出血、積液、乳頭乳暈壞死等并發(fā)癥，影響療效。我們體會(huì)手術(shù)應(yīng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：①開始手術(shù)前要在胸壁確定好游離切除的范圍(平臥位結(jié)合站立位，用標(biāo)記筆畫出乳房組織隆突出胸壁的范圍)。②溶脂吸脂要貼近腺體進(jìn)行，避免吸引頭側(cè)孔損傷皮下血管網(wǎng)及胸大肌筋膜，應(yīng)適當(dāng)保留部分脂肪，達(dá)到游離腺體的目的即可，不可過度吸脂；在乳房邊緣吸脂，保留皮瓣坡度應(yīng)平緩，防止術(shù)后皮瓣明顯塌陷。③手術(shù)中電凝切斷乳頭乳暈后方腺體及大乳管，注意保留2～3 mm的乳腺組織，一是保證血供，防止乳頭壞死，二是防止乳頭下陷，保證外觀自然。為防止乳頭損傷，亦可在乳暈位置懸吊一針，離斷韌帶到乳頭下方時(shí)，由助手按壓乳頭，給術(shù)者以操作提示[9]。本組14例乳頭表皮層缺血結(jié)痂，術(shù)后2～4周痂皮脫落，乳頭恢復(fù)正常，無乳頭、乳暈壞死。④手術(shù)游離腺體邊緣筋膜，注意保證皮瓣平緩的坡度，一是保證腺體完整切除，并避免切除過多脂肪組織，二是注意止血，尤其是胸內(nèi)側(cè)，容易有胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支損傷出血，是引起術(shù)后出血重要原因。⑤術(shù)后放置引流管負(fù)壓引流并加壓包扎，防止術(shù)后血腫和血清腫。我們體會(huì)該術(shù)式術(shù)后乳房中下皮瓣容易貼附愈合，而上皮瓣及外上皮瓣容易皮下積液，可能與上皮瓣坡度較大，以及重力作用導(dǎo)致不易包扎牢固有關(guān)。本組9例術(shù)后不同程度皮下積液，即發(fā)生于上述位置，均經(jīng)穿刺抽液等處理消失。⑥獲得的乳腺組織標(biāo)本常規(guī)送病理學(xué)檢查。盡管在切除的GYN標(biāo)本中惡性腫瘤的發(fā)生率低，但其隨著病人的年齡而增高，且單側(cè)病變有更高的惡性腫瘤發(fā)病趨勢(shì)[10]。本組尚未發(fā)現(xiàn)惡變者。

總之，乳腔鏡手術(shù)應(yīng)用于GYN的治療，具有切口隱蔽、瘢痕小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點(diǎn)，在GYN患者術(shù)后的精神和心理康復(fù)方面具有常規(guī)手術(shù)難以達(dá)到的突出效果，符合黃志強(qiáng)教授提出的“能得到比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)更小的創(chuàng)痛、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果、更短的住院時(shí)日、更好的心理效應(yīng)”的微創(chuàng)外科的概念[11]，使乳腺外科向微創(chuàng)、美容方向更進(jìn)一步。乳腔鏡手術(shù)在實(shí)現(xiàn)生理微創(chuàng)化的前提下，更加突出了心理微創(chuàng)化，使患者摒棄自卑、重塑信心。相信今后該術(shù)式會(huì)成為中重度GYN的首選術(shù)式之一[5]，有較好的應(yīng)用前景。

1 鄭新宇,王守濤.男性乳房發(fā)育癥的治療策略.中國實(shí)用外科雜志,2009,29(3):212-215.

2 Cao H,Yang ZX,Sun YH,et al.Endoscopic subcutaneous mastectomy:a novel and effective treatment for gynecomastia.Exp Ther Med,2013,5(6):1683-1686.

3 Simon BE,Hoffman S,Kahn S.Classification and surgical correction of gynecomastia.Plast Reconstr Surg,1973,51(1):48-52．

4 Johnson RM,Murad MH.Gynecomastia: pathophysiology，evaluation，and management．Mayo Clin Proc，2009，84(11):1010-1015．

5 田 鵬,王旺河,張 超,等.腔鏡乳腺切除術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥15例.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,45(2):346-347.

6 Wolter A,Scholz T,Diedrichson J,et al.Surgical treatment of gynecomastia:an algorithm.Handchir Mikrochir Plast Chir,2013,45(2):73-79.

7 范林軍,姜 軍,楊新華,等.全腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)：附96例報(bào)告.中華乳腺病雜志(電子版)，2008,2(4):407-416.

8 Nuzzi LC,Cerrato FE,Erickson CR,et al.Psychosocial impact of adolescent gynecomastia: a prospective case-control study.Plast Reconstr Surg,2013,131(4):890-896.

9 商江峰,蔣國勤.乳腔鏡治療男性乳房發(fā)育癥36例分析.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010,33(11):51-52.

10 Lapid O,Jolink F,Meijer SL.Pathological Findings in Gynecomastia: Analysis of 5113 Breasts.Ann Plast Surg,2013.[Epub ahead of print]

11 駱成玉.微創(chuàng)時(shí)代的乳腺外科——理想與現(xiàn)實(shí)的抉擇.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):97-101.

(修回日期：2014-08-25)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R655.8

A

1009-6604(2015)02-0140-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.013

2014-05-10)

*通訊作者，E-mail：tianyanfeng1212@163.com