彭 穎 侯純升 徐 智 王立新 凌曉鋒 修典榮

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

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·臨床論著·

腹腔鏡手術(shù)治療殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石*

彭 穎 侯純升**徐 智 王立新 凌曉鋒 修典榮

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

目的 探討腹腔鏡下經(jīng)殘余膽囊管膽道探查取石或經(jīng)膽總管切開探查取石術(shù)聯(lián)合殘余膽囊切除治療殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的安全性和可行性。 方法 2008年2月～2014年6月我院對15例殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(開腹膽囊切除術(shù)后7例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后8例)采用腹腔鏡下經(jīng)殘余膽囊管膽道探查取石或經(jīng)膽總管切開探查取石聯(lián)合腹腔鏡殘余膽囊切除。 結(jié)果 14例(93.3%)完成腹腔鏡下殘余膽囊切除和膽總管探查取石術(shù)，其中7例經(jīng)殘余膽囊管膽道探查取石，7例經(jīng)膽總管切開探查取石；1例(6.7%)因殘余膽囊三角炎癥嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)石取凈率100%。1例術(shù)后T管脫出但未造成嚴(yán)重后果。15例隨訪6～70個(gè)月(中位數(shù)20個(gè)月)，未發(fā)生術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)或膽總管狹窄等并發(fā)癥。 結(jié)論 腹腔鏡下經(jīng)殘余膽囊管膽道探查取石或經(jīng)膽總管切開探查取石聯(lián)合殘余膽囊切除是治療殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全和可行的方法。

殘余膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石； 腹腔鏡膽道探查術(shù)

膽囊切除能夠緩解85%～90%膽石病患者的癥狀，然而，5%～15%的患者將出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征[1～4]，在膽囊切除后仍然會(huì)有上腹部疼痛不適等與膽囊切除術(shù)前相同的癥狀。膽囊切除綜合征的原因既有膽道因素，也有膽道外因素，其中殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是患者術(shù)后疼痛的一個(gè)重要原因。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有多種微創(chuàng)治療方法，與腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低，并發(fā)癥少，保留Oddi括約肌功能等優(yōu)點(diǎn)[5，6]。腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)可以通過膽囊管探查膽總管取石(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)和通過切開膽總管取石(laparoscopic choledochotomy，LCD)。然而，腹腔鏡手術(shù)治療殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石文獻(xiàn)報(bào)道很少[7]。本研究回顧性總結(jié)我院2008年2月～2014年6月腹腔鏡手術(shù)治療殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床資料，旨在探討和評價(jià)腹腔鏡下經(jīng)殘余膽囊管膽道探查取石或經(jīng)膽總管切開探查取石聯(lián)合腹腔鏡殘余膽囊切除治療殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男3例，女12例。年齡37～66歲，(54.5±9.2)歲。13例腹痛，7例皮膚鞏膜黃染，均無發(fā)熱。既往均因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，其中開腹膽囊切除術(shù)7例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)8例；2例在我院行膽囊切除術(shù)，13例在外院行膽囊切除術(shù)。初次手術(shù)均未行術(shù)中膽道造影檢查。兩次手術(shù)時(shí)間間隔2個(gè)月～19年(中位數(shù)2年)。15例均行腹部超聲檢查，2例提示殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，6例僅提示殘余膽囊結(jié)石，7例僅提示膽總管擴(kuò)張或膽總管結(jié)石。13例行磁共振膽道成像檢查(MRCP)，11例提示殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，2例僅提示膽總管結(jié)石(圖1，2)。4例行腹部CT檢查，其中3例提示殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，1例僅提示膽總管結(jié)石。殘余膽囊大小1 cm×1.5 cm×2 cm～3 cm×4.5 cm×8 cm，殘余膽囊內(nèi)結(jié)石數(shù)目1～32枚(中位數(shù)2枚)，結(jié)石大小2～12 mm,(5.5±2.9)mm。膽總管結(jié)石1～5枚(中位數(shù)1枚)，膽總管結(jié)石最大徑3～12 mm,(5.7±2.6)mm。血WBC升高4例，(11.3～14.6)×109/L[正常值(3.5～9.5)×109/L]；總膽紅素升高7例，33.2～265.0 μmol/L(正常值3.4～23.3 μmol/L)；血淀粉酶升高3例，453～1200 U/L(正常值30～110 U/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①既往有明確的開腹或腹腔鏡膽囊切除史；②殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷明確；③本次入院無急性膽囊炎或急性膽管炎表現(xiàn)；④無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

圖1 MRCP示殘余膽囊結(jié)石1.5 cm合并膽總管結(jié)石1.0 cm 圖2 MPCP示殘余膽囊結(jié)石0.8 cm合并膽總管結(jié)石1.2 cm ↑：殘余膽囊及結(jié)石；：膽總管結(jié)石

1.2 方法

采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。取頭高、右高仰臥位。四孔法。采用臍部上緣縱行小切口，直視下進(jìn)腹，置入10 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡探查，在無粘連的游離腹腔靈活置入第2個(gè)trocar，充分分離粘連后置入第3、4個(gè)trocar。若右上腹粘連廣泛，則于左側(cè)腹部沒有粘連處建立輔助操作孔，分離右上腹粘連后置入相應(yīng)trocar。用電鉤或超聲刀分離粘連，緊貼肝緣自上向下沿原膽囊床向肝門部分離，助手用器械作反向牽引。在肝圓韌帶的右側(cè)下方顯露殘余膽囊及肝十二指腸韌帶韌帶，在肝固有動(dòng)脈右側(cè)仔細(xì)暴露膽總管及肝總管前壁。充分游離膽囊三角，夾閉后剪斷膽囊動(dòng)脈，充分游離膽囊管至匯入膽總管處。根據(jù)術(shù)前MRCP情況和術(shù)中膽囊管條件選擇行經(jīng)膽囊管膽道探查取石或經(jīng)膽總管前壁切開取石。

膽囊管直徑>3 mm時(shí)，采用經(jīng)膽囊管切開，膽道鏡取石術(shù)?？拷鼩堄嗄懩翌i部結(jié)扎膽囊管，縱行切開膽囊管，擴(kuò)張膽囊管后，經(jīng)膽囊管切口用膽道鏡[日本Olympus公司，CHF-P60，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3222365號(hào)]取出膽總管結(jié)石，距離膽總管約5 mm處用Hem-o-lok夾閉或可吸收線縫合關(guān)閉膽囊管殘端。順行切除殘余膽囊。

膽囊管直徑<3 mm或合并急性膽管炎、重度黃疸、膽總管下端水腫時(shí)，采用經(jīng)膽總管切開、膽道鏡取石術(shù)。充分顯露膽總管前壁，距離膽總管約5 mm處用Hem-o-lok夾閉膽囊管，暫不剪斷膽囊管，助手向頭側(cè)牽引殘余膽囊。用電刀切開膽總管前壁1～1.5 cm，經(jīng)膽總管切開處用膽道鏡(日本Olympus公司，CHF-P60)取出膽總管結(jié)石。如果術(shù)前患者有明顯黃疸，術(shù)中見膽管有明顯炎癥、膽管下端明顯水腫、結(jié)石未完全取凈或反復(fù)刺激膽管開口，經(jīng)膽總管切開處放置T管；反之，則考慮一期縫合膽總管。

常規(guī)于Winslow孔處放置腹腔引流管，根據(jù)引流情況，術(shù)后2～6 d拔除腹腔引流管。放置T管者，術(shù)后6周行膽管造影證實(shí)無結(jié)石殘留后拔除T管，如果膽道造影證實(shí)有結(jié)石殘留，術(shù)后8周行膽道鏡檢查取石。

2 結(jié)果

14例(93.3%)完成腹腔鏡下殘余膽囊切除和膽總管探查取石術(shù)。1例(6.7%)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后3個(gè)月因?yàn)闅堄嗄懩胰撬[充血、局部炎癥重，無法顯露膽總管，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，開腹后見右肝動(dòng)脈自肝總管前方走行，緊鄰膽囊頸部，分離右肝動(dòng)脈后行殘余膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。13例采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法完成手術(shù)；1例因?yàn)橛疑细箯V泛粘連，在上腹部中線左側(cè)建立輔助操作孔，分離粘連后建立相應(yīng)的trocar完成經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)。

7例經(jīng)殘余膽囊管膽道探查取石(膽囊管直徑3～6 mm)，手術(shù)時(shí)間85～170 min，(113±32)min；術(shù)中出血量10～50 ml，(15.7±15.1)ml；術(shù)后住院3～6 d，(3.7±1.1)d。7例經(jīng)膽總管切開探查取石(膽囊管直徑2～3 mm)，手術(shù)時(shí)間89～280 min，(176±61)min；術(shù)中出血20～100 ml，(45.7±27.6)ml；術(shù)后住院5～7 d，(6.0±0.8)d；1例一期縫合膽總管，其余6例放置T管，術(shù)后6周經(jīng)T管膽道造影檢查證實(shí)無結(jié)石殘留后拔除T管。1例術(shù)后6周行T管造影時(shí)，膽道不顯影，考慮T管脫出，但患者未出現(xiàn)腹痛等癥狀。15例均全部取凈膽總管結(jié)石，結(jié)石取凈率100%。術(shù)后2～6 d拔除腹腔引流管。未發(fā)生膽漏、膽道損傷和腹腔感染等圍手術(shù)期并發(fā)癥。15例術(shù)后隨訪6～70個(gè)月(中位數(shù)20個(gè)月)，未發(fā)生術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)，超聲檢查未見膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)或膽總管狹窄等情況。

3 討論

膽囊切除術(shù)后綜合征是困擾患者和醫(yī)師的一個(gè)長期并發(fā)癥[8]。膽囊切除術(shù)后綜合征的膽道因素有膽總管結(jié)石、膽道狹窄、Oddi括約肌功能不良、殘余膽囊結(jié)石或者殘余膽囊管結(jié)石[4，8]。在困難膽囊切除，當(dāng)膽囊三角炎癥明顯或者解剖不清時(shí)，為避免損傷膽管，不能充分游離膽囊管直至其匯入膽總管處，常行膽囊次全切除，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊殘留[2]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等因素，常常未能充分游離膽囊管至其匯入膽總管處，在遠(yuǎn)離膽總管處結(jié)扎后剪斷膽囊管，導(dǎo)致殘留膽囊管過長[4]。

殘余膽囊中可以有殘留結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)，患者出現(xiàn)上腹部疼痛等癥狀。殘余膽囊結(jié)石可以繼發(fā)膽總管結(jié)石，對于膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的患者，應(yīng)該重視殘余膽囊的檢查，殘余膽囊往往是結(jié)石復(fù)發(fā)的病灶。對于懷疑殘余膽囊結(jié)石的患者，腹部超聲是首選的初步篩查方法[8]。由于受到患者初次手術(shù)后局部解剖變化、局部炎癥改變和操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，超聲檢查的準(zhǔn)確性有待提高。本組15例均行腹部超聲檢查，8例提示殘余膽囊并結(jié)石，陽性預(yù)測值為53.3%(8/15)；9例提示膽總管擴(kuò)張或膽總管結(jié)石，超聲檢查膽總管擴(kuò)張或結(jié)石的陽性預(yù)測值為60.0%(9/15)。MRCP不僅能夠發(fā)現(xiàn)殘余膽囊及結(jié)石，還能明確膽總管有無擴(kuò)張和結(jié)石，診斷敏感性和特異性均高于腹部超聲檢查[2]。Palanivelu等[2]認(rèn)為對于需要手術(shù)治療的殘余膽囊結(jié)石患者，術(shù)前MRCP是必須的輔助檢查。本組13例行MRCP，11例提示殘余膽囊結(jié)石，陽性預(yù)測值為84.6%(11/13)；13例均提示膽總管結(jié)石，陽性預(yù)測值為100%(13/13)。MRCP除能夠精確評估殘余膽囊、膽囊管和膽總管的情況外，還能夠精確了解手術(shù)區(qū)域的情況，例如臍部下方和膽管周圍粘連情況、膽管有無變異、膽囊管直徑、膽囊管與膽管的匯合位置等，有助于評估手術(shù)難度和選擇具體的手術(shù)方式。腹部增強(qiáng)CT除能夠了解殘余膽囊情況外，還能夠了解肝動(dòng)脈有無變異和門靜脈側(cè)支等情況，能夠明確右肝動(dòng)脈與肝總管的走行關(guān)系，有助于減少術(shù)中動(dòng)脈損傷，減少中轉(zhuǎn)開腹。因此，我們認(rèn)為對于經(jīng)濟(jì)條件許可的殘余膽囊合并膽總管結(jié)石的患者，術(shù)前應(yīng)該完善MRCP和腹部增強(qiáng)CT檢查，盡可能了解上述情況，提高手術(shù)成功率。

殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有多種治療方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和提高，傳統(tǒng)的開腹殘余膽囊切除和膽總管探查取石創(chuàng)傷大，已不是優(yōu)先考慮的方法。如果僅行EST取出膽總管結(jié)石，殘余膽囊依舊存在，導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性極大。隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡殘余膽囊切除是安全和可行的方法[4，9]。如果行EST取出膽總管結(jié)石后再行腹腔鏡殘余膽囊切除，不但2次有創(chuàng)操作、破壞Oddi括約肌功能、手術(shù)費(fèi)用高，而且腹腔鏡手術(shù)依舊難度較大；如果中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，則EST的微創(chuàng)優(yōu)勢將被削減。腹腔鏡殘余膽囊切除及膽道探查取石不僅能夠同時(shí)一期處理殘余膽囊和膽總管結(jié)石，還能夠保留Oddi括約肌功能，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯。Zhu 等[8]報(bào)道11例殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，其中7例行腹腔鏡手術(shù)，4例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血明顯減少，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組14例(93.3%)均順利完成腹腔鏡下殘余膽囊切除和膽總管探查取石，結(jié)石完全取凈，1例術(shù)后T管脫出，但未導(dǎo)致嚴(yán)重后果，術(shù)后未發(fā)生膽漏、膽道損傷和腹腔感染等圍手術(shù)期并發(fā)癥，隨訪未見結(jié)石復(fù)發(fā)和術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)。

腹腔鏡膽囊切除已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對于殘余膽囊，由于手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高，曾經(jīng)被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證[10]。在初次膽囊切除術(shù)后，大部分患者膽囊床與網(wǎng)膜、結(jié)腸、十二指腸、胃或者小腸有不同程度粘連，殘余膽囊和膽管常常包埋這些組織之內(nèi)，手術(shù)難度明顯增加。術(shù)前仔細(xì)閱讀MRCP和增強(qiáng)CT，精確評估手術(shù)區(qū)域的解剖情況，評估手術(shù)難度和擬定具體的手術(shù)方式是手術(shù)成功的前提條件之一。在臍部開放置入第1個(gè)trocar，根據(jù)粘連情況靈活置入第2個(gè)trocar，減少腸管損傷。良好的術(shù)野暴露及耐心細(xì)致的解剖是腹腔鏡殘余膽囊切除和膽總管探查取石成功的關(guān)鍵，術(shù)中順利找到殘余膽囊和確認(rèn)膽總管是手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)。精細(xì)操作，充分分離粘連，建立足夠的顯露空間。根據(jù)術(shù)前對肝門部解剖關(guān)系的精確了解，術(shù)中用電鉤或者超聲刀緊鄰肝臟分離，精細(xì)完成肝門部解剖，充分顯露殘余膽囊和膽管、避免損傷膽管。在疑似膽管左側(cè)可以見到肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)，有助于定位肝總管的位置。對于采取膽總管切開途徑的患者，放置T管縫合膽總管后，通過T管注水檢查有無滲漏。手術(shù)結(jié)束前，再次用白色紗布檢查有無膽漏，盡可能降低術(shù)后發(fā)生膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。右上腹局部沖洗后常規(guī)放置右肝下引流管。手術(shù)過程中秉持“安全第一，微創(chuàng)第二”的手術(shù)理念，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，確保手術(shù)安全。本組1例(6.7%)因?yàn)槟懩胰撬[炎癥重，中轉(zhuǎn)開腹后發(fā)現(xiàn)右肝動(dòng)脈自肝總管前方走行，緊鄰膽囊頸部，分離右肝動(dòng)脈后行殘余膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)，手術(shù)恢復(fù)良好。

LCBDE可以通過LCD和LTCBDE 2種途徑來完成。LTCBDE術(shù)后恢復(fù)過程與單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同，操作簡單，不需要縫合膽總管，無須留置T管，對膽總管無損傷，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低，術(shù)后生活質(zhì)量高[11]。本組對膽囊管直徑<3 mm或合并急性膽管炎、重度黃疸、膽總管下端水腫的患者行腹腔鏡殘余膽囊切除和膽總管切開探查取石術(shù)，對膽囊管直徑>3 mm的患者行腹腔鏡殘余膽囊切除和經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)，全部患者均取凈結(jié)石。精細(xì)解剖三管匯合處是腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石成功的關(guān)鍵。松解膽囊管匯入膽總管處周圍的所有纖維結(jié)締組織，切開膽囊管至接近膽囊管匯入膽總管處，充分切開膽囊管的螺旋瓣，用彎鉗或者球囊鈍性擴(kuò)張膽囊管后進(jìn)膽道鏡完成膽總管探查取石。充分游離膽囊管后，大部分患者也能夠用膽道鏡探查肝總管及左右肝管。但當(dāng)患者合并急性膽管炎、重度黃疸、膽總管下端水腫時(shí)，為有效緩解膽管炎和黃疸避免術(shù)后膽漏的發(fā)生，我們建議采用經(jīng)膽總管切開途徑，確保手術(shù)安全。

綜上所述，殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是膽囊切除術(shù)后綜合征的一個(gè)重要因素，腹腔鏡經(jīng)殘余膽囊管膽道探查取石或經(jīng)膽總管切開探查取石聯(lián)合腹腔鏡殘余膽囊切除是治療殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全和可行的方法，值得進(jìn)一步推廣。

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(修回日期：2015-01-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Management for Gallbladder Remnant Calculi Complicated with Choledocholithiasis

PengYing,HouChunsheng,XuZhi,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

HouChunsheng,E-mail:chunshenghou@126.com

Objective To assess the feasibility and safety of laparoscopic transcystic common bile duct exploration(LTCBDE) or choledochotomy combined with laparoscopic remnant cholecystectomy for the treatment of gallbladder remnant calculi and choledocholithiasis. Methods From February 2008 to June 2014, we performed LTCBDE or laparoscopic choledochotomy(LCD) combined with laparoscopic remnant cholecystectomy in 15 cases of gallbladder remnant calculus and choledocholithiasis. All the patients had received open (7 cases) or laparoscopic (8 cases) cholecystectomy because of cholelithiasis. Results Fourteen patients (93.3%) underwent successful laparoscopic remnant cholecystectomy and common bile duct exploration,including 7 cases of LTCBDE and 7 cases of LCD. A conversion to open surgery was required in 1 patient (6.7%) due to severe inflammation in the Calot’s triangle. The clearance rate of common bile duct stones was 100%. One patient experienced postoperative T-tube extrusion, without severe adverse outcomes. During follow-up reviews for 6-70 months (median, 20 months) in the 15 patients, no complications, such as recurrence of symptoms, common bile duct stones, or common bile duct stricture, recurred.Conclusion Laparoscopic transcystic common bile duct exploration or choledochotomy combined with laparoscopic remnant cholecystectomy is a safe and feasible option for gallbladder remnant calculus complicated with choledocholithiasis.

Gallbladder remnant calculus; Choledocholithiasis; Laparoscopic common bile duct exploration

國家重點(diǎn)臨床建設(shè)專科項(xiàng)目[衛(wèi)辦醫(yī)政函(2012)650號(hào)]

R657.4

A

1009-6604(2015)02-0107-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.004

2015-01-16)

**通訊作者，E-mail：chunshenghou@126.com