曹 澄 胡建道 張建耀 江 濤 周 韶 任 東 江文博 孫紅村 邱小雯

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，寧波 315040)

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·臨床論著·

超聲刀在腮腺腫物切除術(shù)中應(yīng)用的比較研究

曹 澄 胡建道*張建耀 江 濤 周 韶 任 東 江文博 孫紅村 邱小雯

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，寧波 315040)

目的 探討超聲刀在腮腺腫物切除術(shù)中應(yīng)用的價(jià)值。 方法 在腮腺腫物切除術(shù)中，2010年1月～2011年6月28例使用傳統(tǒng)手術(shù)方式(以結(jié)扎和縫扎為主要止血方式)，2011年7月～2012年12月32例使用超聲刀手術(shù)。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和并發(fā)癥。 結(jié)果 與傳統(tǒng)組比較，超聲刀組手術(shù)時(shí)間短[(51.7±5.3) min vs. (82.3±4.7) min,t=-23.534,P=0.000]，出血量少[中位數(shù)21(18～30) ml vs. 65(58～75) ml,Z=-6.653,P=0.000]，2組術(shù)后引流量和并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性。超聲刀組1例暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹，傳統(tǒng)組1例腮腺涎漏。 結(jié)論 超聲刀應(yīng)用于腮腺手術(shù)中，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，安全，有效，值得推廣應(yīng)用。

超聲刀； 腮腺腫物切除術(shù)

近10余年來，超聲刀作為一種新型手術(shù)器械，因其具有切割速度快、止血效果好的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床，主要集中在肝臟切除、甲狀腺手術(shù)、直腸癌根治、胃癌根治、婦科腫瘤切除、闌尾和膽囊的摘除、脾切除等方面[1～4]。近年來我們使用超聲刀行解剖面神經(jīng)的腮腺腫物切除手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)方式(以結(jié)扎和縫扎為主要止血方式)進(jìn)行比較分析，探討超聲刀在腮腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我科經(jīng)腮腺超聲或增強(qiáng)CT檢查提示的腮腺淺葉占位共60例，均表現(xiàn)為無明顯癥狀的腮腺區(qū)腫物漸進(jìn)性增大，體檢發(fā)現(xiàn)腮腺腫物質(zhì)地較硬，邊界清晰，無壓痛，表面皮膚正常、皮溫不高，無口角歪斜。2010年1月～2011年6月使用傳統(tǒng)手術(shù)方式(以結(jié)扎和縫扎為主要止血方式)28例；2011年7月～2012年12月使用超聲刀手術(shù)32例。60例手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)前常規(guī)行腮腺增強(qiáng)CT、腮腺超聲、胸片、心電圖、血常規(guī)、出凝血常規(guī)等檢查。2組一般資料比較見表1，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 超聲刀組采用強(qiáng)生公司豪韻超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭ACE23P，采用手持短超聲手術(shù)剪(鈍型直刀頭)，直徑5.0 mm，長度18.0 cm，主機(jī)頻率55.5 kHz，功率輸出3～5檔。

表1 2組一般資料比較

1.2.2 手術(shù)方法 均完成腮腺淺葉及腫物完整切除。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，仰臥位。耳屏前“S”形切口，先用電刀沿腮腺咬肌筋膜淺面翻皮瓣至腮腺前緣，暴露腮腺上下極，敞開手術(shù)視野，找出面神經(jīng)總干。此后切割、止血等操作步驟超聲刀組均用超聲刀實(shí)施，傳統(tǒng)組則用電凝、結(jié)扎和縫扎方法。超聲刀組沿面神經(jīng)總干至面神經(jīng)各周圍支分離、切除腮腺組織，腮腺創(chuàng)面不行縫合，其中位于腮腺下極的頸外靜脈予超聲刀切斷后，其近心端予絲線結(jié)扎。在面神經(jīng)表面間隙分離組織后，始終采用先低檔凝固，后高檔切斷組織的方法，并將超聲刀刀頭有護(hù)板的非工作葉朝向面神經(jīng)面，起到屏障保護(hù)作用。用超聲刀完整切除腮腺淺葉及腫瘤。傳統(tǒng)組則仔細(xì)結(jié)扎腮腺各主要血管及分支，縫扎腺體創(chuàng)面。2組均常規(guī)暴露面神經(jīng)及各分支，置負(fù)壓引流，加壓包扎。1.2.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間。②術(shù)中出血量，為吸引出血量+止血紗布吸血量[5]。③術(shù)后引流總量，術(shù)后48小時(shí)拔管，繼續(xù)加壓包扎1周。④術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出血，包括手術(shù)切口出血及傷口內(nèi)出血，如傷口內(nèi)引流出鮮紅色液體量超過50 ml視為傷口內(nèi)出血；面神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，如口角歪斜、眼睛閉合不全、鼓腮漏氣等；腮腺漏，術(shù)后出現(xiàn)的切口內(nèi)清亮液體漏出；術(shù)后耳顳神經(jīng)綜合征(Frey綜合征)，表現(xiàn)為手術(shù)1個(gè)月后患者進(jìn)食后出現(xiàn)腮腺區(qū)皮膚表面汗腺樣分泌物等。

2 結(jié)果

2組均無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和并發(fā)癥比較見表2。與傳統(tǒng)組比較，超聲刀組手術(shù)時(shí)間短，出血量少，2組術(shù)后引流量和并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性。超聲刀組1例術(shù)后即出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹Ⅲ級(jí)，經(jīng)靜推地塞米松10 mg/d，3天后好轉(zhuǎn)，術(shù)后5天出院時(shí)面神經(jīng)麻痹已基本恢復(fù)；傳統(tǒng)組1例術(shù)后5天切口處腮腺涎漏，量少(約5 ml/d)，經(jīng)餐前30分鐘口服阿托品片0.5 mg+加壓包扎，2周后涎漏消失。60例術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，平均6個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥。

*Fisher’s Exact Test

3 討論

腮腺血供豐富，面神經(jīng)分支多且較細(xì)小。為保持術(shù)野清晰，避免對(duì)面神經(jīng)的損傷，控制出血是手術(shù)的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)主要通過結(jié)扎血管和縫扎腮腺腺體來控制出血，手術(shù)耗時(shí)相對(duì)較長。超聲刀最初用于內(nèi)鏡下腹腔手術(shù)的操作，具有良好的切割和止血功能，使操作簡化，且術(shù)野清晰，近年來逐步用于其他專業(yè)領(lǐng)域。我們用超聲刀行腮腺手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，取得了良好效果。

超聲刀用于腮腺手術(shù)，近年來國內(nèi)外已有少量報(bào)道，但經(jīng)驗(yàn)尚少[6]。我們用超聲刀施行32例腮腺良性腫瘤手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，有以下特點(diǎn)：①超聲刀可以直接處理3 mm以下血管[7]，在腮腺淺葉切除手術(shù)中，除了頸外靜脈粗細(xì)變化較大，需常規(guī)絲線結(jié)扎，其余分支血管均較細(xì)小，均可直接用超聲刀切除，無須另行結(jié)扎，可省去較多結(jié)扎步驟，縮短手術(shù)時(shí)間。超聲刀組平均手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)組縮短約30 min(P<0.01)。②因腮腺導(dǎo)管系統(tǒng)分支導(dǎo)管大部分較細(xì)小，均可用超聲刀直接切割或凝固，不僅可以省去較多結(jié)扎時(shí)間，而且可減少術(shù)后引流量及發(fā)生腮腺漏的幾率。③超聲刀的工作溫度低，一般在50～100 ℃，對(duì)周圍組織影響小[8]。電凝設(shè)備使用便捷，但工作溫度高達(dá)150～400 ℃，熱效可達(dá)2.5～4 mm[9]，易損傷周圍組織。故超聲刀在腮腺淺葉切除手術(shù)中減少了面神經(jīng)的熱損傷。本組32例均未發(fā)生明顯面神經(jīng)損傷。④應(yīng)用電刀切除腮腺腫瘤可造成短時(shí)神經(jīng)失用，超聲刀不容易出現(xiàn)這種現(xiàn)象。本組32例術(shù)后除1例發(fā)生暫時(shí)面神經(jīng)麻痹外，余均未發(fā)現(xiàn)明顯暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹及短時(shí)神經(jīng)失用現(xiàn)象。我們認(rèn)為，超聲刀在保護(hù)面神經(jīng)方面明顯優(yōu)于電刀，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快[10]。

腮腺手術(shù)主要并發(fā)癥為面神經(jīng)損傷和術(shù)后腮腺漏。我們用超聲刀行腮腺切除術(shù)并不增加并發(fā)癥發(fā)生率。本研究2組均無術(shù)后出血、血腫、傷口感染、永久性面神經(jīng)損傷和腮腺漏。超聲刀組1例暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹，術(shù)后1個(gè)月完全恢復(fù)，主要是由于操作前期對(duì)手術(shù)器械的使用不嫻熟，未充分注意保持超聲刀功能面與面神經(jīng)的安全距離有關(guān)。

我們體會(huì)，用超聲刀解剖面神經(jīng)的腮腺淺葉及腫瘤切除手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意：①術(shù)中血管粗細(xì)很難精確估計(jì)，尤其是頸外靜脈，不宜整個(gè)手術(shù)過程中都用超聲刀切割凝固血管，在切割頸外靜脈時(shí)，宜采用近心端結(jié)扎、遠(yuǎn)心端用超聲刀切斷的方法。②在使用超聲刀切割、凝固過程中，不宜使血管、組織有太大的張力，若張力過大，組織被拉開，血管還未凝固，則易出血。建議先用低檔凝固，再用高檔切斷組織。③超聲刀有兩葉，一葉固定為施加超聲波的工作葉，另一葉無超聲波但可活動(dòng)，帶有一個(gè)有齒紋的白色護(hù)墊。在面神經(jīng)等重要組織周圍使用超聲刀時(shí)，注意要將使用刀頭的金屬葉遠(yuǎn)離它們，而將有護(hù)板的非工作葉朝向需保護(hù)的組織，起到屏障作用。

外科手術(shù)需要不斷創(chuàng)新和發(fā)展，超聲刀作為一種新型手術(shù)器械，有良好的切割和止血功能，切割和止血同時(shí)完成，簡化了手術(shù)操作，遵循微創(chuàng)發(fā)展技術(shù)，應(yīng)用于腮腺手術(shù)中，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，安全，有效，值得推廣應(yīng)用。

1 Jiang H，Shen H，Jiang D，et al．Evaluating the safety of the Harmonic scalpel around the recurrent laryngeal nerve．ANZ J Surg，2010，80(11)：822-826．

2 Kobayashi S，Nagano H，Marubashi S，et al．A single-incision laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma：initial experience in a Japanese patient．Minim Invas Ther Allied Technol，2010，19(6)：367-371．

3 Prgomet D，Janjanin S，BiliM，et al．A prospective observational study of 363 cases operated with three different harmonic scalpels．Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266(12)：1965-1970．

4 魚國盛，湯黎明，錢 峻，等．超聲刀結(jié)合單極電凝應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的評(píng)價(jià)．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(12)：1079-1081．

5 孫越峰，周嬡嬡．兒童單極電刀扁桃體切除術(shù)的臨床應(yīng)用．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(1)：66-67．

6 張 彬，安常明，徐震綱，等．超聲刀在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13(6)：365-367．

7 Newcomb WL，Hope WW，Schmelzer TM，et al．Comparison of blood vessel sealing among new electrosurgieal and uhrasonic devices．Surg Endosc，2009，23(1)：90-96．

8 Shemen L．Thyriodectomy using the harmonic scalpel：analysis of 105 consecutive case．Otolaryngol Head Neck Surg，2002，12(7)：284-288．

9 Karvounaris DC，Antonopoulos V，Psarras K，et al．Efficacy and safety of ultrasonically activated shears in thyroidsurgery．Head Neck，2006，2(8)：1028-1031．

10 Sebag F，F(xiàn)ortanier C，Ippolito G，et al．Harmonic scalpel in muhinodular goiter surgery：impact on surgery and cost analysis．J Laparoendosc Adv Surg Tech，2009，19(2)：171-174．

(修回日期：2014-08-10)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Harmonic Scalpel in Parotid Tumor Resection

CaoCheng,HuJiandao,ZhangJianyao,etal.

DepartmentofOtorhinolaryngology,YinzhouHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNingboUniversity,Ningbo315040,China

HuJiandao,E-mail:hjd413@163.com

Objective To explore the application of harmonic scalpel in parotid tumor resection. Methods There were 28 cases from January 2010 to June 2011 receiving parotid surgery with conventional hemostasis (CH group) mainly by transfixion and suture ligation and 32 cases from July 2011 to December 2012 undergoing surgery with harmonic scalpel (HS group). The total operative time, intraoperative bleeding volume, postoperative drainage volume, and surgical complications were compared between the two groups. Results As compared with the CH group, the HS group had significantly shorter total operative time [(51.7±5.3) min vs. (82.3±4.7) min,t=-23.534,P=0.000] and less intraoperative bleeding volume [21 (18-30) ml vs. 65 (58-75) ml,Z=-6.653,P=0.000]. The surgical complications and postoperative drainage volume showed no significant differences between the two groups. There were 1 case of temporary facial nerve paralysis in the HS group and 1 case of parotid gland fistula in the CH group. Conclusion HS can significantly shorten the operation time and reduce intraoperative bleed loss volume and complications, which is worthy of clinical promotion.

Harmonic scalpel; Parotid tumor resection

R739.8

A

1009-6604(2015)02-0129-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.010

2014-04-09)

*通訊作者，E-mail：hjd413@163.com