徐遵禮 張前興 朱建平 馬利英

(解放軍第11醫(yī)院外二科，伊寧 835000)

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·臨床論著·

3種術(shù)式治療高危大體積前列腺增生的比較

徐遵禮*張前興 朱建平 馬利英

(解放軍第11醫(yī)院外二科，伊寧 835000)

目的 比較恥骨上前列腺切除術(shù)(suprapubic prostatectomy，SP)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)與經(jīng)尿道前列腺剜除電切術(shù)(transurethral enucleation and resection of the prostate，TUERP)治療高危大體積前列腺增生患者的臨床療效和安全性。 方法 回顧性分析我院2005年7月～2014年3月手術(shù)治療137例高危大體積前列腺增生患者的臨床資料，以手術(shù)時期先后分別行SP(n=41)、TURP(n=42)和TUERP術(shù)(n=54)。比較3組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、腺體切除重量、術(shù)中出血量及術(shù)后國際前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量評分和膀胱殘余尿等指標(biāo)，并記錄不良事件發(fā)生情況。 結(jié)果 137例手術(shù)均成功。手術(shù)時間SP組TURP組[(93.7±21.9) g vs. (101.9±26.6) g vs. (80.0±18.5) g,F=10.107,P=0.000]。術(shù)中失血量TUERP組0.05)。 結(jié)論 SP、TURP與TUERP治療高危大體積前列腺增生均安全、有效。TUERP具有切除腺體徹底、手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。

大體積前列腺增生； 恥骨上前列腺切除術(shù)； 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 經(jīng)尿道前列腺剜除電切術(shù)； 高危

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的治療目前有多種術(shù)式可以選擇，但對合并嚴重內(nèi)科疾病的前列腺≥100 ml的患者選擇何種術(shù)式尚無統(tǒng)一意見。2005年7月～2014年3月，我科對137例高危大體積前列腺增生分別采用恥骨上前列腺切除術(shù)(suprapubic prostatectomy，SP)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)和經(jīng)尿道前列腺剜除電切術(shù)(transurethral enucleation and resection of the prostate，TUERP)3種術(shù)式治療，對其臨床療效進行回顧性分析比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)泌尿系彩超、盆腔CT、血前列腺特異抗原、膀胱鏡檢查等診斷為前列腺增生，經(jīng)直腸B超測定前列腺體積(π/6×橫徑×前后徑×上下徑)≥100 ml，年齡75歲以上，合并1種或1種以上嚴重心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，肝、腎等功能不全，腦血管疾病等[1]，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級≥Ⅲ級，排除既往有前列腺、膀胱、尿道手術(shù)史，尿道狹窄，神經(jīng)源性膀胱，膀胱癌或前列腺癌患者。

共137例入選，均有不同程度下尿路癥狀，合并膀胱結(jié)石28例。以手術(shù)時期先后分別行SP(n=41)、TURP(n=42)和TUERP術(shù)(n=54)，其中2008年3月之前主要行SP，2008年4月～2011年11月主要行TURP，2011年12月以后主要行TUERP。3組年齡、前列腺體積、合并膀胱結(jié)石例數(shù)，以及術(shù)前國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)，生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分，ASA分級，術(shù)前膀胱殘余尿量(postvoid residual volume，PVR)等差異均無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 3組術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

3組均于連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下手術(shù)，截石位，常規(guī)消毒鋪單。

SP組按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式行開放恥骨上前列腺切除術(shù)[2]，合并膀胱結(jié)石者直接取出結(jié)石。術(shù)后留置F26菌狀管膀胱造瘺，并留置F20～F22氣囊導(dǎo)尿管，行持續(xù)膀胱沖洗48～96 h，直至沖洗液清亮，術(shù)后10～14 d拔除尿管，觀察可自主排尿后1～2 d拔除膀胱造瘺管。

TURP組和TUERP組對于合并膀胱結(jié)石者，均先行電切鏡組合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)或經(jīng)尿道置入Wolf F20.8腎鏡行膀胱碎石術(shù)。

TURP組于直視下置入Wolf F25.5電切鏡，先自膀胱頸部5、7點開始，切出溝槽至精阜近端，以此為標(biāo)志，切除5～7點間前列腺增生腺體。邊電切邊止血，避免過早切至前列腺包膜，將精阜近側(cè)兩側(cè)葉、頂部、中葉腺體切除，保護外括約肌，將增生腺體切除后以Ellick吸出。

TUERP組于直視下置入Wolf F25.5電切鏡，先在精阜近側(cè)尿道黏膜電切一個小口深及外科包膜層，以電切鏡鞘逆推將增生腺體組織游離。先將中葉游離后，再分別將兩側(cè)葉游離，直至除與膀胱頸相連的部分組織外其余全部增生前列腺組織均被游離。游離過程中對前列腺包膜處出血點予以止血，遇包膜與腺體間纖維條索則予以切斷。最后將已游離的腺體切碎后以Ellick吸出，包膜徹底止血。

TURP組與TUERP組均留置F22硅膠三腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)后持續(xù)沖洗膀胱約24～48 h，至沖洗液清亮，術(shù)后6～9 d將尿管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、切除前列腺腺體的重量(術(shù)者于術(shù)后稱量)，術(shù)中輸血例數(shù)(有嚴重活動性出血并術(shù)中血壓下降明顯時行輸血治療)，術(shù)中血紅蛋白(Hb)丟失量(術(shù)后急查Hb與術(shù)前Hb之差)，術(shù)后住院時間，膀胱出血及膀胱痙攣情況，留置尿管時間，膀胱沖洗時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3個月來院復(fù)查IPSS、QOL和PVR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果比較

3組手術(shù)均成功，無住院期間死亡，術(shù)后病理均為良性前列腺增生。結(jié)果見表2、3。SP組手術(shù)時間短于TUERP組(P=0.001),TUERP組短于TURP組(P=0.000)，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。TUERP組與SP組切除前列腺腺體重量差異無顯著性(P=0.080)，均多于TURP組(P=0.004，0.000)。TURP組與SP組術(shù)中血紅蛋白丟失量差異無顯著性(P=0.499)，均多于TUERP組(P=0.012，0.002)。TURP組與TUERP組術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間和住院時間差異均無顯著性，均短于SP組(P<0.05)。術(shù)后3個月3組復(fù)查IPSS、QOL評分和PVR，差異均無顯著性(P>0.05)。

組別手術(shù)時間(min)腺體重量(g)Hb丟失(g/L)術(shù)后住院時間(d)留置尿管時間(d)膀胱沖洗時間(d)SP組①(n=41)69.7±10.2101.9±26.618.4±4.313.1±2.811.1±1.53.3±0.6TURP組②(n=42)100.7±19.080.0±18.517.6±6.28.9±1.47.0±1.11.6±0.6TUERP組③(n=54)80.9±16.693.7±21.914.7±5.78.6±1.16.8±0.71.6±0.6F值41.30610.1076.01780.727212.214121.550P值0.0000.0000.0030.0000.0000.000P1-2值0.0000.0000.4990.0000.0000.000P1-3值0.0010.0800.0020.0000.0000.000P2-3值0.0000.0040.0120.4230.3860.791

組別IPSSQOLPVR(ml)SP組(n=41)10.5±1.92.4±0.810.2±11.9TURP組(n=42)10.8±2.32.3±0.814.0±10.4TUERP組(n=54)10.7±2.22.2±0.813.3±11.0F值0.1440.4401.398P值0.8660.6450.251

2.2 手術(shù)并發(fā)癥的比較

見表4。3組術(shù)中輸血及再次手術(shù)止血例數(shù)差異均無顯著性(P>0.05)。TUERP與TURP組術(shù)后膀胱出血、膀胱痙攣患者比例差異無顯著性(P>0.05)，均少于SP組(P<0.05)。術(shù)后膀胱出血患者除TURP及TUERP組各1例于全麻下行膀胱鏡膀胱血塊清除術(shù)外，其余均以注射器反復(fù)沖洗，吸出膀胱內(nèi)血塊，并予止血、對癥治療后治愈。SP組1例術(shù)后第5天急性左心衰竭，轉(zhuǎn)至心內(nèi)科治療1周病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回我科順利出院。TURP組1例前列腺電切綜合征(TURS)，經(jīng)肌注呋塞米、滴注高滲鹽水等對癥處理并快速結(jié)束手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。3組均有術(shù)后尿失禁、尿路感染、尿道狹窄、尿潴留發(fā)生，均經(jīng)對癥處理后緩解，3組差異均無顯著性(P>0.05)。

表4 3組手術(shù)并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，BPH的治療手段從最初的開放手術(shù)到TURP成為外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，直至近年來出現(xiàn)經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)、鈥激光前列腺剜除術(shù)等新技術(shù)，給醫(yī)師和患者提供了許多選擇。但因疾病的特殊性，為高危大體積前列腺增生患者選擇合適術(shù)式仍有一定困難。高危前列腺增生是指年齡75歲以上，合并1種或1種以上嚴重心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，肝、腎等功能不全，腦血管疾病等的患者[1]，我們又增加了ASA≥Ⅲ級這一標(biāo)準(zhǔn)。大體積前列腺增生目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認為體積超過80 ml即為大體積前列腺[4]，也有以體積超過100 ml作為標(biāo)準(zhǔn)[5]。因臨床上體積超過80 ml的BPH較為常見，我們以體積超過100 ml作為判斷大體積前列腺的標(biāo)準(zhǔn)進行本研究。

對于高危大體積BPH患者行手術(shù)治療有一定風(fēng)險。不論采取何種術(shù)式，圍手術(shù)期均需采取個體化處理，術(shù)前對合并疾病進行良好控制后才能安排手術(shù)，術(shù)前需與患者及家屬進行充分溝通，術(shù)中應(yīng)與麻醉師、護士密切配合，確保有意外情況隨時妥善處理。Serretta等[6]認為對大體積BPH患者行開放手術(shù)更為安全。SP雖手術(shù)時間短并能快速處理膀胱結(jié)石，但創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)中出血較多，高危患者手術(shù)風(fēng)險相對較大。TURP既往多處理中等體積BPH，隨著技術(shù)進步，也更多用在高危BPH患者[7]。劉南等[8]認為，在加強圍手術(shù)期處理、采用一定手術(shù)技巧的情況下，TURP治療高危重度BPH是安全有效的。但TURP治療大體積BPH時存在手術(shù)時間長，水吸收多，加重心臟負擔(dān)，并可能發(fā)生TURS等缺點，對高?；颊唢L(fēng)險更為突出。黃永斌等[9]采用等離子電切術(shù)兩環(huán)兩溝法治療高齡重度BPH，可減少出血，縮短手術(shù)時間。袁道彰等[10]采取經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療大體積BPH效果良好。李志鵬等[11]采用先行經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)，再經(jīng)膀胱小切口取出腺體組織的方法，治療重度BPH療效滿意，較適合處理合并大體積膀胱結(jié)石患者，但對于單純大體積前列腺增生患者而言增加了開、關(guān)切口的時間和切口感染風(fēng)險。我們認為，為避免TURS等并發(fā)癥，關(guān)鍵是在短時間內(nèi)切除更多的前列腺腺體。手術(shù)中應(yīng)做好以下幾點：保持低壓沖洗；避免過早切至腺體包膜以減少水吸收，膀胱頸處避免穿孔；術(shù)中在保持電切視野的前提下不需完全止血，僅對明顯出血予以止血，腺體切除基本完成后再進行徹底止血以縮短手術(shù)時間；對中葉和尖部應(yīng)完整切除，前列腺各壁保持光整，可取得較好療效。本研究TURP組42例中1例發(fā)生TURS，經(jīng)及時處理后恢復(fù)良好，TURS發(fā)生率2.4%，與文獻報道TURS發(fā)生率2%～10%相一致[12]。

TUERP結(jié)合了開放手術(shù)和TURP的優(yōu)點，既保持微創(chuàng)手術(shù)特點，又較好保證腺體切除率，能夠最大程度避免TURS的發(fā)生。潘東亮等[13]報道TUERP治療體積50～75 ml的BPH，其術(shù)中出血、手術(shù)時間等指標(biāo)均好于TURP。TUERP治療高危大體積BPH時，因只在包膜層止血，將腺體游離同時基本切斷腺體血供，避免TURP切除前列腺組織時創(chuàng)面反復(fù)出血，且解剖層次清晰，視野好，手術(shù)出血少，用時短。其對前列腺尖部主要通過電切鞘逆推法將其機械剝離，避免對尿道的熱損傷。且TUERP自前列腺包膜層游離，其切除腺體效果接近于開放手術(shù)水平，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。本研究TUERP組切除腺體重量(93.7±21.9)g，SP組為(101.9±26.6)g，差異無顯著性(P=0.080)，均多于TURP組(P<0.05)。術(shù)中出血量TUERP組也少于TURP組和SP組。TUERP組手術(shù)時間雖比SP組長，但短于TURP組，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組術(shù)后3個月復(fù)查IPSS、QOL和PVR差異均無顯著性(P>0.05)，說明3種手術(shù)短期效果接近，其遠期效果需進一步長時間隨訪比較。

術(shù)后并發(fā)癥方面，3組在輸血和再次手術(shù)止血患者比例差異均無顯著性(P>0.05)。TURP與TUERP組的術(shù)后膀胱出血和術(shù)后膀胱痙攣患者比例相似，均少于SP組。術(shù)后膀胱出血患者因血塊堵塞，易出現(xiàn)膀胱痙攣，患者較為痛苦，醫(yī)師需用注射器反復(fù)沖洗膀胱。3組均有術(shù)后尿失禁，TURP組5例中4例為拔尿管后急迫性尿失禁，考慮與術(shù)中前列腺尖部熱損傷及黏膜水腫有關(guān)，予托特羅定口服后緩解，TURP組另1例及SP組1例、TUERP組3例中的2例共4例患者尿失禁在術(shù)后3～6個月發(fā)生，均行盆腔肌肉功能鍛煉后緩解。3組尿路感染、尿道狹窄、拔管后尿潴留發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，均經(jīng)對癥處理后緩解。

綜上所述，SP、TURP和TUERP治療高危大體積前列腺增生均安全有效。TUERP具有切除腺體徹底、手術(shù)時間短、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點。

1 侯先國．經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療高齡高危前列腺增生癥68例報告．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010,15(6):456-458.

2 Meier DE,Tarpley JL,Imediegwu OO,et al.The outcome of suprapublic prostatectomy:A contemporary series in the developing world.Urology,1995,46(1):40-44.

3 Zwergel U,Wullich B,Lindenmeir U,et al.Long-term results following transurethral resection of the prostate.Eur Urol,1998,33(5):476-480.

4 Protogerou V,Argyropoulos V,Patrozos K,et al.An alternative minimally invasive technique for large prostates (>80ml):transversical prostatectomy through a 3 cm incision.Urology,2010,75(1):184-186.

5 Rajbabu K,Chandrasekara SK,Barber NJ,et al.Photoselective vaponzation of the prostate with the potassium-titanyl-phosphate laser in men with prostates of > 100 mL.BJU Int,2007,100(3):593-598.

6 Serretta V,Morgia G,Fondacaro L,et al.Open prostatectomy for benign prostatic enlargement in southern Europe in the late 1990s:a contemporary series of 1800 interventions.Urology,2002,60(4):623-627.

7 鄭 斌.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療71例高危前列腺增生癥的臨床分析.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(11)：1319-1320.

8 劉 南，羅 紅，李 元，等.經(jīng)尿道電切治療高危重度前列腺增生.臨床泌尿外科雜志，2010，25(10)：772-774.

9 黃永斌，沈鳳燕，侯思南，等.兩環(huán)兩溝法經(jīng)尿道等離子體切除術(shù)治療高齡重度前列腺增生.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19(2)：152-154.

10 袁道彰，吳偉江，黃蘭珍，等.經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺在經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療大體積前列腺增生中的前瞻性對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(2)：161-163.

11 李志鵬，曹貴華，李澤惠，等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除聯(lián)合膀胱小切口治療重度前列腺增生.中國微創(chuàng)外科雜志，2010,10(4)：311-312.

12 楊 堃，張 峰，劉思寬，等．經(jīng)尿道電汽化前列腺切除術(shù)電切綜合征(附19例報告)．中華泌尿外科雜志，2004，25(2):121-123．

13 潘東亮，晉連超，楊 冰，等.單極電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療前列腺增生癥的臨床對比研究.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2013，33(5)：581-584.

(修回日期：2014-09-09)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparison of Three Operations for Treating High Risk Large Volume Benign Prostatic Hyperplasia

XuZunli,ZhangQianxing,ZhuJianping,etal.

SecondSurgeryDepartment,EleventhHospitalofPLA,Yining835000,China

XuZunli,E-mail:xuzunli@163.com

Objective To compare the efficacy and safety of suprapubic prostatectomy (SP), transurethral resection of the prostate (TURP), and transurethral enucleation and resection of the prostate (TUERP) for high risk large volume benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods A total of 137 high risk patients with large volume BPH who underwent operations in our hospital from July 2005 to March 2014 were divided into either SP group (n=41), or TURP group (n=42), or TUERP group (n=54). The operation time, hospital stay after operation, weight of prostate removed, intraoperative blood loss, IPSS, QOL, and PVR were compared among the three groups. Adverse events were recorded. Results The operations were successfully completed in all the 137 cases. The operation time showed that SPTURP [(93.7±21.9) g vs. (101.9±26.6) g vs. (80.0±18.5) g,F=10.107,P=0.000]. The intraoperative blood loss showed TUERP0.05). Conclusions All of the SP, TURP, and TUERP are safe and effect for the treatment of high risk patients with large volume BPH. TUERP has advantages of better gland removal rate, shorter operation time, less bleeding, and faster postoperative recovery.

Large volume benign prostatic hyperplasia; Suprapubic prostatectomy; Transurethral resection of the prostate; Transurethral enucleation and resection of the prostate; High risk

R697+.32

A

1009-6604(2015)02-0121-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.008

2014-06-22)

*通訊作者，E-mail:xuzunli@163.com