宋晉剛 苗 艷 崔易坤 尹振宇 黃海鋒

(四川省綿陽市中心醫(yī)院脊柱外科，綿陽 621000)

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·短篇論著·

椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎爆裂性骨折

宋晉剛 苗 艷①崔易坤*尹振宇 黃海鋒

(四川省綿陽市中心醫(yī)院脊柱外科，綿陽 621000)

目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松引起的胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果。 方法 2010年1月～2012年10月，對(duì)25例不伴有明顯神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折的老年患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。術(shù)前結(jié)合體位復(fù)位，術(shù)中根據(jù)骨折特點(diǎn)個(gè)體化穿刺及注入骨水泥，有效固化椎體、恢復(fù)椎體高度、糾正后凸成角。術(shù)后1、6、12個(gè)月隨訪疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、傷椎高度恢復(fù)率、傷椎后凸Cobb角。 結(jié)果 所有患者術(shù)后即可獲得椎體穩(wěn)定，腰痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低(2.5±0.9 vs. 9.2±0.8，P=0.000)，椎體高度恢復(fù)(85.2%±4.4% vs. 80.3%±4.1%，P=0.000)，后凸Cobb角減小(8.1°±2.1° vs. 11.4°±2.4°，P=0.000)，23例獲得隨訪，術(shù)后12個(gè)月疼痛VAS評(píng)分進(jìn)一步降低，術(shù)后6、12個(gè)月椎體高度、后凸Cobb角無明顯丟失。 結(jié)論 經(jīng)皮椎體成形術(shù)可用于治療老年骨質(zhì)疏松爆裂性骨折，安全有效，但需要謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證及個(gè)體化制定手術(shù)方案。

椎體成形術(shù)； 骨質(zhì)疏松； 爆裂性骨折； 骨水泥； 微創(chuàng)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)自20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床，目前是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效方法。老年骨質(zhì)疏松引起的胸腰椎骨折大多為壓縮性骨折，但也有不少為爆裂性骨折，這部分患者曾被視為PVP的禁忌證或相對(duì)禁忌證。我科自2006年開展PVP微創(chuàng)手術(shù)，2010年1月～2012年10月采用PVP治療老年人胸腰椎爆裂性骨折25例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男17例，女18例。年齡60～89歲，平均72歲。跌傷10例，車禍傷8例，提重物損傷7例。均有外傷后劇烈腰痛，腰部活動(dòng)受限，傷椎棘突叩壓痛明顯。手術(shù)在傷后1周內(nèi)完成。術(shù)前常規(guī)行胸腰段正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查，了解骨折是否為新鮮骨折及椎體后壁是否完整、是否合并椎管狹窄。本組均為新鮮骨折(MRI脂肪抑制像呈高信號(hào))，骨折椎體T112例，T123例，L14例，L28例，L37例，L41例。椎體壓縮程度10%～25%，后凸Cobb角8°～13°。椎體后壁完整，無椎管狹窄。骨密度T值2.5～3.5。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；雙能X線骨密度測(cè)定，參照骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，骨密度T值>2.5；骨折為骨質(zhì)疏松引起，排除椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)生病理性骨折；骨折椎體CT檢查，骨折類型為爆裂性骨折，椎管占位<20%，不伴有神經(jīng)癥狀；MRI加脂肪抑制成像，MRI脂肪抑制像呈高信號(hào)，提示椎體骨折為新鮮骨折；骨折部位正側(cè)位X線片檢查，測(cè)量椎體高度，壓縮<30%，后凸成角<15°。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及器械 一次性椎體成形器械包(成都光大醫(yī)療器械有限公司)，包括穿刺針、擴(kuò)張?zhí)坠堋⒐ぷ魍ǖ?、擴(kuò)髓鉆等；骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA，德國Heraeus Medical GMBH公司)；數(shù)字減影設(shè)備(ALLURA-FD20，荷蘭飛利浦公司)。

1.2.2 手術(shù)方法 入院后平臥硬床，骨折部位加墊后仰輔助復(fù)位。術(shù)前肌注布桂嗪100 mg以減輕術(shù)中疼痛。俯臥過伸位，數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)定位確定骨折椎體。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，尖椎開孔，穿刺針經(jīng)傷椎上關(guān)節(jié)突下外緣進(jìn)入椎弓根，根據(jù)生理角度調(diào)整傾角及夾角，沿椎弓根骨性通道進(jìn)入椎體后壁。繼續(xù)進(jìn)針2～3 mm，抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魍ǖ?，?jīng)工作通道將擴(kuò)髓鉆緩慢鉆入椎體骨質(zhì)擴(kuò)髓。工作通道要求置于椎體中前份，比單純壓縮性骨折位置靠前。經(jīng)濟(jì)條件許可的患者可加用球囊擴(kuò)張，輔助塌陷的椎體復(fù)位并形成硬殼，減少骨水泥滲漏機(jī)率。將拉絲期骨水泥緩慢注入復(fù)張后的骨折椎體內(nèi)，DSA術(shù)中監(jiān)視，根據(jù)骨水泥分布控制推注速度，調(diào)整工作通道深度。如有較大的骨折碎塊，可在注入骨水泥前用明膠海綿進(jìn)行封堵，待骨水泥彌散滿意后停止注入。全程監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后平臥休息24小時(shí)，待穿刺點(diǎn)無滲血后戴腰圍保護(hù)下床，防止跌倒。繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松藥物正規(guī)治療，口服阿侖膦酸鈉、骨化三醇、含維生素D3的鈣片3～6個(gè)月。術(shù)后1、6、12個(gè)月定期隨訪，攝正側(cè)位X線片，測(cè)量椎體前緣高度變化，對(duì)術(shù)前、術(shù)后椎體高度恢復(fù)率、脊柱后凸Cobb角、疼痛緩解程度及并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分(visual analog score，VAS)，0分為無痛，10分為劇痛。②傷椎高度恢復(fù)率：傷椎前緣高度與其上下正常椎體前緣高度和的平均值之比。③后凸Cobb角：側(cè)位X線片上確定后凸與正常移行部椎體，上方在移行椎體上緣連線劃垂線，下方在移行椎體下緣連線劃垂線，兩垂線的夾角。

2 結(jié)果

25例均順利完成手術(shù)，穿刺點(diǎn)出血5～10 ml。其中雙側(cè)穿刺3例，單側(cè)穿刺22例。手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均50 min。每個(gè)椎體注入骨水泥3.0～7.5 ml，平均6.0 ml。術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏6例，其中滲漏至椎間盤內(nèi)2例，椎旁3例，椎旁靜脈1例，均無明顯臨床癥狀。無椎管內(nèi)滲漏。所有患者術(shù)后即可獲得椎體穩(wěn)定，腰痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，椎體高度恢復(fù)，后凸Cobb角減小，23例獲得隨訪，術(shù)后12個(gè)月疼痛VAS評(píng)分進(jìn)一步降低，術(shù)后6、12個(gè)月椎體高度、后凸Cobb角無明顯丟失，見表1。2例術(shù)后短暫下肢神經(jīng)癥狀(下肢放射性疼痛、麻木)，直腿抬高試驗(yàn)陽性，經(jīng)脫水及營養(yǎng)神經(jīng)治療1周后消失。術(shù)后X線及CT復(fù)查，傷椎外形及高度基本恢復(fù)正常，骨水泥填充滿意，傷椎后緣骨塊無椎管內(nèi)移位(圖1～4)。

表1 胸腰椎骨折PVP術(shù)前、術(shù)后及隨訪恢復(fù)情況(n=23)

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)最早于20世紀(jì)80年代提出，能即刻穩(wěn)定骨折、強(qiáng)化椎體、恢復(fù)脊柱序列、緩解疼痛、早期功能鍛煉、減少并發(fā)癥。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小(經(jīng)皮穿刺，不損傷肌肉、血管、韌帶等組織結(jié)構(gòu))，對(duì)患者全身情況干擾小(局部麻醉，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，對(duì)心肺功能影響小)，效果顯著(術(shù)后即刻緩解疼痛)，恢復(fù)快(術(shù)后無須長(zhǎng)期臥床，可以早期功能鍛煉)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。老年人胸腰椎爆裂性骨折被許多文獻(xiàn)列為PVP的禁忌證或相對(duì)禁忌證[2]。這類患者大多有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定手術(shù)可能出現(xiàn)拔釘或松動(dòng)；患者由于高齡，大多合并慢性支氣管炎、肺氣腫、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等心肺疾患，開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而如果選擇保守治療，不僅痛苦時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，長(zhǎng)期臥床還會(huì)使老年人面臨更多危及生命的并發(fā)癥如感染、深靜脈血栓、腦卒中等。隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速發(fā)展，椎弓根穿刺技術(shù)的提高，以前一些手術(shù)絕對(duì)禁忌證成為相對(duì)禁忌證。近年來，有學(xué)者采用PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折，取得較滿意的療效[3，4]。

圖1 術(shù)前正、側(cè)位X線片示L2爆裂性骨折 圖2 術(shù)前CT示L2椎體爆裂性骨折，后緣破裂，椎管輕度占位 圖3 術(shù)后1個(gè)月正、側(cè)位X線片顯示椎體高度明顯恢復(fù)，骨水泥填充滿意 圖4 術(shù)后1個(gè)月CT顯示骨水泥填充滿意，無滲漏，骨折塊無后移，無椎管狹窄

對(duì)老年爆裂性骨折病例的選擇，我們?cè)趪?yán)格遵守PVP適應(yīng)證的基礎(chǔ)上要求：①年齡>60歲，<60歲者一般行內(nèi)固定手術(shù)治療。②采用雙能X線骨密度測(cè)定，參照骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨折為骨質(zhì)疏松引起，排除椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)生病理性骨折。③骨折椎體CT檢查，骨折類型為爆裂性骨折，椎管占位<20%，不伴有神經(jīng)癥狀。如椎管占位>20%，或伴有神經(jīng)癥狀，PVP手術(shù)可能會(huì)加重椎管占位或加重神經(jīng)癥狀。④MRI脂肪抑制像呈高信號(hào)提示椎體骨折為新鮮骨折。如為陳舊性骨折，不宜行PVP治療。⑤術(shù)前測(cè)量骨折椎體高度，椎體壓縮<30%，后凸成角<15°。如椎體壓縮>30%、后凸成角>15°，PVP手術(shù)很難恢復(fù)椎體高度及正常的脊柱序列。如果椎體壓縮>30%，可行球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療，能有效恢復(fù)椎體高度。⑥球囊位置要求置于椎體中前份，較單純壓縮性骨折靠前，以保證椎體后緣骨塊在復(fù)位過程中不被向后擠壓而加重椎管狹窄。

入院后在完善檢查期間采用平臥硬床，骨折部位加墊后仰，可以輔助復(fù)位。術(shù)前俯臥過伸位有助于爆裂的椎體后緣骨塊在后縱韌帶的作用下向椎管內(nèi)回復(fù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，通過體位復(fù)位，這類患者大多能明顯減輕后凸成角，使壓縮的椎體復(fù)張。術(shù)中注入高黏度骨水泥，通過膨脹固化，進(jìn)一步恢復(fù)椎體形態(tài)及高度。術(shù)前肌注布桂嗪(強(qiáng)痛定)能有效減輕術(shù)中疼痛，彌補(bǔ)部分患者局麻止痛效果不足，使患者能很好配合完成手術(shù)。本組均在局麻下完成，無術(shù)中改用全麻。相比較全麻而言，局麻對(duì)心肺功能干擾小，安全有效。

對(duì)于這類患者，術(shù)前要仔細(xì)閱讀X線片及CT，了解骨折線走行、椎體破裂部位及程度，設(shè)計(jì)手術(shù)進(jìn)針的方向、角度及深度。術(shù)中穿刺使通道盡量靠近椎體終板完好的一端，保持較大的內(nèi)傾角使穿刺針位于椎體中份，盡量選擇椎弓根完整的一側(cè)穿刺完成手術(shù)。對(duì)于穿刺困難、骨水泥彌散不佳的病例，可選擇雙側(cè)椎弓根穿刺。如有較大破損，可先用明膠海綿經(jīng)推桿置入填塞。由于骨折椎體破損多，調(diào)制骨水泥應(yīng)該比單純壓縮性骨折較為黏稠，以降低滲漏率。在推注過程中，先緩慢注入少量骨水泥，待破損邊緣骨水泥硬化形成硬殼保護(hù)后，再繼續(xù)推入骨水泥。程喜紅等[5]采用分次灌注法治療椎體后壁破裂的骨質(zhì)疏松性骨折。

為保證骨水泥的良好分布，可將水泥推桿先置于椎體前方，根據(jù)術(shù)中影像，椎體前柱彌散滿意后，后退推桿位置，使椎體中柱彌散填充。但不能將推桿退至工作通道后方，否則有引起椎管內(nèi)滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。本組術(shù)中骨水泥滲漏6例，其中滲漏至椎間盤內(nèi)2例，椎旁3例，椎旁靜脈1例，均無明顯臨床癥狀。這類患者的滲漏率較單純壓縮性骨折高，可能與爆裂性骨折椎體碎裂程度較重有關(guān)。骨水泥是否滲漏并不單純?nèi)Q于骨折類型，還取決于水泥推桿位置以及骨水泥注入時(shí)期、速度、量和壓力等多種因素[6]。此外，椎體復(fù)位后可使后縱韌帶緊張，從而阻止后壁骨塊后移，也可以部分阻止骨水泥的滲漏。2例術(shù)后下肢疼痛、麻木，給予靜注甲潑尼龍、甘露醇脫水及甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)藥物1周后消失，分析可能由于手術(shù)操作中骨塊碎裂刺激神經(jīng)根水腫所致。

關(guān)于手術(shù)效果，我們進(jìn)行了1年左右的隨訪，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，疼痛緩解及椎體高度恢復(fù)率維持良好。骨質(zhì)疏松是這類患者的基礎(chǔ)病因，PVP手術(shù)只是解決骨折及疼痛問題，術(shù)后仍然需要正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，否則容易發(fā)生再骨折及相鄰椎體骨折[7]。任煉等[8]對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP術(shù)后進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)6年的隨訪，各指標(biāo)基本維持穩(wěn)定，結(jié)果證實(shí)，椎體成形治療安全而有效，遠(yuǎn)期療效肯定。

通過以上分析，我們認(rèn)為PVP可以用于治療老年骨質(zhì)疏松椎體爆裂性骨折，安全有效，臨床效果良好。但需要操作者具有熟練的穿刺技術(shù)，術(shù)前謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證，根據(jù)骨折特點(diǎn)個(gè)體化制定手術(shù)方案。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年).中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4(1)：2-17.

2 劉建青，慕明章，杜 偉，等．經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)綜合治療老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折20例報(bào)告．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(9)：822-824．

3 Li CH,Chang MC，Liu CL，et al．Osteoporotic burst fracture with spinal canal compromise treated with percutaneous vertebroplasty.Clin Neuml Neurosurg,2010,112(8):678-681．

4 干曼峰,楊惠林,丁 懿,等.椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折．中國骨與關(guān)節(jié)外科，2012,5(1)：11-15.

5 程喜紅,唐利民,吳 琦,等.分次灌注增強(qiáng)椎體后壁破裂骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折．中國骨質(zhì)疏松雜志，2010，16(6):444-446.

6 韓 為，張華山,吳小春，等.后凸成形術(shù)在脊柱爆裂性骨折中的應(yīng)用．實(shí)用骨科雜志，2010，16(1):34-24.

7 宋晉剛,苗 艷，崔易坤，等.椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折的臨床研究.臨床合理用藥雜志，2012，5(9)：21-23.

8 任 煉，李志忠，隋 杰，等.骨水泥充填椎體成形治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折：6年隨訪．中國組織工程研究,2012,16(12)：2110-2114.

(修回日期：2014-10-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Percutaneous Vertebroplasty for Osteoporotic Thoracolumbar Burst Fractures in Senile Patients

SongJingang*,MiaoYan,CuiYikun*,etal.

*DepartmentofOrthopaedics,CentralHospitalofMianyang,Mianyang621000,China

CuiYikun,E-mail:sjgfelix@163.com

Objective To explore the feasibility and clinical effect of percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic thoracolumbar burst fractures. Methods From January 2010 to October 2012, a series of 25 senile patients with osteoporotic thoracolumbar burst fractures without neurological signs were enrolled. Percutaneous vertebroplasty was performed in these patients. After position reduction before operation, individualized puncture and injection of bone cement were carried out based on the characteristics of fractures during the operation. The vertebral body was effectively strengthened, the vertebral body height recovered, and the convex angle corrected. Postoperative visual analog scales (VAS), height of fractured vertebra, and the Cobb’s angle on sagittal plane were measured at 1, 6, and 12 months after surgery, respectively. Results Stable vertebral body was obtained in all the patients. The VAS was significantly decreased after operation (2.5±0.9 vs. 9.2±0.8,P=0.000). The height of the fractured vertebra was restored (85.2%±4.4% vs. 80.3%±4.1%,P=0.000) and the Cobb’s angle was significantly improved (8.1°±2.1° vs. 11.4°±2.4°,P=0.000). A total of 23 patients were followed up. At 12 months postoperatively, the VAS was further decreased, and the vertebral height and the Cobb’s angle were kept unchanged. Conclusions Percutaneous vertebroplasty is an effective treatment for thoracolumbar burst fractures. However, the surgical indications should be strictly followed and the operation plan should be personalized.

Percutaneous vertebroplasty; Osteoporosis; Burst fractures; Bone cement; Minimally invasive

R683.2

A

1009-6604(2015)02-0159-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.019

2014-05-09)

*通訊作者，E-mial：sjgfelix@163.com

① (四川省綿陽市人民醫(yī)院康復(fù)中心，綿陽 621000)