蘇新元 付建珍 康雪娜 馬少華 趙鼎英 周曉映

左氧氟沙星聯(lián)合抗結(jié)核藥治療結(jié)核性腹膜炎的療效觀察

蘇新元 付建珍 康雪娜 馬少華 趙鼎英 周曉映

目的 觀察左氧氟沙星聯(lián)合抗結(jié)核藥治療結(jié)核性腹膜炎的療效。方法 回顧性分析76例明確診斷為結(jié)核性腹膜炎患者的臨床資料，76例患者分為2組，觀察組38例在應(yīng)用一線抗結(jié)核藥的同時，聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星抗結(jié)核治療;對照組38例單純給予一線抗結(jié)核藥。結(jié)果 治療1～3個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血沉及血清CA125水平，觀察組血沉1～3個月分別有52.63%、65.79%、100%不同程度下降，和對照組13.16%、15.79%、39.47%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組1～3個月血清CA125水平分別有57.89%、68.42%、94.74%不同程度下降，和對照組10.53%、26.32%、31.58%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而2組白細胞下降、肝功能異常(轉(zhuǎn)氨酶升高)、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。治療6個月觀察組和對照組顯效率分別為92.11%和52.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);但2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 左氧氟沙星聯(lián)合抗結(jié)核藥治療結(jié)核性腹膜炎療效較好，藥物性肝損傷及其他不良作用小。

左氧氟沙星;結(jié)核藥;結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核性腹膜炎是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性腹部炎癥，近年來結(jié)核病在發(fā)展中國家呈上升趨勢，在全球范圍結(jié)核性腹膜炎占全部結(jié)核病的0.1% ～0.7%［1］。由于結(jié)核菌侵犯腹膜、大網(wǎng)膜、腸管及盆腹腔臟器，使腹膜增厚、大網(wǎng)膜餅形成、腸管水腫、粘連，形成包塊，腹水包裹于包塊內(nèi)，結(jié)核藥難以進入發(fā)揮作用，造成治療困難;另外，由于目前耐多藥結(jié)核菌株的迅速蔓延，使結(jié)核性腹膜炎的治療更加艱難。當粘連嚴重時，形成“繭狀腹”，手術(shù)不能進入腹腔，即便手術(shù)能打開腹腔，因粘連嚴重也無法清除包塊。左氧氟沙星作為一種比較新型的抗結(jié)核藥物，臨床上用于治療耐多藥結(jié)核病、復(fù)治性結(jié)核性胸膜炎，已取得良好療效［2-4］，而用于治療結(jié)核性腹膜炎報道筆者所見較少。本文對38例結(jié)核性腹膜炎患者給予一線抗結(jié)核藥物的同時，再聯(lián)合左氧氟沙星加強抗結(jié)核治療，療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2014年1月在靈壽縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和河北省胸科醫(yī)院收治的結(jié)核性腹膜炎患者76例，所有患者均通過其臨床表現(xiàn)、癥狀、體征、輔助檢查或手術(shù)病理確診為結(jié)核性腹膜炎，

排除心源性腹水、肝源性腹水以及癌性腹水。76例患者隨機分為2組，每組38例。觀察組:男12例，女26例;年齡17～58歲，平均年齡(34±3)歲;患者在應(yīng)用一線抗結(jié)核藥的同時，聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星抗結(jié)核治療。對照組:男16例，女22例;年齡20～46歲，平均年齡(25±3)歲;患者單純給予一線抗結(jié)核藥治療。所有患者既往身體健康，無腸梗阻、腸粘連病史;入院時腹水量中等，無大量腹水患者;治療前患者血常規(guī)、肝腎功能均正常，血沉及血清CA125均有不同程度升高;所有患者肺部影像學(xué)檢查未見異常。2組患者性別比、年齡、病情嚴重程度及身體一般狀況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 76例患者均給予異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺一線抗結(jié)核藥物，觀察組在應(yīng)用以上藥物同時再給予左氧氟沙星治療;76例患者在抗結(jié)核治療中常規(guī)口服保肝藥物以預(yù)防藥物性肝損傷;口服地榆升白片預(yù)防白細胞下降。強化期為2個月，強化期住院治療，異煙肼、利福平、左氧氟沙星選擇靜脈滴注，2個月出院后改為口服，乙胺丁醇、吡嗪酰胺口服，治療最初1個月每周復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，以后每個月復(fù)查。藥物、規(guī)格與用法用量見表1。

1.3 超聲定位抽取腹水 2組患者住院期間均行穿刺放腹水治療，經(jīng)超聲檢查了解腹水量，經(jīng)超聲定位點行腹腔穿刺抽水(部分已婚的女性患者，如果腹水位置低，可經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽水)，每次抽液量不超過1 000 ml為宜，局部注射異煙肼0.2 g、阿米卡星0.4 g，以加強局部抗結(jié)核治療，根據(jù)腹水量多少每周進行1～2次防腹水治療，抽取的腹水送常規(guī)、生化及腹水細胞學(xué)檢查。

表1 抗結(jié)核藥、增免藥、保肝藥規(guī)格及用法、用量

1.4 觀察指標 比較治療1～3個月白細胞、轉(zhuǎn)氨酶、血沉、血清CA125水平變化，觀察療效及藥物性不良反應(yīng);治療6個月行盆腹腔超聲檢查，比較腹水量及盆腔包塊變化。

1.5 療效判定標準 治療6個月評價療效。顯效:腹痛、腹脹消失，超聲檢查腹腔積液完全吸收，盆腔包塊縮小;有效:腹痛、腹脹消失，超聲檢查仍有少量盆腹腔積液、盆腔包塊略有縮小;無效:腹痛、腹脹減輕，超聲檢查腹腔積液無明顯減少、盆腔包塊無縮小?？傆行?顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血沉下降情況 觀察組經(jīng)過1個月治療，20例(52.63%)血沉下降，治療 2個月有 25例(65.79%)血沉下降，治療3個月后所有患者(100%)血沉下降為正常水平，而對照組經(jīng)1～3個月治療，血沉分別有13.16%、15.79%和39.47%下降，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 2組患者CA125下降情況 治療1～3個月，觀察組靜脈血CA125水平分別有57.89%、68.42%、94.74%不同程度下降，和對照組10.53%、26.32%、31.58%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 藥物不良反應(yīng)(白細胞下降、轉(zhuǎn)氨酶升高) 治療1個月，觀察組無白細胞下降及轉(zhuǎn)氨酶上升，對照組僅有1例出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，對癥保肝治療后恢復(fù)正常。治療2個月，觀察組有 3例(7.89%)出現(xiàn)白細胞下降［(3.5～4.0)×109/L］，對照組有2例(5.26%)出現(xiàn)白細胞輕、中度下降，給予口服地榆升白片、鯊甘醇升白細胞治療后恢復(fù)正常，而2組分別有1例和2例出現(xiàn)谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和(或)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高(未超過正常值水平2倍)，加強保肝治療后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶正常。治療3個月，觀察組有5例(13.16%)出現(xiàn)白細胞下降，對照組4例(10.53%)出現(xiàn)白細胞下降，其中觀察組有1例下降至2.0×109/L，遂停利福平靜脈滴注，給集粒刺激因子皮下注射2次(1次/d)，并繼續(xù)口服地榆升白片，同時加用鯊甘醇升白細胞治療，48 h候復(fù)查血常規(guī)白細胞升至9.0×109/L，1周后繼續(xù)給予利福平靜脈滴注，以后復(fù)查均未再出現(xiàn)白細胞下降。治療3個月時，2組各有2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，其中對照組有1例因谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值3倍而停抗癆藥，給予加強保肝、降酶治療，轉(zhuǎn)氨酶正常后繼續(xù)抗結(jié)核治療至療程結(jié)束。治療1～3個月時白細胞下降及藥物性肝損傷，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。見表2。

表2 2組血沉、CA-125、白細胞、轉(zhuǎn)氨酶變化比較n=38，例(%)

2.4 2組臨床療效比較 觀察組治療6個月后有35例患者腹痛、腹脹消失，腹腔積液完全吸收，盆腔包塊縮小，顯效率92.11%;對照組治療6個月后顯效率為52.63%，2組顯效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 n=38，例(%)

2.5 胃腸道反應(yīng) 治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)除肝功能損害、白細胞下降外，最常見的是胃腸道反應(yīng)，包括食欲減退、惡心、嘔吐(嘔吐嚴重的要詢問患者有無頭痛，以防結(jié)核性腦膜炎發(fā)生，需鑒別)共26例，觀察組12例(31.58%)，對照組14例(36.83%)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，胃腸道反應(yīng)經(jīng)對癥治療后均能緩解，未因此而停藥，說明左氧氟沙星治療組的胃腸道不良反應(yīng)不大。治療過程中幾乎所有患者均出現(xiàn)過一過性尿酸升高、四肢關(guān)節(jié)酸脹不適，考慮吡嗪酰胺不良反應(yīng)，經(jīng)口服蘇打水及大量飲水后很快恢復(fù)正常。另外，觀察組有1例頸部出現(xiàn)皮疹，外涂爐甘石洗劑后很快消失。

3 討論

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性、彌漫型腹膜感染，是目前臨床上最為常見的慢性腹膜炎。腹部結(jié)核病包括胃腸道結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎和腸系膜淋巴結(jié)核，結(jié)核性腹膜炎占腹部結(jié)核病的31% ～58%［5］，結(jié)核性腹膜炎分為滲出、粘連、干酪、混合型4種，以粘連型多見，如治療不及時或治療不當，可引起腸粘連、腸梗阻，危及生命;年輕女性可輸卵管不通、子宮內(nèi)膜結(jié)核，導(dǎo)致不孕。近年來隨著結(jié)核耐藥菌的出現(xiàn)，使結(jié)核性腹膜炎的治療越來越棘手，因腹水不能控制或形成粘連，患者持續(xù)腹脹、腹痛、胃腸道不適，嚴重影響生活質(zhì)量。因此。中國防癆協(xié)會提出，耐多藥結(jié)核病化療方案推薦使用左氧氟沙星［6］。

左氧氟沙星為喹諾酮類抗生素，具有廣譜抗菌作用，對革蘭陰性、陽性菌及結(jié)核分枝桿菌有較強作用，可與異煙肼、利福平聯(lián)合應(yīng)用治療結(jié)核?。?］。其組織滲透性強，生物利用度高，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用具有協(xié)同作用，增加療效，縮短療程，且不良反應(yīng)?。?，9］。對于結(jié)核性腹膜炎目前治療原則仍為早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)為主，聯(lián)合左氧氟沙星，強化期左氧氟沙星靜脈注射，2個月后改為口服，定期復(fù)查超聲觀察腹水量，如能定位，每周行1～2次放腹水治療，同時注意給與對癥及支持治療。

結(jié)核性腹膜炎患者一般血沉增快、血清CA125水平升高，定期復(fù)查兩項指標可間接反應(yīng)治療效果，本組38例患者應(yīng)用左氧氟沙星聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥治療結(jié)核性腹膜炎，和對照組(未用左氧氟沙星)相比較，經(jīng)過1個月治療，有52.63%血沉有不同程度下降，2個月有65.79%血沉下降，3個月后所有患者(100%)血沉下降為正常水平，而對照組經(jīng)1～3個月治療，血沉分別有13.16%、15.79%和39.47%下降，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療1～3個月，用左氧氟沙星組靜脈血CA125分別有57.89%、68.42%、94.74%不同程度下降，和對照組10.53%、26.32%、31.58%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療6個月用左氧氟沙星組顯效率92.11%，對照組顯效率為52.63%，2組的顯效率比較差異有顯著性意義(P＜0.05)，說明左氧氟沙星聯(lián)合一線抗結(jié)核藥治療結(jié)核性腹膜炎療效明顯優(yōu)于單用抗結(jié)核藥。

關(guān)于左氧氟沙星不良反應(yīng)，馮建旭［10］報道，聯(lián)合左氧氟沙星治療結(jié)核性胸腔積液，具有不良反應(yīng)小、胸水吸收快，胸膜粘連增厚發(fā)生率低等優(yōu)點;武鳳華等［3，11］報道含左氧氟沙星的抗結(jié)核治療方案與單使用一線抗結(jié)核藥治療方案相比，不良反應(yīng)發(fā)生率相似，說明其在治療結(jié)核病時是安全的。本組資料顯示:76例患者在6個月的治療過程中，共有21例出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，觀察組12例，對照組14例，分別占31.58%、36.84%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)，胃腸道反應(yīng)經(jīng)對癥治療后均能緩解，未因此而停藥，說明左氧氟沙星治療組的胃腸道不良反應(yīng)不大;白細胞下降及藥物性肝損傷，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，我們認為含左氧氟沙星的化療方案治療結(jié)核性腹膜炎，療效好、未增加結(jié)核藥不良反應(yīng)，患者能很好耐受，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 李淑德.結(jié)核性腹膜炎的診斷與治療.胃腸病學(xué)，2005，10:191-192.

2 陳永平.大劑量左氧氟沙星臨床應(yīng)用安全性研究.天津醫(yī)藥，2014，26:31-35.

3 武鳳華，溫志華，朱先女.長療程與短療程使用左氧氟沙星治療結(jié)核性胸膜炎的效果比較.廣東醫(yī)學(xué)，2014，35:2616.

4 歐陽國棟，吳淵，王陳申，等.抗結(jié)核藥并高劑量左氧氟沙星治療復(fù)治性結(jié)核性胸膜炎的療效及安全性.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14:216.

5 沈鐳.結(jié)核性腹膜炎的診斷現(xiàn)狀.國際消化病雜志，2006，26:422-424.

6 梁麗麗，劉新，馬蕓.聯(lián)合應(yīng)用莫西沙星或左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核研究.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14:1451-1453.

7 王秀清主編.藥理學(xué).第2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1996.253.

8 王睿主編.臨床抗感染藥物治療學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.660-661.

9 楊淑珍.氧氟沙星治療結(jié)核性腹膜炎20例.中國實用醫(yī)藥，2011，31:174-175.

10 馮建旭.左氧氟沙星治療結(jié)核性胸膜炎29例療效觀察.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4:148-149.

11 蔡紅英，何金祥，董澤波.含左氧氟沙星化療方案治療肺結(jié)核臨床療效觀察.臨床肺科雜志，2010，15:258.

R 572.2

A

1002-7386(2015)21-3282-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．21．028

050500 河北省靈壽縣醫(yī)院(蘇新元、付建珍、馬少華、趙鼎英);河北省靈壽縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(康雪娜);河北省胸科醫(yī)院(周曉映)

周曉映，050011 石家莊市，河北省胸科醫(yī)院;E-mail:yangjh808080@sina.com

2015-04-15)