劉寶珍 邊煥欣 宋子賢 張艷紅 成玉紅 邱東潔 肖彩蘭 劉義靜 陸麗潔 劉敏肖 周美聯(lián)

氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于小兒下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和可行性

劉寶珍 邊煥欣 宋子賢 張艷紅 成玉紅 邱東潔 肖彩蘭 劉義靜 陸麗潔 劉敏肖 周美聯(lián)

目的 觀察術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛用于小兒下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性。方法 選取擇期行下肢手術(shù)的患兒20例，年齡8～12歲，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級。觀察并記錄術(shù)中患兒的血壓、心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度以及術(shù)中出血情況，采用VAS評分法對患兒術(shù)后48 h進行疼痛評估，并記錄術(shù)后患兒惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 患兒術(shù)中生命體征與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后48 h VAS鎮(zhèn)痛評分均小于3分，鎮(zhèn)痛效果滿意;術(shù)后有1例患兒發(fā)生惡心、嘔吐，發(fā)生率為5.0%。結(jié)論 氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于小兒下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，能有效緩解患兒術(shù)后疼痛，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，可安全用于小兒下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

單次硬膜外腔麻醉;氟比洛芬酯;芬太尼;多模式鎮(zhèn)痛

長期以來，由于對小兒疼痛的危害認(rèn)識不足和部分麻醉性鎮(zhèn)痛藥對呼吸循環(huán)的抑制作用，使得小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展受到一定的影響，致使小兒術(shù)后疼痛得不到及時治療［1］，從而引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，造成患兒的免疫、代謝、器官功能的下降，影響疾病的恢復(fù)，增加住院時間。此外，疼痛還可以造成患兒注意力不集中、痛覺過敏、行為改變和學(xué)習(xí)功能障礙等問題，要想降低疼痛對小兒造成的危害，就必須應(yīng)用對患兒呼吸循環(huán)影響較小的藥物或聯(lián)合應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛，以保證患兒的安全和有效鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛是一種全新的鎮(zhèn)痛觀念，通過聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和(或)多種鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位，達(dá)到完美鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。阿片類藥物芬太尼作用于阿片受體可降低外周傷害性感受器敏感性，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛，但大劑量芬太尼可產(chǎn)生惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng);氟比洛芬酯為非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥中的一種，通過選擇性的抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，有研究顯示，氟比洛芬酯可安全用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，但尚未發(fā)現(xiàn)芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛用于小兒下肢手術(shù)的研究［2，3］。本試驗擬觀察氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)中單次硬膜外麻醉用于小兒下肢手術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1991至1994年河北省定州市人民醫(yī)院收治的擇期行下肢手術(shù)的患兒20例，年齡8～12歲，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，除外應(yīng)用MAOIs、脊柱畸形、肝腎功能異常，凝血功能異常、肥胖以及休克的患兒。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備

1.2.1.1 術(shù)前訪視:麻醉前對患兒的檢診和評估是進行或完善術(shù)前準(zhǔn)備和制定最適合于患兒的麻醉方案的基礎(chǔ)，麻醉和手術(shù)的安危，除與疾病本身的嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、手術(shù)時間的長短以及失血量等多種因素有關(guān)外，很大程度上取決于術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、麻醉方面的考慮和處理是否切合患兒的病理生理狀況。所以術(shù)前訪視患兒十分重要，主要包括:①與患兒建立感情，取得患兒的好感與信任，消除患兒及其家屬緊張、焦慮情緒，提高對手術(shù)的耐受程度，并且能夠答疑解惑，保證手術(shù)和麻醉的順利進行;②詳細(xì)詢問患兒有關(guān)病史(包括現(xiàn)病史、既往病史、過敏史、家族史、手術(shù)麻醉史以及其藥物應(yīng)用史等)，凝血功能是否正常，最近幾天是否有鼻塞、流涕、咳嗽等上呼吸道感染癥狀;③了解手術(shù)方式以及手術(shù)時間，與術(shù)者做好溝通，根據(jù)患兒的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險以及如何配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識;④進行體格檢查和查看實驗室檢查，明確有無手術(shù)禁忌，并查看是否有脊柱畸形、穿刺部位感染等穿刺禁忌證;⑤向患兒家屬充分交代麻醉和手術(shù)過程中有可能出現(xiàn)風(fēng)險和意外情況，并簽署麻醉知情同意書。

1.2.1.2 術(shù)前禁食水:其目的是為了保證呼吸道不受誤吸或窒息的威脅。麻醉前患兒禁飲4 h，禁食8 h。

1.2.1.3 術(shù)前用藥:為了使患兒情緒安定、合作，減少恐懼，解除焦慮，緩解術(shù)前疼痛等，所有患兒均術(shù)前30 min給予肌內(nèi)注射哌替啶1 mg/kg，異丙嗪1 mg/kg，并嚴(yán)密觀察患兒的生命體征。

1.2.2 麻醉:患兒進入手術(shù)室后，以友善關(guān)心的態(tài)度問候患兒，詳細(xì)詢問昨晚睡眠情況以及有無特殊情況(如發(fā)熱等)，后逐項檢查，包括:姓名，性別，擬施手術(shù)(應(yīng)于病例、手術(shù)通知單上一致，確認(rèn)系術(shù)前訪視過的該患兒)，禁食水情況，麻醉前用藥是否已執(zhí)行以及給藥時間，觀察麻醉前用藥效果，了解最新的化驗結(jié)果特別是訪視時建議檢查的化驗項目。此外，還要了解皮膚準(zhǔn)備情況是否合乎要求。然后常規(guī)吸氧(2～4 L/min)，監(jiān)測患兒的各項生命體征如平均動脈壓(MAP)，心率(HR)，脈搏(P)，呼吸(RR)，脈搏氧飽和度(SpO2)及波形，心電圖(ECG)，建立靜脈輸液通路，輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液6～8 ml·kg-1·h-1，后由護士協(xié)助改變患兒體位為右側(cè)膝胸臥位，并囑患兒保持該體位。選擇腰椎3～4間隙為硬膜外穿刺點:取兩側(cè)髂嵴的最高點作連線，與脊柱相交處，即為第四腰椎或腰3～4棘突間隙。用2%碘酊以穿刺點為中心消毒皮膚，消毒范圍為直徑15 cm，然后用75%乙醇脫碘2遍，鋪無洞孔巾，用0.5%鹽酸普魯卡因作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤麻醉，根據(jù)患兒的年齡大小選擇不同型號(12G、14G、16G)穿刺針，用左手拇指、食指固定穿刺點皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點與患兒背部垂直，針尖稍向頭側(cè)緩緩刺入皮膚，并體會針尖處的阻力變化，直至突破黃韌帶出現(xiàn)“落空”感覺，注氣無阻力且回抽無液體流出，表明針尖已進入硬膜外腔，注射2 ml 2%利多卡因作為試驗量，觀察有無局麻藥中毒以及全脊麻等不良反應(yīng)，若無上述不良反應(yīng)，繼續(xù)注射含0.005‰(1/20萬)腎上腺素的2%利多卡因0.3 ml/kg與0.75%布比卡因0.3 ml/kg混合液，總?cè)萘孔畲蟛怀^20 ml，若最大量超過20 ml，兩者按體積比1∶1混合，給予利多卡因與布比卡因混合液20 ml，觀察阻滯范圍的大小以及能否達(dá)到手術(shù)要求等。術(shù)中觀察并記錄患兒的 MAP、HR、P、RR、SpO2。所有患兒于手術(shù)結(jié)束前15 min給予氟比洛芬酯注射液0.5 mg/kg，手術(shù)結(jié)束時連接靜脈PCA(氟比洛芬酯脂注射液1 mg/kg+芬太尼8 μg/kg+0.9%氯化鈉溶液至100 ml)輸注，并設(shè)置單次給藥劑量為0.5 ml/次，鎖時15 min，通過患兒或家屬自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄術(shù)中患兒的MAP、HR、P、RR、SpO2及術(shù)中出血的情況，采用國際通用的VAS評分法對患兒術(shù)后48 h進行疼痛評估。0分表示無疼痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越劇烈，0～3分為滿意，4～6分為鎮(zhèn)痛不全，7～10分為失敗，記錄術(shù)后患兒惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒術(shù)中一般情況 患兒術(shù)中一般情況包括一般資料及手術(shù)時間和出血量。見表1。

表1 患兒術(shù)中一般情況n=20，±s

表1 患兒術(shù)中一般情況n=20，±s

數(shù)值年齡(歲)指標(biāo)9.6±1.4性別(例，男/女) 14/6身高(cm) 126±7體重(kg) 29±4手術(shù)時間(min) 59±41出血量(ml)16±4

2.2 患兒術(shù)前、術(shù)中生命體征比較 患兒術(shù)中生命體征與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 患兒術(shù)前、術(shù)中生命體征比較n=20，±s

表2 患兒術(shù)前、術(shù)中生命體征比較n=20，±s

時間 MAP(mm Hg)HR(次/min)P(次/min)RR(次/min)SpO2(%)術(shù)前71±5 78±6 78±6 20±4 99.2±0.7術(shù)中72±5 76±5 76±5 20±7 99.3±0.6

2.3 術(shù)畢各時點VAS鎮(zhèn)痛評分 術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果滿意。見表3。

表3 術(shù)畢各時點VAS鎮(zhèn)痛評分n=20，分，±s

表3 術(shù)畢各時點VAS鎮(zhèn)痛評分n=20，分，±s

指標(biāo) 術(shù)畢4 h 8 h 12 h 24 h 48 h VAS評分00 1.0±0.3 1.0±0.5 2.0±0.4 3.0±0.2

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 術(shù)后1例患兒發(fā)生惡心、嘔吐，發(fā)生率為5.0%，其余患兒術(shù)后均未發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)。

3 討論

兒童是一個特殊的群體，隨著醫(yī)療水平的進步以及對患兒鎮(zhèn)痛意識的提高，在患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛方面取得了很大的進步。在國外，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用范圍很廣，包括短小手術(shù)、重大手術(shù)、甚至危重兒以及新生兒。Muthusamy等［4］研究發(fā)現(xiàn)，多模式鎮(zhèn)痛能有效緩解腦癱患兒接受整形手術(shù)的術(shù)后疼痛問題。有研究證實，患兒對疼痛刺激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)要比成人強3～5倍，若術(shù)后疼痛控制不佳，將會對患兒造成精神和身體造成很大的影響［5］。

術(shù)后鎮(zhèn)痛機制復(fù)雜、位點多、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)使多模式鎮(zhèn)痛成為傷害性疼痛鎮(zhèn)痛的必然趨勢，通過聯(lián)合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥和或多種鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位，減弱疼痛、降低神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌的影響維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

目前多模式鎮(zhèn)痛通過聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥作用于外周抑制疼痛信號的觸發(fā)，以及區(qū)域阻滯和能減弱CNS疼痛信號的阿片類藥物來實現(xiàn)。主要是(局部麻醉藥)區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)或曲馬多和或阿片類藥物的聯(lián)合應(yīng)用;鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯減低，疼痛評分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。多模式超前鎮(zhèn)痛使外周炎癥組織的傷害性刺激降低到能夠產(chǎn)生中樞敏感化的程度以下，并且抑制炎性因子至術(shù)后的炎性反應(yīng)階段。

硬膜外麻醉是小兒下肢手術(shù)的常用麻醉方法，由于小兒脊柱生理彎曲度小，單次硬膜外給藥，也能達(dá)到較滿意的阻滯平面，有研究報道，單次硬膜外麻醉在小兒手術(shù)中優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉，單次硬膜外麻醉操作時間短，不需要置入硬膜外導(dǎo)管，減少了血管損傷、導(dǎo)管打折、偏向一側(cè)、誤入椎間孔的機會，同時也減少了局麻藥入血中毒等不良反應(yīng)［6］。利多卡因、布比卡因是臨床中常用的兩種局麻藥物，通過作用于神經(jīng)根上的Na+離子通道發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，二者合用發(fā)揮了利多卡因起效較快，布比卡因作用時間長的優(yōu)勢，即使單次給藥也能滿足大多數(shù)下肢手術(shù)的需求，布比卡因以“快進慢出”的方式阻滯Na+通道，使其對感覺神經(jīng)的阻滯比運動神經(jīng)好，對呼吸和循環(huán)影響小，對局部血管擴張不明顯，透過血腦屏障慢，使毒性降低。血中90%與血漿脂蛋白結(jié)合，血藥濃度低，體內(nèi)蓄積少，用于硬膜外麻醉時安全范圍大，具脂溶性高，易與組織蛋白結(jié)合的特點，起效快，局麻阻滯時效長達(dá)4～5 h，加用1∶20萬腎上腺素后，阻滯時間可達(dá)十余小時。

手術(shù)操作可以引起組織損傷，從而使肽類、組胺、神經(jīng)遞質(zhì)、脂質(zhì)等炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致功能性傷害性感受器敏化，激活休眠狀態(tài)的感受器。而外周傷害性刺激傳入也可以導(dǎo)致中樞敏化和超反應(yīng)性，引起更嚴(yán)重的疼痛。芬太尼是一種臨床上常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作用于阿片受體，效價強度是嗎啡的100多倍，大劑量應(yīng)用可產(chǎn)生呼吸抑制、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)。而小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育尚不完善，對阿片類藥物比較敏感，大劑量應(yīng)用有發(fā)生術(shù)后呼吸抑制、呼吸道梗阻等不良反應(yīng)的風(fēng)險，而小劑量則容易導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足，故采用小劑量芬太尼復(fù)合非甾類鎮(zhèn)痛劑靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)則避免了上述缺點。氟比洛芬酯是以脂微球為藥物載體的非甾體類靜脈鎮(zhèn)痛劑，血漿半衰期為4～5 h，有研究顯示，2～11歲患兒靜脈用藥量為 0.5 ～ 1 mg/kg［7，8］，藥物進入體內(nèi)靶向分布到創(chuàng)傷后，從脂微球中釋放出來，在羧基酯酶的作用下迅速水解生成氟比洛芬，氟比洛芬不抑制中樞而通過抑制前列腺素的生物合成、減輕感覺神經(jīng)對傷害性刺激的敏感性、抑制疼痛信號的觸發(fā)而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用，其區(qū)域阻滯及減弱中樞神經(jīng)疼痛信號是阿片類所不能實現(xiàn)的;綜合上述因素，本試驗選擇了芬太尼和氟比洛芬酯兩種藥物復(fù)合用于小兒下肢手術(shù)術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛，兩種藥物復(fù)合應(yīng)用起到協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，增強了小劑量芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片藥物不良反應(yīng)發(fā)生，在一定程度上改善患者的免疫功能［9-11］。

氟比洛芬酯芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后能夠準(zhǔn)確進行VAS評分是本試驗的關(guān)鍵，本試驗選取8～12歲的患兒為研究對象，因為8～12歲年齡段的小兒能夠訴說疼痛的部位及程度，可以進行VAS評分［12］。本試驗VAS評分結(jié)果顯示:所有患兒術(shù)后48 h VAS鎮(zhèn)痛評分均小于3分，說明氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于小兒下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意。其原因可能是因為兩種藥物的作用機制不同:即芬太尼作用于阿片受體，氟比洛芬酯作用于COX-2受體，再加上硬膜外布比卡因作用于脊髓的殘余作用，三者通過不同機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，使得術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，作用時間延長。多模式鎮(zhèn)痛能夠提供脊髓及以上層面完善的鎮(zhèn)痛，阻斷脊髓后角傳入神經(jīng)通路，使疼痛刺激的主要傳入途徑被阻斷，防止中樞敏感化;同時阻滯了交感傳導(dǎo)通路，部分抑制了應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，抑制刀口疼痛及炎性反應(yīng)所重新激發(fā)的中樞高興奮狀態(tài)，阻止中樞神經(jīng)可塑性變化。

術(shù)后惡心、嘔吐、躁動、呼吸抑制、尿潴留是麻醉后常見的并發(fā)癥，本試驗結(jié)果顯示:2組患兒術(shù)后惡心、嘔吐、躁動、呼吸抑制、尿潴留的發(fā)生率無差別，說明芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯并不增加上述不良反應(yīng)的發(fā)生，該方法在臨床中更實用。

小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的不完善，神經(jīng)沖動易疲勞，疼痛持續(xù)時間短，表現(xiàn)為陣發(fā)性，疼痛發(fā)生后強度迅速減弱，多模式鎮(zhèn)痛為患兒提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療費用，利有于患者術(shù)后康復(fù)及身心發(fā)育。

綜上所述，氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于小兒下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，能有效緩解患兒術(shù)后疼痛，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，可安全用于小兒下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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R 614.3

A

1002-7386(2015)21-3276-04

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．21．026

073000 河北省定州市人民醫(yī)院(劉寶珍、邊煥欣、成玉紅、肖彩蘭、劉義靜、陸麗潔、周美聯(lián));河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院(宋子賢、張艷紅、邱東潔);河北友愛醫(yī)院(劉敏肖)

宋子賢，050000 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院;E-mail:zixiansong@126.com

2015-04-18)