陳東菊

摘要：目的 探討胸外科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）潛在的護(hù)理安全隱患，提出防范對(duì)策，避免醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。方法 回顧性分析我科2012～2013年ICU潛在的不安全因素。結(jié)果 胸外科ICU存在的不安全因素有非計(jì)劃性拔管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)血流感染，主要防范措施是加強(qiáng)對(duì)患者的評(píng)估，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作流程，加強(qiáng)安全質(zhì)量要求等。結(jié)論 胸外科ICU護(hù)士應(yīng)在工作中加強(qiáng)護(hù)理安全隱患的排查，做好相應(yīng)的防范措施，消除安全隱患，保障ICU患者的安全。

關(guān)鍵詞：胸外科；重癥監(jiān)護(hù)；護(hù)理安全隱患；安全管理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院內(nèi)患者在護(hù)理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[1]。護(hù)理工作的復(fù)雜性和特殊性決定了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的存在。在疑難危重癥患者的臨床護(hù)理中，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通患者[2]。胸外科重癥監(jiān)護(hù)病房主要收治手術(shù)后的患者，患者病情重，變化快，并發(fā)癥多，預(yù)后差，身上安置的引流管道多，對(duì)呼吸道管理嚴(yán)格，護(hù)理過程中護(hù)理安全隱患時(shí)?？赡馨l(fā)生。認(rèn)真查找并及時(shí)排除護(hù)理安全隱患，確保護(hù)理安全，是做好胸外科ICU護(hù)理工作的重要職責(zé)?，F(xiàn)將我科ICU護(hù)理工作中存在的護(hù)理安全隱患進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的防范措施。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年6月～2013年1月我科ICU共收治患者520例，其中食管癌180例，肺癌220例，老年氣胸55例；縱膈腫瘤20例；多發(fā)傷15例，其他20例。在ICU平均住院3.5 d。

1.2分析方法 對(duì)該組臨床資料和護(hù)理記錄進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)，分析原因并提出針對(duì)性防范措施。

2潛在風(fēng)險(xiǎn)

2.1非計(jì)劃性拔管 非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，插管脫落或患者自行將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致的拔管，是術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房的常見問題之一[3]。我科ICU患者身上所帶管道多（氣管插管、鼻胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管、皮下引流管、胸引管、PICC、深靜脈導(dǎo)管等），發(fā)生非計(jì)劃性拔管的幾率大，如食管癌術(shù)后的患者，多見于中老年患者，由于術(shù)后創(chuàng)傷大、置管率高、基礎(chǔ)疾病多、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，發(fā)生非計(jì)劃性拔管相對(duì)較多。

2.2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP） VAP被定義為患者使用呼吸機(jī)48 h后出現(xiàn)的一種院內(nèi)感染式的肺炎。有研究顯示，接受呼吸機(jī)給氧的患者出現(xiàn)VAP的發(fā)病率是22.8%，而使用呼吸機(jī)的患者比未使用呼吸機(jī)的患者出現(xiàn)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高3～10倍。因各種原因?qū)е聼o法正常脫離呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，均有發(fā)生VAP的危險(xiǎn)。

2.3窒息 氣管插管患者濕化不夠，吸痰不及時(shí)，造成痰痂堵塞，喉頭痙攣，無力咳嗽，大量咯血，嘔吐物誤咽，食管反流等都會(huì)讓患者有窒息的危險(xiǎn)。

2.4血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。有報(bào)道稱，年齡、長(zhǎng)期抗菌藥物使用史、長(zhǎng)期置管史、免疫功能低下是引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的高風(fēng)險(xiǎn)因子[4]。胸外科ICU主要的血管導(dǎo)管有深靜脈導(dǎo)管、PICC管，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，患者平均年齡大，術(shù)后免疫功能低下等是引起患者血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的因素。

2.5深靜脈血栓 高齡、術(shù)后早期，患者要求嚴(yán)格臥床休息，全麻>30 min、靜脈血管內(nèi)留置導(dǎo)管（CVC/PICC）等均是深靜脈血栓形成的高危因素。

3防范措施

3.1做好各種管道的評(píng)估及患者的宣教工作，與患者進(jìn)行有效溝通并給與心理支持。妥善固定管道，當(dāng)有多條管路時(shí)，清楚標(biāo)記以預(yù)防打結(jié)或混亂。當(dāng)患者煩躁或有精神癥狀時(shí)，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，并有效約束，在約束過程中注意保持患者的舒適功能位，消除不適。有研究表示，非計(jì)劃性拔管的高危時(shí)段是23∶00～2∶00和6∶00～8∶00[5]。所以在這兩個(gè)時(shí)段，我們應(yīng)加強(qiáng)巡視患者，以避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

3.2保持床頭抬高30°～40°，加強(qiáng)人工氣道的濕化，Q4h洗必泰漱口，15～30 min為患者吸痰1次或根據(jù)患者的痰液量的情況酌情掌握，在肺部聽到痰鳴音或翻身扣背等物理治療后也應(yīng)及時(shí)吸痰。吸痰前應(yīng)先充分洗出口咽部分泌物，減少分泌物從氣囊旁流入大氣道內(nèi)。在為患者做操作的過程中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。制定嚴(yán)格的病區(qū)管理制度，限制探視。

3.3加強(qiáng)氣管插管患者的濕化，在聽診患者肺部有痰液，患者又無力將痰液排除體外的時(shí)候，應(yīng)及時(shí)為患者吸痰，在吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間，動(dòng)作輕柔，避免過度刺激，引起喉頭痙攣。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)把床頭抬高，避免誤吸。

3.4術(shù)后患者臥床期間抬高雙下肢，保持肢體高于心臟水平20～30 cm，以促進(jìn)靜脈血液回流，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢及關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)；根據(jù)患者病情及體質(zhì)指數(shù)（BMI）制定飲食方案及補(bǔ)液計(jì)劃，飲水量每天保持在1500～2000 ml，脫水治療的同時(shí)嚴(yán)密觀察并記錄患者的液體出入量，保持患者體液平衡；在病情允許的情況下，盡早下床活動(dòng)。

4結(jié)論

隨著人們生活方式與飲食習(xí)慣的改變及空氣污染的加重，胸外科相關(guān)疾病的發(fā)病率日趨增多，臨床術(shù)前與術(shù)后的護(hù)理工作變得至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]于珍華，魏彩紅.ICU病房護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（12）：1602-1603.

[2]張大幸.臨床危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及防范[B].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（9）：1338-1339.

[3]陳萍，李小玲，龔太乾.食管癌術(shù)后非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策[B].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（23）：3642-3643.

[4]羅明春.ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染高危因素分析及預(yù)防[A].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，21（24）：3188-3190.

[5]沈犁.氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（1）：68-71.

編輯/肖慧