張翅飛+姚德生+李力+潘忠勉

摘要：目的 評(píng)估帕瑞昔布鈉在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果及其安全性。方法 將臨床診斷為子宮肌瘤擬行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的96例患者隨機(jī)分為A、B、C 三組，每組各32例。手術(shù)切皮時(shí)A組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，B、C組靜脈注射等體積（4ml）生理鹽水。手術(shù)結(jié)束時(shí)B組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，A、C組靜脈注射等體積（4ml）生理鹽水。術(shù)畢A、B、C組分別連接患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵，各組芬太尼濃度依次為0、0、1mg/100ml。術(shù)畢12h后A、B組注射帕瑞昔布鈉40 mg，C組靜脈注射等體積（4ml）生理鹽水。若患者要求額外鎮(zhèn)痛藥時(shí)，給予鹽酸曲馬多100mg肌肉注射。觀察：①三組術(shù)后3、6、9、12、15、18、21、24h的VAS、BCS評(píng)分；②三組術(shù)后24h內(nèi)追加曲馬多的例數(shù)和用量；③三組術(shù)后24h內(nèi)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、凝血功能異常、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率；④三組術(shù)中出血量和術(shù)后24h內(nèi)陰道流血量。結(jié)果 術(shù)后3、6、9、12、15、18、21h的VAS、BCS評(píng)分評(píng)分A、C組間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而B組于上述時(shí)點(diǎn)VAS、BCS評(píng)分均大于A、C組（P0.05），三組術(shù)后24h的VAS、BCS評(píng)分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組術(shù)后24h內(nèi)曲馬多的追加例數(shù)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不良反應(yīng)方面，C組術(shù)后24h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率大于A、B組（P<0.05）；三組術(shù)后皮膚瘙癢、凝血功能異常、呼吸抑制不良反應(yīng)發(fā)生率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組術(shù)中出血量、術(shù)后24h內(nèi)陰道流血量差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 帕瑞昔布鈉應(yīng)于婦科腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤患者，術(shù)前使用比術(shù)后使用鎮(zhèn)痛要好，其與PCA鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，而其不良反應(yīng)較PCA少，安全性較好。

關(guān)鍵詞：帕瑞昔布鈉；患者自控鎮(zhèn)痛；全子宮切除術(shù)；子宮肌瘤；腹腔鏡

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是治療子宮肌瘤的較為常見的手術(shù)[1]，其術(shù)后疼痛給患者增加痛苦。PCA最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[2]，阿片類藥物仍為PCA的主要藥物[3]，但因其容易引起呼吸抑制、成癮和耐受等中樞性不良反應(yīng)而受到限制[4]。而新型的選擇性環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑帕瑞昔布，因其術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)方面的優(yōu)勢(shì)而受到關(guān)注。本試驗(yàn)欲通過術(shù)前、術(shù)后開始應(yīng)用派瑞昔布鈉和PCA的療效及不良反應(yīng)對(duì)比，評(píng)估派瑞昔布鈉在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效及其安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2012年10月1日～2014年7月1日我科經(jīng)臨床診斷為子宮肌瘤擬行氣管插管全麻腹腔鏡下的患者96例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）術(shù)前評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者均無手術(shù)禁忌癥，無藥物過敏史，無胃、十二指腸潰瘍病史，無器質(zhì)性幽門狹窄，無炎性腸病史，無精神分裂癥或抑郁癥史，無有毒有害物質(zhì)接觸史，術(shù)前4w未曾服用阿片類藥物或類固醇類抗炎藥或非甾體類抗炎藥。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 96例患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組32例。所有患者均采用氣管插管全麻下腹腔鏡全子宮切除術(shù)，麻醉方式一致。手術(shù)切皮時(shí)A組靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，B、C組靜脈注射等體積（4ml）生理鹽水。手術(shù)結(jié)束時(shí)B組靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，A、C組靜脈注射等體積（4ml）生理鹽水。術(shù)畢A、B、C組分別接患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵，各組芬太尼濃度依次為0、0、1 mg/100ml。術(shù)畢12h后A、B組注射帕瑞昔布鈉40mg，C組靜脈注射等體積（4ml）生理鹽水?；颊咭箢~外鎮(zhèn)痛藥時(shí)，給予鹽酸曲馬多100mg單次肌肉注射。

1.3觀察指標(biāo) ①三組術(shù)后3、6、9、12、15、18、21、24h患者的視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評(píng)分；②三組術(shù)后3、6、9、12、15、18、21、24h患者的伯格曼舒適度（Bruggrmann comfort scale，BCS）評(píng)分；③三組術(shù)后24h內(nèi)追加曲馬多的例數(shù)及用量；④三組術(shù)后24h內(nèi)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、凝血功能異常、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)和嚴(yán)重程度；⑤三組術(shù)中出血量術(shù)后24h陰道流血量。其中VAS判定標(biāo)準(zhǔn)：于紙上畫一條100mm的線段，依患者的疼痛程度在線段指出具體位置，其中完全無痛記為0mm，無法忍受的劇烈疼痛記為100mm。BCS判斷標(biāo)準(zhǔn)：0分為持續(xù)疼痛，1分為安靜時(shí)無疼痛深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重，2分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛輕微，3分為深呼吸時(shí)亦無痛，4分為咳嗽時(shí)亦無痛[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用x±s表示，計(jì)量統(tǒng)計(jì)分析采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2結(jié)果

2.1一般資料 三組患者在年齡、身高、體重、麻醉方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 三組術(shù)后3、6、9、12、15、18、21、24h的VAS評(píng)分 術(shù)后3、6、9、12、15、18、21h的VAS評(píng)分A、C組間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而B組于上述時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均大于A、C組（P<0.05），三組術(shù)后24h的VAS評(píng)分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 三組術(shù)后3、6、9、12、15、18、21、24h的BCS評(píng)分 術(shù)后3、6、9、12、15、18、21h的BCS評(píng)分A、C組間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而B組于上述時(shí)點(diǎn)BCS評(píng)分均大于A、C組（P<0.05），三組24h的BCS評(píng)分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 三組術(shù)后24h追加曲馬多的情況 A、B、C組術(shù)后追加曲馬多的例數(shù)分別為0、2、3例，次數(shù)均為1次，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 三組術(shù)后24h內(nèi)不良反應(yīng) 各組術(shù)后24h內(nèi)不良反應(yīng)強(qiáng)度多數(shù)為輕中度，對(duì)癥處理后多能改善或消失，A、B組的惡心嘔吐的發(fā)生率均低于C組（P<0.05），A、B組組間惡心嘔吐的發(fā)生率則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；三組皮膚瘙癢、凝血功能異常、呼吸抑制的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.6 三組術(shù)中出血量術(shù)后24h內(nèi)陰道流血量 各組術(shù)中出血量術(shù)后24h內(nèi)陰道流血量差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

本研究表明：術(shù)前、術(shù)后12h分別靜脈注射40mg帕瑞昔布與術(shù)后使用PCA在術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，而腹腔鏡下全子宮切除術(shù)術(shù)后疼痛主要集中在術(shù)后24～48h內(nèi)[6]，其中PCA最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[2]，這意味著帕瑞昔布術(shù)后鎮(zhèn)痛療效確切。這主要是因?yàn)榕寥鹞舨尖c作為全球唯一一個(gè)可以靜脈給藥的選擇性COX-2抑制劑，具有外周中樞雙重鎮(zhèn)痛作用[7]，一方面可抑制外周COX-2表達(dá)，減少外周前列腺素的合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用；另一方面可抑制中樞COX-2表達(dá)，抑制疼痛超敏，并且不會(huì)產(chǎn)生阿片類藥物抑制呼吸循環(huán)等方面的不良反應(yīng)傳統(tǒng)[8]。

本研究亦表明：術(shù)前開始使用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術(shù)后開始使用帕瑞昔布，意味著術(shù)前開始使帕瑞昔布具有超前鎮(zhèn)通作用。超前鎮(zhèn)痛的作用原理[9]主要是指在傷害性刺激開始之前采取措施，防止外周和中樞神經(jīng)的敏感化，提高痛閾。本研究中術(shù)后開始使用帕瑞昔布者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差，可能是傷害性刺激已引起機(jī)體一系列病理生理的改變。Kaye A D等研究[10]也得出類似的結(jié)論，認(rèn)為帕瑞昔布鈉通過抑制COX-2活性來抑制前列腺素的合成，靶向降低切口處神經(jīng)末梢痛覺傳導(dǎo)，減輕中樞敏感化，從而發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用。

我們?cè)诒狙芯恐邪l(fā)現(xiàn)使用帕瑞昔布與PCA相比較，術(shù)后惡心嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，皮膚瘙癢、凝血功能異常、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)；術(shù)中出血量，術(shù)后陰道流血量與PCA相比無增加。即帕瑞昔布用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)較少，安全性較好。PCA的主要成分為阿片類鎮(zhèn)痛藥[3]，其在呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等方面的不良反應(yīng)較高[8]。據(jù)報(bào)道，帕瑞昔布鈉與傳統(tǒng)NSAIDs不同，傳統(tǒng)NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛容易導(dǎo)致一些并發(fā)癥的主要原因是其對(duì)COX的抑制作用為非選擇性，而帕瑞昔布鈉對(duì)COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍，因此其在充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用的同時(shí)，不會(huì)像傳統(tǒng)NSAIDs產(chǎn)生嚴(yán)重的胃腸道藥物不良反應(yīng)，也不會(huì)影響血小板的聚集[11]。但是由于本研究時(shí)間和樣本量所限，對(duì)帕瑞昔布術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)的觀察有待大樣本多中心的研究。

綜上所述，帕瑞昔布鈉應(yīng)于婦科腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤患者，術(shù)前使用比術(shù)后使用鎮(zhèn)痛效果要好，其與PCA鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，具有超前鎮(zhèn)痛作用，而其不良反應(yīng)較PCA少，安全性較好。

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編輯/申磊