陶文輝　張　慶

作者單位： 230011　安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院(合肥市第二人民醫(yī)院)

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不同劑量烏司他丁對(duì)急性高容量血液稀釋腰椎手術(shù)患者炎癥因子的影響

陶文輝張慶

作者單位： 230011安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院(合肥市第二人民醫(yī)院)

[摘要]目的觀察不同劑量烏司他丁(UTI)對(duì)急性高容量血液稀釋(AHH)腰椎后路椎管減壓植骨融合術(shù)(PLIF)患者炎癥因子的影響。方法60例擬行PLIF患者隨機(jī)等分為U1組(AHH+5 KU/kg UTI)、U2組(AHH+15 KU/kg UTI)和C組(AHH)。分別在入室即刻(T0)、AHH完成即刻(T1)、術(shù)畢2 h(T2)以及術(shù)后6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)測(cè)定血漿白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和降鈣素原(PCT)濃度。結(jié)果術(shù)后3組患者IL-6、TNF-α、PCT濃度均升高，但U1組和U2組增高幅度均低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。U2組IL-6、TNF-α和PCT濃度分別在T2-5和T4-5時(shí)點(diǎn)低于U1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論UTI用于實(shí)施AHH的PLIF患者，可阻抑血漿IL-6、TNF-α和PCT濃度升高，烏司他丁劑量為15 KU/kg效果較好。

[關(guān)鍵詞]烏司他丁；急性高容量血液稀釋；腰椎；促炎性細(xì)胞因子

急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution,AHH)作為一項(xiàng)血液保護(hù)措施廣泛用于脊柱手術(shù)，但其會(huì)增加脊柱手術(shù)后的感染率[1,2]。廣譜蛋白酶抑制劑烏司他丁(ulinastatin for injection,UTI)具有抗炎作用，臨床常用[3-6]。本研究將觀察不同劑量的UTI對(duì)于實(shí)施AHH的腰椎后路椎管減壓植骨融合術(shù)(posterior lumbar inter body fusion，PLIF)患者圍術(shù)期炎癥因子白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及降鈣素原(PCT)[7]的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2012年9月至2014年9月?lián)衿谌橄聰M行PLIF術(shù)患者60例，其中男性26例，女性34例，年齡18～65歲，體質(zhì)量50～70 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前無(wú)感染性疾病、免疫功能異?；蚍糜绊懨庖吖δ芩幬铮文I功能正常。術(shù)前排除：① 近期有心內(nèi)膜炎、胰腺炎、關(guān)節(jié)炎或細(xì)菌、病毒等急慢性感染；② 心、肝、腎功能不全；③ 已應(yīng)用抑肽酶、甲磺酸加貝酯或降鈣素等；④ 對(duì)烏司他丁過(guò)敏。按隨機(jī)數(shù)字表法將60例病例分為U1組(UTI 5.0 千U/kg+AHH)、U2組(UTI 1.5萬(wàn)U/kg+AHH)和C組(AHH)，每組20例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2麻醉方法患者入室后開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)EKG、HR、SpO2、BP；U1組和U2組分別將5.0千U/kg和1.5萬(wàn)U/kg烏司他丁(廣東天普洛安公司生產(chǎn)，劑型為10萬(wàn)U/瓶，批號(hào)031404064)用生理鹽水100 mL稀釋，15 min內(nèi)滴完，C組用等量生理鹽水以同樣方法輸注。麻醉前以晶體液/膠體液2 ∶1的比例并以15 mL/(kg·h)的速度行AHH 30 min。麻醉誘導(dǎo)依次靜注咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6～0.8 mg/kg。氣管插管后行間歇正壓機(jī)械通氣，呼吸頻率10～16次/min，潮氣量8～10 mL/kg，維持PETCO235～45 mmHg。誘導(dǎo)完畢后行右頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。麻醉維持：術(shù)中丙泊酚2～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼6～10 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，順式阿曲庫(kù)胺間斷靜注維持肌松。術(shù)畢送入復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)。術(shù)后所有患者使用地佐辛0.3 mg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水稀釋成100 mL靜脈鎮(zhèn)痛，注速2 mL/h。自控間隔時(shí)間15 min，每次1 mL。

1.3觀察指標(biāo)分別在入室即刻(T0)、AHH完成即刻(T1)以及術(shù)畢2小時(shí)(T2)、6小時(shí)(T3)、12小時(shí)(T4)和24小時(shí)(T5)抽取外周靜脈血3 mL，測(cè)定各時(shí)點(diǎn)IL-6、TNF-α(酶聯(lián)免疫法)和PCT(三明治免疫發(fā)光法)血清濃度。

2結(jié)果

3組患者年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0時(shí)比較，C組、U1組IL-6、TNF-α濃度均于T2時(shí)上升，U2組IL-6、TNF-α濃度均于T3時(shí)上升，PCT濃度在3組中均于T4時(shí)開(kāi)始升高,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與C組比較，U1組和U2組IL-6、TNF-α和PCT濃度分別在T2-5和T4-5時(shí)點(diǎn)明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。U2組IL-6、TNF-α和PCT濃度分別在T2-5和T4-5時(shí)點(diǎn)明顯低于U1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

±s)

注：與T0比較,aP<0.05；與C組比較，bP<0.05；與U1組比較，cP<0.05

3討論

PLIF因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后血清炎癥因子升高明顯。同時(shí)，AHH由于降低了紅細(xì)胞壓積，導(dǎo)致血液的攜氧能力和內(nèi)臟灌注壓受到影響，降低了內(nèi)臟器官的氧供，從而激發(fā)全身炎癥反應(yīng)[8,9]，術(shù)后炎癥反應(yīng)加重。IL-6作為重要的促炎癥介質(zhì)，能激活T細(xì)胞，誘導(dǎo)B細(xì)胞分化，通過(guò)旁分泌、自分泌等方式作用于組織細(xì)胞，刺激細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)增生，參與炎癥反應(yīng)過(guò)程等。而TNF-α是由多種細(xì)胞在炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)刺激時(shí)產(chǎn)生的一種多效性細(xì)胞因子，釋放大量的氧自由基和細(xì)胞炎性因子，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。

烏司他丁作為一種廣譜蛋白酶抑制劑，抑酶活性強(qiáng)，能抑制多種蛋白酶的釋放及其活性，而且還能清除氧自由基及脂多糖，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制炎癥因子的過(guò)度釋放及減少氧自由基的產(chǎn)生,從而減輕炎癥反應(yīng)。本研究顯示PLIF在預(yù)防性使用烏司他丁后，TNF-α、IL-6在整個(gè)圍術(shù)期的水平均較對(duì)照組低，且在術(shù)后一天內(nèi)均有所下降，表明烏司他丁減輕了全身炎癥反應(yīng)。在手術(shù)初期PCT升高不明顯，可能因?yàn)槠湓诩?xì)菌感染情況下在血中濃度升高，而在病毒感染、非感染性SIRS、慢性非特異性炎癥、癌性發(fā)熱、移植物宿主排斥反應(yīng)時(shí)，PCT濃度不增加或輕微增加[10]。而術(shù)中血漿PCT的輕度升高，可能是由于IL-6、TNF-α的升高刺激了外周血單個(gè)核細(xì)胞分泌PCT。本研究中U2組PCT在術(shù)后12小時(shí)及24小時(shí)均低于U1組，可能與大劑量的烏司他丁能夠更有效地抑制炎癥介質(zhì)的生成和釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷，抑制蛋白分解，改善能量代謝異常等有關(guān)。

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(2015-04-20 收稿2015-06-11 修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.024

通信作者：張慶，641658665@qq.com