蘇鴻莉,晉雅玲,李玲霞,高　慧

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科,陜西 延安716000;2.陜西省第四人民醫(yī)院，陜西 西安710043)

高低比重羅哌卡因的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)脊髓麻醉剖宮產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)特征影響的臨床研究

蘇鴻莉1,晉雅玲2,李玲霞1,高慧1

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科,陜西 延安716000;2.陜西省第四人民醫(yī)院，陜西 西安710043)

摘要：目的探究高比重和低比重羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用對(duì)脊髓麻醉剖宮產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)特征的影響。方法選取我院2014年7月至11月行剖宮產(chǎn)孕婦116名，利用前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究方法將其隨機(jī)分成A、B兩組，每組各58名。A組孕婦接受高、低比重羅哌卡因聯(lián)合脊髓麻醉，B組只接受高比重羅哌卡因麻醉。觀察并記錄兩組孕婦的血流動(dòng)力學(xué)變化、感覺(jué)阻滯最高平面、達(dá)到T8感覺(jué)阻滯水平時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率、1 min和5 min時(shí)的Apgar評(píng)分與新生兒血?dú)夥治?。結(jié)果A組孕婦的感覺(jué)阻滯水平明顯低于B組(T6[T6-T7] vs T3[T2-T4])，達(dá)到T8感覺(jué)阻滯水平所需要的時(shí)間更長(zhǎng)(8±2.0 min vs 6±1.8 min)，且兩組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。另外，A組孕婦低血壓(15% vs 59%，P<0.001)、惡心(10% vs 41%，P=0.002)和嘔吐(3% vs 18%，P=0.022)的發(fā)生率明顯低于B組。結(jié)論高比重(4 mg)和低比重(6 mg)羅哌卡因聯(lián)合使用通過(guò)延長(zhǎng)麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和降低感覺(jué)阻滯水平能明顯降低剖宮產(chǎn)孕婦脊髓麻醉后低血壓和并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：羅哌卡因；脊髓麻醉；剖宮產(chǎn)；血流動(dòng)力學(xué)

(ChinJLabDiagn,2015,19:2015)

椎管內(nèi)麻醉(intraspinal anesthesia)分為硬膜外麻醉和脊髓麻醉，與全身麻醉相比可大幅度降低誤吸、插管失敗風(fēng)險(xiǎn)及孕婦死亡率，是目前擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)使用最為廣泛的麻醉方式。相對(duì)于低比重和等比重麻醉，高比重麻醉具有更好的麻醉效果和可控性，因此使用率最高[1,2]。但是，在進(jìn)行高比重脊髓麻醉后，孕婦在圍手術(shù)期間通常會(huì)產(chǎn)生低血壓癥狀，發(fā)生率高達(dá)60%-90%[3,4]。這與脊髓麻醉起效迅速及高比重麻醉上界阻滯平面不易控制等特點(diǎn)密切有關(guān)。臨床上，孕婦低血壓可使得胎盤供血不足進(jìn)而導(dǎo)致胎兒窘迫甚至新生兒死亡，尤其可明顯增加患有妊娠期高血壓疾病孕婦的新生兒死亡率(高達(dá)15%-30%)[5-7]。因此，如何降低孕婦低血壓發(fā)生率是目前醫(yī)院產(chǎn)科迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，也是麻醉領(lǐng)域的一大研究熱點(diǎn)。

本研究評(píng)估了剖宮產(chǎn)孕婦聯(lián)合應(yīng)用高、低比重羅哌卡因脊髓麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)特征。這種方法最大的優(yōu)點(diǎn)在于可將不利的人體生理曲線轉(zhuǎn)變成有利因素，以定量、定向方式控制局麻藥物的合理分布，從而改善脊髓麻醉不易控制麻醉上界阻滯平面的情況，降低孕婦低血壓的發(fā)生率。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取我院2014年7月至11月擬腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)的ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的足月單胎(孕齡≥37周)孕婦116名。排除標(biāo)準(zhǔn)包括年齡小于18周歲、身高<150 cm或>180 cm、體重<50 Kg或>100 Kg、高血壓、前置胎盤、多胎妊娠、心腦血管疾病、已知胎兒發(fā)育異常、椎管內(nèi)麻醉禁忌癥或有產(chǎn)程危象的孕婦。將116名孕婦隨機(jī)分為A、B兩組，每組各58名。

1.2麻醉方法

所有孕婦的脊髓麻醉藥物均分為兩個(gè)注射器，分別命名為1、2號(hào)注射器，配制參數(shù)參考文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)如下：A組1號(hào)注射器：0.8 ml 0.5%高比重羅哌卡因，包含4 μg芬太尼和4%葡萄糖；2號(hào)注射器：1.2 ml 0.5% 低比重羅哌卡因，包含6 μg芬太尼和無(wú)菌蒸餾水。B組即對(duì)照組1號(hào)注射器：0.8 ml 0.5% 高比重羅哌卡因，包含4 μg芬太尼和4%葡萄糖；2號(hào)注射器：1.2 ml 0.5%高比重羅哌卡因，包含6 μg芬太尼和4%葡萄糖[8-10]。孕婦采取右側(cè)臥姿勢(shì)并對(duì)后背進(jìn)行消毒處理，選擇在L3-L4椎間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，在保證穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后先后注射1號(hào)(0.8 ml)、2號(hào)(1.2 ml)注射器中藥物，向蛛網(wǎng)膜下腔注射速度為0.1 ml/s。退出穿刺針向硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，然后固定導(dǎo)管。血壓測(cè)量在手術(shù)開(kāi)始后每隔1 min進(jìn)行一次，手術(shù)時(shí)間超過(guò)60 min的孕婦不記入研究。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄A、B兩組孕婦的血流動(dòng)力學(xué)特征變化、感覺(jué)阻滯水平、硬膜外導(dǎo)管插入時(shí)間、完全鎮(zhèn)痛時(shí)間、麻黃堿平均使用劑量、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(即從藥物注射完畢至達(dá)到T8感覺(jué)阻滯水平所需時(shí)間)、手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量及各種不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、發(fā)抖、頭暈等)，并記錄新生兒1 min和5 min時(shí)的Apgar評(píng)分和A、V血?dú)狻?dòng)脈收縮壓小于90 mmHg被定義為低血壓。當(dāng)動(dòng)脈收縮壓低至這一水平時(shí)，每隔2 min給予孕婦6 mg麻黃素，直至收縮壓恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。阿托品(0.3 mg)用于治療心動(dòng)過(guò)緩(心率<50 bpm)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究產(chǎn)生的數(shù)據(jù)使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料組間比較分別采用χ2檢驗(yàn)及兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)統(tǒng)計(jì)值P<0.05時(shí)，表示兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對(duì)入選的兩組孕婦(共116名)進(jìn)行可行性評(píng)估后，有4名孕婦不符合標(biāo)準(zhǔn)。其中，有1名孕婦手術(shù)時(shí)間超過(guò)60 min(A組)，3名孕婦沒(méi)有成功采集到臍帶血(A組1名和B組2名)。因此，最后A、B每組中各有56名孕婦數(shù)據(jù)用于研究分析。

2.1所有孕婦圍手術(shù)期間的基線特征和新生兒特征

A、B兩組間孕婦的基線特征包括硬膜外導(dǎo)管插入時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液或尿量容積和出血量均沒(méi)有明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)，見(jiàn)表1。手術(shù)前后對(duì)每組孕婦硬膜外腔或靜脈均未補(bǔ)注麻醉劑。兩組完全鎮(zhèn)痛時(shí)間也沒(méi)有明顯差別(P>0.1)。A組新生兒臍動(dòng)脈血pH值(7.29±0.05)明顯高于B組(7.26±0.04，P=0.01)，其他特征差別不大。

2.2孕婦血流動(dòng)力學(xué)特征和感覺(jué)阻滯特征

研究獲得的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)顯示A組孕婦低血壓、動(dòng)脈收縮壓<100 mmHg和動(dòng)脈收縮壓<90 mmHg的發(fā)生率(分別為15%、32%和10%)均明顯低于B組(分別為59%、91%和62%)，且兩組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均小于0.001)，見(jiàn)表2。另外，A組孕婦的感覺(jué)阻滯水平明顯低于B組(T6[T6-T7] vs T3[T2-T4]，P<0.001)，達(dá)到T8感覺(jué)阻滯水平所需要的時(shí)間更長(zhǎng)(8±2.0 min vs 6±1.8 min，P<0.001)。

2.3孕婦并發(fā)癥情況

A組孕婦惡心和嘔吐的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)于B組明顯較低(10% vs 41%,3% vs 18%;P=0.002,P=0.022)，而其他并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)太大差異，見(jiàn)表3。

表1　圍手術(shù)期間所有孕婦的基線特征和新生兒特征

表2　孕婦血流動(dòng)力學(xué)特征和感覺(jué)阻滯特征

表3　孕婦并發(fā)癥情況

3討論

脊髓麻醉作為擇期剖宮產(chǎn)最佳麻醉方式，其優(yōu)點(diǎn)是起效迅速且鎮(zhèn)痛效果持續(xù)良好。然而，這些特性通常會(huì)引起大多數(shù)圍手術(shù)期孕婦出現(xiàn)低血壓癥狀。當(dāng)前，血管活性藥物[11,12]和體位變化[13]被認(rèn)為是預(yù)防或治療剖宮產(chǎn)孕婦脊髓麻醉后低血壓最有效的方法。但是，血管活性藥物有導(dǎo)致患者瞬間高血壓的缺點(diǎn)[14]。因此，體位的調(diào)整可能是降低孕婦脊麻后低血壓發(fā)生的最佳辦法，最新研究進(jìn)展也在報(bào)道此方法。研究顯示，若患者在脊髓麻醉誘導(dǎo)后轉(zhuǎn)為仰臥位之前先靜坐5 min，低血壓的發(fā)生率會(huì)大大降低，因?yàn)樽私档土俗罡吒杏X(jué)阻滯水平[13]。從本研究當(dāng)中也可得出類似的結(jié)論。

通常情況下，手術(shù)前一般需要大約8 min的準(zhǔn)備時(shí)間，即脊髓麻醉末至手術(shù)刀接觸患者皮膚的這段時(shí)間。因此，為了避免產(chǎn)生額外的等待時(shí)間，保證麻醉藥的誘導(dǎo)時(shí)間盡可能地接近8 min，在本研究中我們選擇了最合適的麻醉組合(4 mg高比重羅哌卡因加6 mg低比重羅哌卡因)作為A組。單純4 mg高比重羅哌卡因作為B組。利用前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究方法，我們對(duì)兩組剖宮產(chǎn)孕婦的L3-L4椎間隙進(jìn)行穿刺，先給予高比重麻醉藥再給予低比重麻醉藥。當(dāng)孕婦平躺時(shí)，高比重和低比重麻醉藥會(huì)分別向頭側(cè)和尾側(cè)方向移動(dòng)。獲得結(jié)果顯示A組孕婦相對(duì)于B組達(dá)到T8感覺(jué)阻滯水平所需時(shí)間更長(zhǎng)且感覺(jué)阻滯水平更低，因此A組孕婦的低血壓發(fā)生率更低。另外，A組孕婦惡心和嘔吐的發(fā)生率也明顯低于B組(10% vs 41%,3% vs 18%;P=0.002,P=0.022)，而新生兒臍動(dòng)脈血pH值明顯高于B組(7.29±0.05 vs 7.26±0.04，P=0.01)。這些數(shù)據(jù)暗示著孕婦低血壓的較低發(fā)生率與惡心嘔吐的較低發(fā)生率及新生兒臍動(dòng)脈血較高的pH值密切相關(guān)。另外，研究結(jié)果顯示A(接受高低比重羅哌卡因)、B(接受等劑量的高比重羅哌卡因)兩組孕婦所達(dá)到的麻醉效果是類似的，兩組間完全鎮(zhèn)痛時(shí)間沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究旨在探究高低比重羅哌卡因的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)脊髓麻醉剖宮產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)特征的影響，該項(xiàng)技術(shù)不僅達(dá)到了控制局麻藥物定向發(fā)揮作用的目的，還控制了局麻藥向頭側(cè)擴(kuò)散的劑量。這一特點(diǎn)有利于控制麻醉藥的最高感覺(jué)阻滯水平，降低剖宮產(chǎn)孕婦的低血壓發(fā)生率，改善胎盤供血不足，從而降低新生兒的死亡發(fā)生率。

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Clinical study of the influence of the combined use of hyperbaric and hypobaric ropivacaine on the hemodynamic characteristics of parturients during spinal anesthesia for caesarean sectionSUHong-li1,JINYa-ling2,LILing-xia1,etal.(1.YananUniversityAffiliatedHospital,Yanan716000,China;2.TheFourthPeople’sHospitalofShaanxi,Xi’an710043,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the influence of the combined use of hyperbaric and hypobaric ropivacaine on the hemodynamic characteristics of parturients during spinal anesthesia for caesarean section.MethodsParturients (n=116) undergoing cesarean section in our hospital from July to November 2014 were chosen for this study.With the prospective,double-blind,randomized and controlled method,these parturients were randomly and equally divided into two groups(Group A and Group B),and each group has 58 parturients.The parturients in Group A received the combined hyperbaric and hypobaric ropivacaine,and Group B received the hyperbaric ropivacaine.Then we observed and recorded their outcome measures,including hemodynamic changes,maximum height of sensory block,time to achieve T8 sensory blockade level,incidence of complications,Apgar scores at 1 min and 5 min,and neonatal blood gas analysis.ResultsGroup A has the lower level of sensory blockade (T6[T6-T7]) and longer time to achieve T8 sensory blockade level (8±2.0 min) than does parturients in Group B (T3[T2-T4] and 6±1.8 min,P<0.001 ).The incidence rates for hypotension(15% vs 59%，P<0.001),nausea(10% vs 41%，P=0.002),and vomiting(3% vs 18%，P=0.022)were significantly lower in Group A than Group B.ConclusionThe combined use of hyperbaric (4 mg) and hypobaric (6 mg) ropivacaine significantly decreased the incidences of hypotension and complications in spinal anesthesia for caesarean section by extending induction time and decreasing the level of sensory blockade.

Key words:ropivacaine; spinal anesthesia; caesarean section; hemodynamics

(收稿日期：2015-02-28)

作者簡(jiǎn)介：蘇鴻莉(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：椎管內(nèi)麻醉的臨床研究。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R971

文章編號(hào)：1007-4287(2015)12-2015-04

基金項(xiàng)目：陜西省衛(wèi)生科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2014-D27)