麻醉誘導期有無TOF-Watch監(jiān)測時氣管插管時機選擇的臨床觀察

吳玉立，翁亦齊，喻文立*

(天津市第一中心醫(yī)院 麻醉科，天津300192)

既往有關氣管插管肌松藥的研究集中于追求最快的起效時間完成操作或加大藥物劑量及預注藥物的方式[1,2],忽略了該肌松藥本身及注藥方式下進行氣管插管的最佳時機的研究。但目前在麻醉誘導時僅憑手術麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和主觀評價指標進行氣管插管，置入氣管導管后常會引起較明顯的血流動力學變化，如麻醉誘導至氣管插管時間較短，靜脈麻醉藥物及肌肉松弛藥尚未達到峰效應，麻醉過淺，此時行氣管插管可能引起心率增快、血壓升高等不良心血管反應，且氣道暴露條件不充分，尤其是在已有高血壓、冠心病的患者更易發(fā)生腦出血、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥；而時間過長、麻醉過深時，則需給與血管活性藥物來維持血流動力學的穩(wěn)定，對患者來說則增加了圍術期風險，而且在麻醉誘導時長時間持續(xù)的球囊輔助通氣(bag-valve-mask,BVM)會導致反流誤吸風險增加。因此，理想的氣管插管時機至關重要。本研究擬探討在腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測下觀察麻醉誘導時有無肌松監(jiān)測對氣管插管時機選擇的影響，觀察不同時機氣管插管時麻醉深度、神經(jīng)肌肉阻滯程度、氣道暴露評級及血流動力學變化，以選擇羅庫溴銨給藥后理想的氣管插管時機。

1對象與方法

1.1研究對象

60例擇期全麻手術患者。納入標準：1)18-65歲全麻下行擇期手術患者，2)Mallampati分級Ⅰ或Ⅱ級3)ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級，BMI指數(shù)18-25；排除標準：1)患神經(jīng)-肌肉疾病，2)肝腎功能異?；驀乐仉x子紊亂、脫水患者，3)困難氣道史，4)患者體位和手術干擾TOF-Watch SX正常工作。

根據(jù)有無TOF-Watch指導插管時機分為有TOF組和無TOF組，每組30例。

1.2麻醉方法

患者入室后右上肢建立靜脈通路，輸注5 ml/kg乳酸林格液，給予咪達唑侖0.02 mg/kg鎮(zhèn)靜，Drager監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)，心率(HR)和選氧飽和度(SPO2)，應用腦電雙頻譜監(jiān)護儀(BIS-VISTA，Aspect Medical Systems，USA)監(jiān)測BIS指數(shù)?；颊甙察o后記錄BIS、MAP和HR為基礎值。在患者靜脈通路對側前臂行肌松監(jiān)測，使用加溫儀維持指端皮溫32度以上。進行麻醉誘導，誘導藥物劑量為咪達唑侖0.02 mg/kg，丙泊酚1.5-2.5 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，患者入睡后輔助呼吸，呼吸運動停止后緊閉面罩純氧控制呼吸，此時TOF-Wacth常規(guī)定標，采用4個成串刺激(TOF:頻率2 Hz，波寬200 us，電流強度50 mA，間隔15 s)方式，調(diào)校TOF第一個顫搐反應(T1)的高度穩(wěn)定在100%+/-10%維持3 min作為對照值，待BIS值介于40-60間時靜脈注射羅庫溴銨0.9 mg/kg，按上述方案進行氣管插管。

氣管插管由一名5年以上經(jīng)驗主治麻醉醫(yī)師進行操作。

1.3觀察指標

肌松藥起效時間t1(采用TOF-Watch肌松監(jiān)測儀測定完成肌松藥注氣道暴露分級射到T1達到最大程度阻滯(T1=0)的時間)。記錄氣管插管時喉鏡視野暴露分級(Cormack-Lehane(C/L)評級)， Ⅰ級可見聲門前聯(lián)合；Ⅱ級可見部分聲門；Ⅲ級只見聲門后聯(lián)合；Ⅳ級聲門結構完全不可見。插管次數(shù)及完成注射肌松藥至氣管插管的時間t2。血流動力學變化在以下時點：①基礎值(給予肌松藥前)，即定標值；②完成肌松藥注射時；③氣管插管前即刻；④氣管插管后即刻、氣管插管后1、3和5 min、在上述時點記錄患者BIS值，TOF值、心率，血壓，脈搏血氧飽和度。所有數(shù)據(jù)為同一時間點連續(xù)兩次測定均值(如兩次值差≤10%)，如兩次值差﹥10%，立即進行第三次測定，取接近兩個數(shù)值計算均值。術后隨訪插管相關并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學處理

2結果

2.1一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、BMI指數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2插管時肌松狀態(tài)

根據(jù)TOF=0后進行插管組在氣管插管時肌松均達到完全抑制(30例)，根據(jù)臨床經(jīng)驗進行插管組在氣管插管時肌松達到完全抑制12例，不完全抑制為18例，肌松程度差于TOF=0組(P<0.05)。見表2。

表1　患者一般情況比較

表2　兩組插管時肌松狀態(tài)

2.3氣道暴露評級及插管次數(shù)

所有插管次數(shù)均為一次成功。根據(jù)臨床經(jīng)驗進行插管和根據(jù)TOF=0后進行插管兩組的聲門暴露C/L評級相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3　兩組氣道暴露評級

2.4血流動力學和BIS值波動

氣管插管導致所有患者平均動脈壓(MAP)和心率(HR)均明顯升高，根據(jù)臨床經(jīng)驗進行插管和根據(jù)TOF=0后進行插管兩組的血流動力學波動比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而兩組BIS變化無明顯的統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

表4　兩組血流動力學和BIS值波動

2.5術后隨訪相關并發(fā)癥

根據(jù)臨床經(jīng)驗進行插管和根據(jù)TOF=0后進行插管兩組均未發(fā)生氣管插管相關嚴重并發(fā)癥，其中根據(jù)TOF=0后進行插管組術后隨訪有1例發(fā)生咽喉腫痛，根據(jù)臨床經(jīng)驗進行插管組有1例發(fā)生咽喉腫痛，1例發(fā)生聲音嘶啞，在后續(xù)隨訪中均自行消退。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

在全麻誘導期氣管插管是一項非常重要的操作。在保證氣道通暢、氧供充足的前提下，麻醉醫(yī)師應在盡量獲得滿意的氣道暴露條件下進行此項操作。但目前在麻醉誘導時僅憑手術麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和主觀評價指標進行氣管插管，置入氣管導管后常會引起較明顯的血流動力學變化，如麻醉誘導至氣管插管時間較短，靜脈麻醉藥物及肌肉松弛藥尚未達到峰效應，麻醉過淺，此時行氣管插管可能引起心率增快、血壓升高等不良心血管反應，且氣道暴露條件不充分，尤其是在已有高血壓、冠心病的患者更易發(fā)生腦出血、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥；而時間過長、麻醉過深時，則需給與血管活性藥物來維持血流動力學的穩(wěn)定，對患者來說則增加了圍術期風險，而且在麻醉誘導時長時間持續(xù)的球囊輔助通氣(bag-valve-mask,BVM)會導致反流誤吸風險增加[3]。因此，氣管插管操作的時機選擇是至關重要的。

Cheng等[4]發(fā)現(xiàn)使用0.9 mg/kg的羅庫溴銨進行快速誘導一次插管成功率與司可林相差無幾，能獲得滿意的氣道暴露條件，因此本研究選用羅庫溴銨劑量為0.9 mg/kg進行觀察是合適的。本研究根據(jù)臨床經(jīng)驗進行氣管插管組有60%的患者在氣管插管前即刻時肌松程度未達到完全抑制，氣道暴露條件C/L評級與根據(jù)TOF=0組進行比較有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.05)，說明當TOF=0時獲得的氣道暴露條件最佳。因此，為提高插管質(zhì)量，我們應當在麻醉誘導藥物及肌松藥充分起效后進行氣管插管，即在麻醉誘導最佳時機進行操作。如急于插管，在麻醉深度及肌松條件不夠的情況下，為充分暴露氣道，則可能加大操作力度，強行試插，則可能引起咽喉水腫、聲帶損傷等一系列并發(fā)癥，甚至可能引起嚴重的心血管事件，導致插管失敗。

氣管插管這一操作往往伴隨著血流動力學波動，如血壓升高、心率增快等，這一變化對于既往心血管疾病的患者來說危害更大[5]。有研究表明[6]，這一過程中喉鏡操作時間長短對血流動力學變化的影響最為重要，而聲門暴露條件不充分時會明顯延長喉鏡操作的時間，會引起血流動力學更加明顯的波動。本研究對兩組插管前后的平均動脈壓、心率進行分析后發(fā)現(xiàn)，根據(jù)臨床經(jīng)驗進行插管組在插管后的平均動脈壓在插管后1 min的升高與根據(jù)TOF=0組相比有明顯的統(tǒng)計學差異，而心率的變化在插管后即刻與TOF=0組有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS值)維持在40-60之間為鎮(zhèn)靜良好，本研究結果表明在全麻誘導期時，兩組BIS值均維持在50-60之間，說明各組麻醉深度良好，患者在整個操作過程中并無明顯意識變化。

本研究采用TOF-Watch肌松監(jiān)測儀監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯深度和BIS監(jiān)測麻醉深度，觀察麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗或TOF=0來選擇插管時機時神經(jīng)肌肉是否達到完全阻滯程度，及麻醉誘導后行氣管插管的血流動力學變化、氣道暴露評級及相關并發(fā)癥發(fā)生率的變化，來探討理想的氣管插管時機。本研究結果表明，在TOF-Watch監(jiān)測下根據(jù)TOF=0時進行氣管插管，氣道暴露條件更充分和血流動力學波動更小，說明氣管插管這一操作時應用客觀監(jiān)測手段比僅憑臨床經(jīng)驗更能準確尋找到最佳的插管時機，以保證患者平穩(wěn)度過麻醉誘導期。

參考文獻：

[1]Choi BI,Choi SH,Shin YS,et al.Remifentanil prevents withdrawal movements caused by intravenous injection of rocuronium[J].Yonsei Med J，2008，49(2):211.

[2]Na HS,Hwang JW,Park SH， et al.Drug-administration sequence of target-controlled propofol and remifentanil influences the onset of rocuronium.A double-blind,randomized trial[J].Acta Anaesthesiol Scand，2012 ，56(5):558.

[3]Weiss JH,Gratz I,Goldberg ME,et al.Double-blind comparison of two doses of rocuronium and succinylcholine for rapid-sequence intubation[J].J Clin Anesth，1997，9(5):379.

[4]Cheng CA,Aun CS,Gin T.Comparison of rocuronium and suxamethonium for rapid tracheal intubation in children[J].Paediatr Anaesth， 2002，12(2):140.

[5]弓勝凱,張衛(wèi),張燕，等．羅庫溴銨用于高血壓腦出血患者快速順序誘導插管的安全性[J].中華實驗外科雜志，2012,29(6):1179.

[6]Bucx MJ,van Geel RT,Scheck PA，et al．Cardiovascular effects of forces applied during laryngoscopy[J]．Anaesthesia，1992，47(12):1029.

(收稿日期：2014-12-19)

文章編號：1007-4287(2015)12-2090-03

*通訊作者