喉癌放療后遲發(fā)性喉軟骨炎性壞死1例

李鴻燕，陳鷗*，江昌，龔婷，魏明雪

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,吉林 長(zhǎng)春130041)

喉癌占頭頸部惡性腫瘤的1.4%，占全身惡性腫瘤的0.2%。喉癌現(xiàn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)采用綜合治療：手術(shù)切除同時(shí)結(jié)合放射治療，輔助化療[1]?，F(xiàn)臨床上以手術(shù)切除腫物結(jié)合放射治療為主。但放射治療可導(dǎo)致正常組織的損傷，并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如喉水腫，放射部位潰瘍、口腔干燥癥、軟骨膜炎及喉軟骨壞死等，其中以喉軟骨壞死十分少見(jiàn)且易發(fā)生誤診。我科收治一因“喉癌術(shù)后3年，喉梗阻半個(gè)月”入院患者，初診斷為“喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)”的“遲發(fā)性喉軟骨炎性壞死”的特殊病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，男性，56歲，2012年于我院診斷為“喉癌(聲門(mén)型 T2N0M0)”，于我院行“氣管切開(kāi)術(shù)，左側(cè)垂直半喉切除術(shù)，左側(cè)選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”， 術(shù)后1個(gè)月于我院予以70Gy放射治療，于放療后1年拔除氣管套管，定期于我院復(fù)查喉鏡，胸部CT及喉CT，3年均未見(jiàn)異常?；颊哂诎雮€(gè)月前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)頸部腫脹，同時(shí)伴有吸氣性呼吸困難及吞咽困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎及對(duì)癥治療后頸部腫脹較前減輕，呼吸困難及吞咽困難較前無(wú)明顯改善，后為求明確診治于我院就診。入院后查體：喉：頸部正中腫脹，觸之質(zhì)韌，壓痛(+)。喉鏡(圖1)：喉呈術(shù)后改變。會(huì)厭、左側(cè)披裂及杓會(huì)厭皺襞粘膜水腫，雙側(cè)梨狀窩不可見(jiàn)底。頸部CT：左側(cè)梨狀窩區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織密度影，左側(cè)杓會(huì)厭皺襞增厚，雙側(cè)梨狀窩顯示欠清，左側(cè)聲帶增厚，咽后壁軟組織影增厚。舌骨及甲狀軟骨形態(tài)不規(guī)整。頸部彩超(圖2)：左側(cè)頸部胸鎖乳突肌深面探及2.9 cm×1.7 cm的低回聲光團(tuán)，界限欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部探及少許血流信號(hào)。左側(cè)頸部組織水腫。血清CYFRA21-1為4.7 ng/ml (陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)≥3.3 ng/ml)。胸部CT：左肺下葉結(jié)節(jié)影，右肺上葉鈣化灶，建議隔期復(fù)查。臨床診斷為“喉梗阻(Ⅱ度)，喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)(？)”。為緩解呼吸困難予以激素沖擊及抗炎治療，頸部腫脹緩解，吸氣性呼吸困難緩解。后為明確病變范圍行喉CT增強(qiáng)(圖3)回示：左側(cè)梨狀隱窩區(qū)及咽喉壁占位性病變。復(fù)查頸部彩超回示：左側(cè)頸部胸鎖乳突肌深面探及2.6 cm×2.0 cm囊實(shí)混合回聲光團(tuán)，囊性部分透聲差，其內(nèi)可見(jiàn)密集點(diǎn)狀回聲，邊界欠清。于彩超下穿刺并查脫落細(xì)胞學(xué)檢查回示：送檢標(biāo)本內(nèi)有見(jiàn)大量退化變性的中性粒細(xì)胞，未見(jiàn)惡性細(xì)胞。細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)念珠菌，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。綜合臨床癥狀，查體及輔助檢查，考慮為喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)，于全麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，支撐喉鏡下顯微鏡下喉及下咽取檢術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)披裂，梨莊窩及環(huán)后壁粘膜隆起水腫隆起，于左側(cè)披裂，環(huán)后區(qū)及下咽粘膜下分別取病理，術(shù)中見(jiàn)披裂及環(huán)狀軟骨均呈液化壞死樣改變，病理回示：(左側(cè)披裂，環(huán)后區(qū)及下咽)鱗狀上皮增生，上皮下少量慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮下見(jiàn)粘液腺體，并帶少量橫紋肌組織，未見(jiàn)腫瘤性病變。術(shù)后病理回示(圖4，5)：(左側(cè)披裂，環(huán)后區(qū)及下咽)鱗狀上皮增生，上皮下見(jiàn)少量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，并見(jiàn)橫紋肌、軟骨及脂肪組織，并帶有少量增生的纖維組織，纖維組織有粘液變性。依據(jù)術(shù)中所見(jiàn)改變，術(shù)中快速病理，穿刺脫落細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果，明確診斷為喉癌放療后遲發(fā)性喉軟骨炎性壞死。術(shù)后予以抗炎及對(duì)癥治療后1周后再次復(fù)查喉核磁(圖6)回示：喉腔后壁及雙側(cè)杓會(huì)厭皺襞明顯增厚，雙側(cè)梨狀窩消失，呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，相應(yīng)喉腔變窄消失，左側(cè)聲帶可見(jiàn)增厚，呈稍長(zhǎng)T2信號(hào)。左側(cè)甲狀軟骨兩側(cè)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。頸前軟組織增厚，呈稍長(zhǎng)T2信號(hào)。椎前間隙軟組織影增厚?，F(xiàn)已隨訪4個(gè)月，無(wú)呼吸困難，無(wú)吞咽困難，再次復(fù)查頸部核磁回示：左側(cè)杓會(huì)厭皺襞增厚，左側(cè)梨狀窩變淺，呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，椎前間隙軟組織影增厚，與前片相比范圍縮小。

2討論

該病例首診診斷為“喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)”主要基于以下診斷依據(jù)：①喉癌病史；②術(shù)后喉梗阻；③電子喉鏡見(jiàn)會(huì)厭，左側(cè)披裂及梨莊窩水腫隆起；④喉CT平掃+增強(qiáng)提示左側(cè)梨狀隱窩區(qū)及咽喉壁占位性病變；⑤血清CYFRA21-1為4.7 ng/ml。但術(shù)中所見(jiàn)，術(shù)中快速病理及術(shù)后病理結(jié)果明確診斷為遲發(fā)性喉軟骨壞死。喉癌術(shù)后放療后遲發(fā)性炎性壞死是一種極隱匿的喉部放療并發(fā)癥，但該并發(fā)癥發(fā)生率極低，且壞死組織常呈塊狀出現(xiàn)，喉癌術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變等素，很容易造成誤診[10，14]。由于該并發(fā)癥我科自2005年1月-2015年5月期間喉癌術(shù)后放療652例中僅3例出現(xiàn)喉癌術(shù)后放療后軟骨炎性壞死，且均為放療期間出現(xiàn)，并因此中斷放射治療。無(wú)菌性軟骨壞死多發(fā)生在放療后6個(gè)月-12個(gè)月，Berger:等報(bào)道最晚可出現(xiàn)于放療后20年[3]，具文獻(xiàn)報(bào)道以杓狀軟骨壞死最為常見(jiàn)，同時(shí)累及環(huán)狀軟骨及披裂軟骨未有報(bào)道。喉軟骨壞死發(fā)生常與放射劑量、次數(shù)、外放射種類(lèi)、個(gè)體組織的敏感性及年齡、性別、腫瘤分級(jí)及分期、喉部手術(shù)方式、放療劑量、次數(shù)、外放射種類(lèi)和技術(shù)等因素有關(guān)[2，5]。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為放療劑量及方式是影響該并發(fā)癥出現(xiàn)的重要因素，文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為中等劑量的放射線(xiàn)很少引起嚴(yán)重的有臨床癥狀的軟骨膜炎，更少發(fā)生軟骨壞死[5]。我們認(rèn)為喉癌患者進(jìn)行喉癌手術(shù)后，特別是行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后，頸部組織變薄弱，其抵抗放射線(xiàn)傷害的能力減弱，應(yīng)當(dāng)相應(yīng)的減少放射劑量，同時(shí)提示我們?cè)诤戆┬g(shù)后放療時(shí)嚴(yán)格掌握指征，避免使用大劑量放射治療，同時(shí)也要明確病變及手術(shù)范圍以減少放療不必要的組織損傷。

圖1電子喉鏡圖2頸部彩超 圖3喉CT(平掃+增強(qiáng))

圖4病理(左側(cè)披裂)圖5病理(環(huán)后區(qū)及下咽)圖6頸部核磁

喉軟骨炎性壞死的主要臨床表現(xiàn)有呼吸困難，聲音改變，吞咽困難及嗆咳，并發(fā)感染時(shí)可有惡臭甚至組織壞死形成瘺管，如侵蝕大血管可發(fā)生致命性出血[6]。且由于放療后反應(yīng)性改變?cè)谟跋駥W(xué)上與喉癌復(fù)發(fā)有較多相似處，要除外腫瘤復(fù)發(fā)也極為困難，因?yàn)樗：蛙浌悄ぱ淄瑫r(shí)存在，而進(jìn)行鑒別直接影響進(jìn)一步治療[7,8,12]。根據(jù)NCCN[16](2006) 喉癌術(shù)后隨診內(nèi)容為喉鏡、CT、MRI、頸部B超、PET或是PET/CT檢查，腫瘤標(biāo)志物等[11]。而腫瘤標(biāo)志物中CYFRA21-1近年來(lái)應(yīng)用于臨床，Doweck 等[12,13]發(fā)現(xiàn)在頭頸鱗癌的敏感性為 60%,特異性為94%，且血清中CYFRA21-1含量隨著腫瘤的切除降低[11]，因此作為喉癌術(shù)后判斷是否存在復(fù)發(fā)的指標(biāo)之一，該患者既往復(fù)查該指標(biāo)均在正常范圍，此次復(fù)查結(jié)果為4.7 ng/ml(陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)≥3.3 ng/ml)。同時(shí)美國(guó)喉科學(xué)會(huì)發(fā)表的觀點(diǎn)認(rèn)為,氟標(biāo)記的脫氧葡萄糖單光子發(fā)射斷層掃描(FDG-PET)有助于解決這一難題[13]。但是最終明確診斷還是依靠組織活檢病理結(jié)果，且需多部位，多次取病理活檢。根據(jù)該病例及臨床病例統(tǒng)計(jì)提示喉軟骨壞死少見(jiàn)，且可表現(xiàn)為遲發(fā)性，喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)與軟骨炎性壞死易混淆，故應(yīng)從喉鏡，喉CT及MRI等多方面進(jìn)行鑒別，但最終明確診斷需病理結(jié)果。

放療后軟骨炎性壞死較少見(jiàn)，放療后3年出現(xiàn)放療后遲發(fā)性軟骨炎性壞死之病例，國(guó)內(nèi)外均罕有報(bào)道。因其發(fā)生隱匿，臨床特點(diǎn)及表現(xiàn)均與喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)極為相似，因此與喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)極難鑒別，需定期復(fù)查電子喉鏡，喉CT及喉MRI，但最終明確診斷只能依靠病理結(jié)果，且需多點(diǎn)，多次取病理以明確診斷。同時(shí)該病例提示喉癌復(fù)發(fā)與軟骨炎性壞死的鑒別診斷是多方面，綜合評(píng)估，不能因某些檢查的異常而妄下定論，導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷，而對(duì)患者造成心理或者生理上的傷害。

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(收稿日期：2015-01-20)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)12-2131-03

*通訊作者