誤診為腦梗死的MELAS 1例報(bào)告

呂曉民,孫立超,顧金花,邱吉慶*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院,吉林 長春130021)

線粒體腦肌病(mitochondrial encephalomyopathy，ME)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見代謝性疾病，是由于線粒體結(jié)構(gòu)與功能障礙、呼吸鏈?zhǔn)軗p所致的多系統(tǒng)疾病，以骨骼肌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主。線粒體腦肌病伴乳酸中毒和中風(fēng)發(fā)作 (mitochondrial encephalomyopathy,lactic acidosis,and strokelike episodes ，MELAS)為ME的常見類型，其臨床表現(xiàn)多樣，臨床誤診率高?，F(xiàn)將我院診治的1例MELAS報(bào)道如下，并復(fù)習(xí)其相關(guān)文獻(xiàn)。

1臨床資料

患者，女，31歲。緣于16個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為：四肢強(qiáng)直-陣攣，頭眼向右側(cè)偏斜，伴口吐白沫，無舌咬傷及尿失禁，持續(xù)約1 min緩解，發(fā)作后意識(shí)不清，就診吉大一院。頭部MRI示：右側(cè)頂枕葉大片狀稍長T1長T2異常信號(hào)。診斷為：腦梗死、癲癇。給予改善循環(huán)，抗癲癇及對(duì)癥治療。經(jīng)治療后患者神清，自訴發(fā)作時(shí)視物模糊、惡心。出院后給予卡馬西平100 mg，3/日口服。

9個(gè)月前患者再次出現(xiàn)上述發(fā)作，再次就診，經(jīng)左肱二頭肌活檢示：肌纖維直徑70 μm左右，HE染色部分肌纖維肌膜下嗜堿，經(jīng)GT染色證實(shí)為不典型RRF，NADH及CDX染色部分肌纖維肌膜下濃染。診斷為線粒體腦肌病。給予抗癲癇及對(duì)癥治療。治療后無癲癇發(fā)作。

7個(gè)月前患者出現(xiàn)右側(cè)肢體不自主摸索樣動(dòng)作，頭向一側(cè)偏斜，以向右側(cè)偏斜次數(shù)為多，每次持續(xù)約30 s，每天發(fā)作數(shù)十次，發(fā)作時(shí)患者意識(shí)清醒，伴惡心，偶有嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。再次就診于我院。既往糖尿病1年，最高空腹血糖8.0 mmol/L，未給予系統(tǒng)治療。足月順產(chǎn)，否認(rèn)顱內(nèi)感染史、頭部外傷史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)高血壓病、冠心??；否認(rèn)藥物過敏史。否認(rèn)手術(shù)史。追問其家族史無特殊記載(詳細(xì)追問其母系，未見特殊)。查體：發(fā)育尚可，無智力低下。右利手，記憶力差，右顳側(cè)偏盲，雙側(cè)視神經(jīng)萎縮，視力減弱，R 0.1，L 0.06。查體未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。運(yùn)動(dòng)前血乳酸1.5 mmol/L，運(yùn)動(dòng)后10 min血乳酸2.1 mmol/L。乳酸脫氫酶463 U/L，肌酸激酶61 U/L。磁共振頭部平掃：左側(cè)枕葉可見斑片狀異常信號(hào)，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，F(xiàn)lair呈稍高信號(hào)，DWI均為高信號(hào)(圖1)。腦電圖：左側(cè)枕區(qū)無優(yōu)勢節(jié)律。左側(cè)枕、后顳區(qū)棘波、棘慢波發(fā)放，多可波及至同側(cè)頂區(qū)。監(jiān)測到數(shù)十次左側(cè)枕區(qū)起源的臨床發(fā)作及4次左側(cè)枕區(qū)起源的單純部分性發(fā)作。臨床診斷為：線粒體腦肌病(MELAS綜合征)、癥狀性癲癇(單純部分發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直-陣攣)。給予高蛋白、高碳水化合物、低脂飲食、ATP、輔酶Q10、維生素B1、甲鈷胺等改善能量代謝。同時(shí)給予抗癲癇藥物得理多200 mg，3/日口服。經(jīng)治療后患者癥狀明顯緩解后出院。

圖1　磁共振頭部平掃:左側(cè)頂枕葉Flair呈稍高信號(hào)

2討論

線粒體為廣泛存在于真核細(xì)胞中的細(xì)胞器。主要功能是通過氧化磷酸化作用合成ATP，為細(xì)胞各種生理活動(dòng)提供能量。線粒體肌病為氧化磷酸化脫偶聯(lián)引起，是能量代謝障礙所致的骨骼肌極度不能耐受疲勞，病變以侵犯骨骼肌為主。如病變同時(shí)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)則為線粒體腦肌疾病。線粒體腦肌病主要分為以下11種類型：(1)MELAS綜合征；(2)MERRF綜合征；(3)KSS綜合征；(4)CPEO綜合征；(5)Leigh??；(6)Alpers??；(7)Menke??；(8)LHON綜合征；(9)NARP綜合征；(10)Wolfram綜合征；(11)MNGIE綜合征。

線粒體腦肌病以MELAS綜合征最為常見，是因線粒體DNA突變所致的逐漸進(jìn)展的神經(jīng)變性疾病，呈母系遺傳。可累及多個(gè)系統(tǒng)及器官，如神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌、內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸道、皮膚等[1]。MELAS綜合征于1975年由Shapira首次報(bào)道[2]。1984年P(guān)avlakis論述MELAS綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

MELAS綜合征暫無特殊療法，主要集中于系統(tǒng)治療與局部治療兩方面。系統(tǒng)治療為改善能量代謝，如ATP、輔酶Q等。局部治療為對(duì)癥治療，如合并癲癇的患者給予抗癲癇藥物，合并偏頭痛的患者給予止痛藥物等。

本例患者以癲癇起病，隨即出現(xiàn)意識(shí)障礙，頭部MRI示：右側(cè)頂枕葉大片狀稍長T1長T2異常信號(hào)。誤診為：腦梗死。經(jīng)治療后意識(shí)恢復(fù)。7月后再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，經(jīng)肌肉活檢，發(fā)現(xiàn)不典型RRF，NADH及CDX染色部分肌纖維肌膜下濃染。診斷為：線粒體腦肌病。9個(gè)月后出現(xiàn)起源于枕葉的癲癇發(fā)作，同時(shí)行乳酸耐量試驗(yàn)呈陽性。綜合三次住院的臨床表現(xiàn)及輔助檢查最終診斷為：線粒體腦肌病(MELAS綜合征)、癥狀性癲癇。

綜上，MELAS綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易于誤診誤治，對(duì)于符合Michio診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)及早行肌肉活檢，或mtDNA檢查，以助早期診斷及治療[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kaufman KR,Zuber N,Rueda-Lara MA,et al.MELAS with recurrent complex partial seizures,nonconvulsive status epileptic psychosis,and behavioral disturbances:Case analysis with literature review[J].Epilepsy & Behavior,2010,18(4):494.

[2]Shapira Y,cederbaum SD,cancilla Pa,et al.Familial poliodystrophy,mitochondrial myopathy,and lactate acidemia[J].Neurol,1975,25(7):614.

[3]Pavlakis SG,Phillips PC,Dimauro S,et al.Mitochondrial myopathy,encephalopathy,lactic acidosis,and strokelike episodes:a distinctive clinical syndrome[J].Ann Neurol,1984,16(4):481.

[4]Michio Hirano,Enzo Ricci,M Richard Koenigsberger.MELAS:An original case and clinical criteria for diagnosis[J].Neuromuscular Disorders,1992,2(2):125.

(收稿日期：2014-09-03)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)12-2139-02

*通訊作者

基金項(xiàng)目：吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)20110469)